林快鹿 項穎穎 何秋香 張筱驊

隨著高分辨率超聲的廣泛應(yīng)用于臨床，約有67%的人群被檢出甲狀腺結(jié)節(jié)，其中惡性結(jié)節(jié)占10% ～15%［1～3］。目前，甲狀腺結(jié)節(jié)細針穿刺活檢( FNAB) 被認為是術(shù)前鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性最準確及性價比最高的一種方法［4］。然而，臨床上大約22% ～42%的甲狀腺結(jié)節(jié)細針穿刺細胞學結(jié)果顯示“未定性”，其中甲狀腺癌占約14% ～25%［5～8］。因此，對于這些未定性結(jié)節(jié)做進一步的鑒別診斷至關(guān)重要。

截至目前已有不少文獻報道術(shù)前細胞學檢查為未定性的甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲結(jié)果與其良惡性的關(guān)系。本研究旨在通過評估術(shù)前甲狀腺結(jié)節(jié)細針穿刺細胞學檢查結(jié)果未定性患者的臨床病理資料、甲狀腺影像學報告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)( TI -RADS) 診斷結(jié)果、超聲彈性成像( UE) 及細胞學檢查結(jié)果，并對其進行半定量分析，建立一個實用的預(yù)估模型用以鑒別良惡性從而指導進一步的治療。

對象與方法

1.對象：回顧性分析筆者醫(yī)院2012 年1 月～2014 年3 月先后進行超聲檢查( US) 及超聲引導下甲狀腺細針穿刺( USFNAB) 檢查的849 例患者。其中167 例患者細針穿刺結(jié)果為未定性且于筆者醫(yī)院行手術(shù)切除并有最終病理結(jié)果。這167例患者被包含在本次研究范圍內(nèi)，男性53 例，女性114 例，患者年齡16 ～73 歲，平均年齡45.2 歲。

2.方法：使用日本日立HI vision Preirus 彩超診斷儀，超聲探頭8 ～13Hz，由有經(jīng)驗的超聲影像科醫(yī)師行甲狀腺常規(guī)檢查，所獲圖像在無病理診斷結(jié)果對照的情形下，由兩位高年資超聲診斷醫(yī)師根據(jù)Kwak 等［9］的TI -RADS 標準進行獨立分類并進行彈性成像評分，當結(jié)果不一致時由另一名高年資醫(yī)師最終確定。Kwak 等［9］將實性結(jié)節(jié)、低回聲或極低回聲、邊界不規(guī)則、縱橫比＞1、微鈣化這5 項超聲聲像圖特征作為甲狀腺結(jié)節(jié)惡性的評估標準，并進行甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)( thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS) 分類：TI-RADS Ⅰ類：正常腺體； TI -RADS Ⅱ類： 良性病變； TI -RADS Ⅲ類：沒有以上5 項惡性特征； TIRADS Ⅵa 類： 具有以上1 項惡性特征； TIRADS Ⅵb 類： 具有以上2 項惡性特征；TI-RADS Ⅵc 類：具有上述3 或4 項惡性特征；TI-RADS Ⅴ類：具有以上5 項惡性特征。甲狀腺彈性評分參照燕山等［10］的方法，根據(jù)病灶內(nèi)顏色的分布和比例，將單個病灶內(nèi)50%以上顯示為藍色定義為以藍色為主，單個病灶內(nèi)50%以上顯示為綠色定義為以綠色為主，分為：Ⅰ級，病灶區(qū)呈均勻的綠色；Ⅱ級，病灶內(nèi)以綠色為主； Ⅲ級，病灶內(nèi)以藍色為主； Ⅳ級，病灶內(nèi)呈均勻的藍色。對可疑惡性的結(jié)節(jié)或者是沒有可疑超聲惡性特征的多個結(jié)節(jié)中的最大者行進一步的US -FNAB 檢查。所有的超聲引導下細針穿刺均由同一位擁有多年操作經(jīng)驗的臨床醫(yī)師進行，經(jīng)HE 染色后由病理科專家讀片。病理結(jié)果：①良性；②惡性；③濾泡性病變； ④濾泡性腫瘤； ⑤可疑乳頭狀癌； ⑥穿刺采樣不足、不滿意。從中篩選出濾泡性病變、濾泡性腫瘤及可疑乳頭狀癌等未定性的結(jié)節(jié)。所有入選的結(jié)節(jié)均行后續(xù)手術(shù)切除且都有最終確診的病理報告。

