劉楨宇，吳旻昱，陳春林

(宜春學(xué)院 化學(xué)與生物工程學(xué)院，江西 宜春 336000)

支氣管肺炎是2 歲以下幼兒最多見(jiàn)的肺炎，四季均可發(fā)病，以春、冬兩季多見(jiàn)，細(xì)菌和病毒是其常見(jiàn)病原體，主要表現(xiàn)是發(fā)熱、咳嗽、氣促。［1］幼兒肝腎器官發(fā)育不全，對(duì)藥物的代謝和排泄能力差，易導(dǎo)致藥物發(fā)生不良反應(yīng)。因此，幼兒用藥要嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)，正確選擇藥物的劑量和劑型。本文通過(guò)臨床藥師對(duì)1 例支氣管肺炎幼兒實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)，以期提高幼兒用藥的安全性和有效性。

1 病例資料

患兒，女，6 個(gè)月，體重8kg，于2015 年5 月28 日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性連聲咳，有痰不易咳出，氣喘，活動(dòng)時(shí)明顯，伴發(fā)熱，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院治療2 天，具體用藥情況不詳，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)至縣級(jí)人民醫(yī)院就診，住院治療9 天，好轉(zhuǎn)后出院。出院2 天后患兒再次出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院治療6 天仍有間斷發(fā)熱，于6 月17 日咳喘加劇，伴氣促，前來(lái)我院就診。入院時(shí)查體:體溫37.8℃，脈搏136 次/min，呼吸30 次/min，血壓未測(cè)。輔助檢查:白細(xì)胞19.47 ×109/L，中性粒細(xì)胞8.77 ×109/L，C 反應(yīng)蛋白4.44mg/L，胸片提示支氣管肺炎。雙肺呼吸粗，可聞及散在干濕性啰音。患兒既往體健，母乳喂養(yǎng)，否認(rèn)傳染病及慢性病史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，按計(jì)劃預(yù)防接種。初步診斷:支氣管肺炎。

2 主要治療經(jīng)過(guò)

患兒前期治療時(shí)間長(zhǎng)，用藥情況不詳，因此臨床藥師建議醫(yī)師選用對(duì)肺炎效果較好的第三代頭孢類抗菌藥物:頭孢曲松，20－80mg /kg，靜脈滴注，qd，并取患兒痰液做藥敏試驗(yàn)。3 天后，藥敏結(jié)果顯示患兒對(duì)頭孢曲松敏感度為中敏，繼續(xù)使用，治療7 天后，患兒癥狀好轉(zhuǎn)，停藥。0.5mg 布地奈德聯(lián)合15mg 氨溴索霧化吸入平喘7 天;3mL喜炎平靜脈滴注止咳、殺菌、退熱，3mg 溴己新祛痰靜脈滴注10 天后，患兒無(wú)咳嗽、咳痰現(xiàn)象，雙肺呼吸音清晰，未聞及明顯干濕性啰音。醫(yī)師加用0.1mg 利巴韋林，預(yù)防病毒感染，經(jīng)臨床藥師干預(yù)后停藥，綜合治療10 天后，患兒痊愈出院。

3 臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)

表2 藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果

3.1 抗菌藥物的監(jiān)護(hù)

患兒入院前已治療19 天，治療沒(méi)有取得明顯效果，臨床藥師考慮患兒對(duì)常規(guī)抗菌藥物已產(chǎn)生耐藥性，因此建議選用頭孢曲松20－80mg /kg +0.9%氯化鈉注射液50mL，靜脈滴注，qd，并取患兒痰液做藥敏試驗(yàn)。頭孢曲松是第三代頭孢類抗菌藥物，治療肺炎效果好，對(duì)腎臟基本無(wú)毒性，療效與安全性均較高。三天后，藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示患兒對(duì)多種抗菌藥物耐藥，證實(shí)了臨床藥師的考慮?；純簩?duì)頭孢曲松的敏感程度雖為中敏，但是經(jīng)過(guò)三天的治療患兒發(fā)熱、咳嗽等癥狀明顯緩解，考慮可以繼續(xù)使用，而且頭孢曲松用藥成本也較低。［2］亞胺培南、美羅培南是抗菌譜最廣、活性最強(qiáng)的非典型β－內(nèi)酰胺抗生素，用于治療嚴(yán)重細(xì)菌感染，屬于特殊管理使用的抗菌藥物。患兒對(duì)這兩種藥物的敏感度雖為敏感，但患兒應(yīng)用頭孢曲松已取得了較好的治療效果，暫不考慮更換藥物。本病例中患兒對(duì)軟骨有損害不宜用于18 歲以下兒童的喹諾酮類及對(duì)牙齒有損害不宜用于嬰幼兒的四環(huán)素類產(chǎn)生耐藥性，臨床藥師考慮此種耐藥性有可能來(lái)自母親，懷孕期間攝入的肉蛋禽含有殘留抗生素，或哺乳期間濫用抗生素，均可導(dǎo)致患兒具有耐藥性，因此臨床藥師建議患兒母親在母乳喂養(yǎng)期間要避免使用抗菌藥物，并注意食物的來(lái)源。入院第七天，復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞8.11 ×109/L，中性粒細(xì)胞2.69 ×109/L，C 反應(yīng)蛋白0.51mg/L，均于治療后恢復(fù)正常，提示已無(wú)明顯細(xì)菌感染，停用頭孢曲松。