3.統(tǒng)計學方法：所有病例以最終的術(shù)后石蠟病理結(jié)果作為診斷標準。數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行分析，分類資料比較采用χ2檢驗，單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的變量采用Logistic 回歸分析，根據(jù)OR 值給予相關(guān)因素以不同的評分，計算每個患者的總評分，建立一個實用的評分系統(tǒng)，以患者的石蠟病理診斷作為金標準，繪制受試者工作特征曲線( ROC曲線) 。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

169 個結(jié)節(jié)中，有63 個結(jié)節(jié)最終病理診斷為惡性(37.7%) ，104 個為良性(62.3%) 。單因素及多因素分析發(fā)現(xiàn)TI -RADS 評分、超聲彈性評分及術(shù)前細針穿刺細胞學結(jié)果在良性結(jié)節(jié)組與惡性結(jié)節(jié)組間差異有統(tǒng)計學意義( P =0.000，表1、表2) 。以上3 個相關(guān)因素評分，見表2，即①TI - RADS，Ⅳ＆Ⅴ類1分，Ⅱ＆Ⅲ類0 分；②彈性評分( SE 評分) ，Ⅲ＆Ⅳ級3分，Ⅰ＆Ⅱ級0 分； ③細胞學檢查，可疑乳頭狀癌2分，濾泡性腫瘤1 分，濾泡性病變0 分。計算每位患者總評分，繪制ROC 曲線，選取得分≥4 分為診斷界點，鑒別結(jié)節(jié)良惡性的敏感度為79.4%，特異性為85.9%( 圖1) 。

表1 臨床病理資料和超聲資料的統(tǒng)計學分析

表2 不同特征評分

圖1 積分的ROC 曲線圖

討 論

目前甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率日益增高，US -FNAB被公認為是術(shù)前評價甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)最準確及性價比最高的診斷方法。然后，US - FNAB 也有其局限性，臨床上大約22% ～42%的甲狀腺結(jié)節(jié)無法用細針穿刺明確診斷，其中惡性結(jié)節(jié)占約14% ～25%。對這部分結(jié)節(jié)的處理目前存在較大爭議，因此本研究聯(lián)合患者的臨床病理資料、甲狀腺影像學報告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)( TI-RADS) 診斷結(jié)果、超聲彈性成像( UE) 及細胞學檢查結(jié)果，建立一個預(yù)估模型用以鑒別良惡性從而進一步指導臨床治療。

已有國外研究報道甲狀腺細針穿刺細胞學結(jié)果為可疑乳頭狀癌的結(jié)節(jié)術(shù)后組織學病理證實為惡性腫瘤的可能性最高，濾泡性病變證實為惡性腫瘤的可能性最低，濾泡性腫瘤居中［11］。這與本研究結(jié)果相符合。甲狀腺影像學報告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)( TI-RADS) 已被證實在甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性診斷中具有較好的陰性預(yù)測價值［12］。超聲彈性成像技術(shù)是通過對結(jié)節(jié)軟硬度的鑒別來診斷結(jié)節(jié)的良惡性，在甲狀腺結(jié)節(jié)非入侵性定性診斷發(fā)揮了不可替代的作用，許多研究者認為彈性成像技術(shù)在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷中有較大價值［13］。本研究發(fā)現(xiàn)TI -RADS 評分Ⅳ＆Ⅴ類與彈性評分Ⅲ＆Ⅳ級均與甲狀腺癌相關(guān)。由于單憑某項特征對未定性甲狀腺結(jié)節(jié)進行良惡性判斷具有片面性且診斷效率不高，筆者根據(jù)Logistic 回歸分析得出的OR 值對這些特征的危險度進行估算并賦分，計算每位患者的積分，建立了一個實用的評分系統(tǒng)對甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性進行判斷。通過繪制受試者工作特征曲線( ROC 曲線) ，筆者發(fā)現(xiàn)選取得分≥4 為診斷界點，鑒別結(jié)節(jié)良惡性的敏感度為79.4%，特異性為85.9%。對細胞學未定性的結(jié)節(jié)，當積分≥4 分時，認為惡性可能性大，建議重復穿刺或行手術(shù)治療；當積分＜4 分時，則認為良性可能性大，可以進行定期復查或隨訪。

US-FNAB 是甲狀腺術(shù)前診斷良惡性的金標準。對于細針穿刺細胞學未定性的患者，本研究為臨床醫(yī)生提供了一個鑒別結(jié)節(jié)良惡性的方法，避免了重復穿刺或手術(shù)對患者造成的不必要的損失和浪費，同時也減輕臨床工作負擔。然而該模型還需要隨訪等一系列研究對其進行測試、驗證和完善。

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