3.2 平喘、止咳、祛痰藥物的監(jiān)護(hù)

患兒入院時(shí)咳喘急劇，呼吸急促，有痰不易咳出，醫(yī)師選用0.5mg 布地奈德聯(lián)合15mg 氨溴索霧化吸入，給藥時(shí)間約為20min，q12h，連續(xù)用藥7天。布地奈德屬于糖皮質(zhì)激素類藥物，通過(guò)抑制炎癥因子的生成與釋放，減輕氣道粘膜的充血水腫和炎癥反應(yīng)發(fā)揮抗炎平喘作用，局部霧化吸入給藥，可避免全身不良反應(yīng);氨溴索是一種痰液溶解劑，通過(guò)裂解痰中酸性黏多糖纖維，使黏痰溶解、痰液稀釋。有多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)［3－5］證實(shí)，布地奈德聯(lián)用氨溴索霧化吸入能提高臨床治療效果，減輕病人痛苦，具有較高的安全性。喜炎平是由穿心蓮內(nèi)酯磺化物制成的中藥注射劑，具有清熱解毒、止咳、退熱、抗菌等多種藥理作用。［6］醫(yī)師選用3mL 喜炎平+5%葡萄糖注射液100mL，靜脈滴注，qd。喜炎平能發(fā)揮一藥兩用的作用，即能退熱，又協(xié)同頭孢曲松抗菌，延緩頭孢曲松耐藥性的產(chǎn)生。臨床藥師提醒護(hù)士，喜炎平滴速過(guò)快可能引起患兒頭暈、胸悶、局部疼痛，因此要控制輸液速度，以30 ～40 滴/min為宜，并禁止與其他藥物混合使用。溴己新是兒科常用的祛痰藥物，通過(guò)激動(dòng)呼吸道膽堿受體，使呼吸道腺體分泌增加，痰液變稀，特別適用于患兒有痰不易咳出。溴己新可引起惡心、嘔吐等癥狀，用藥過(guò)程中，密切觀察患兒用藥反應(yīng)，若患兒出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)及時(shí)停藥或減量。臨床藥師提醒患兒家屬對(duì)患兒進(jìn)行胸部按摩，適當(dāng)拍打背部，此舉有利用患兒呼吸道分泌物的排出，改善患兒通氣功能，加快患兒的恢復(fù)。

3.3 抗病毒藥物的監(jiān)護(hù)

患兒入院七天后，發(fā)熱、咳嗽明顯緩解，體溫平穩(wěn)，醫(yī)師加用利巴韋林注射劑 10－15mg/kg+0.9%氯化鈉注射液100 mL，靜脈滴注，q12h，預(yù)防病毒感染。臨床藥師查房時(shí)，建議停用。病毒種類多，變異性大，預(yù)防病毒感染有一定難度，只有確定病毒感染的類型，才能使用具體的抗病毒藥物。因此，醫(yī)師選用利巴韋林，屬于不合理用藥。

4 討論

幼兒處于生長(zhǎng)發(fā)育的階段，在生理和病理方面具有特殊性;年齡小，表達(dá)能力差，不能準(zhǔn)確表述病情，影響醫(yī)師藥師準(zhǔn)確制定用藥方案，這些原因決定了幼兒用藥的特殊性。因此臨床藥師要根據(jù)幼兒年齡、體重、疾病狀況選用合適的藥物，堅(jiān)持合理用藥。本病例中，臨床藥師結(jié)合患兒疾病療程、藥敏試驗(yàn)結(jié)果以及病情發(fā)展?fàn)顩r，選用頭孢曲松;在抗感染的基礎(chǔ)上，進(jìn)行平喘、止咳、祛痰綜合治療，根據(jù)病情選擇合理的給藥方式、適宜的給藥劑量，隨時(shí)觀察患兒的用藥反應(yīng);指導(dǎo)護(hù)士注意藥物配置的事項(xiàng)及滴注速度;告知患兒家屬采取有利于患兒恢復(fù)的措施。臨床藥師深入病區(qū)，與醫(yī)師、護(hù)士共同協(xié)作，保證了患者用藥的安全有效，提高了治療效果。

［1］潘玉霞. 兒童支氣管肺炎的診治觀察［J］. 臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2015，(3):416－416.

［2］史鐘慧. 兩種頭孢菌素類藥物在兒童支氣管肺炎中的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析［J］. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2014，9(3):167－168.

［3］陳練，董楊穎，湯韶斌，等. 布地奈德聯(lián)合鹽酸氨溴索治療小兒支氣管肺炎的療效研究［J］. 中國(guó)醫(yī)藥指南，2014，(22):69－70

［4］謝蘭芬. 布地奈德聯(lián)合鹽酸氨溴索霧化吸入治療小兒支氣管肺炎的療效研究［J］. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，(3):75－76.

［5］班忠忠. 布地奈德聯(lián)合鹽酸氨溴索霧化吸入治療小兒支氣管肺炎的臨床療效分析［J］. 大家健康，2014，(6):163－164.

［6］孫華英，周麗萍. 喜炎平治療小兒病毒性肺炎效果觀察［J］. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2015，(14):94－95.