熊李燕，盧谷萍，王小園

(宜春市人民醫(yī)院，江西 宜春 336000)

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally Inserted Central Venous Catheters，PICC)技術(shù)于20世紀(jì)90 年代引入我國，［1］是采用引導(dǎo)針經(jīng)外周靜脈穿刺送管，其尖端最終定位于上腔靜脈。由于其獨特的優(yōu)點備受臨床醫(yī)務(wù)工作者以及患者的青睞，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于靜脈化療、全腸外靜脈營養(yǎng)、長期輸液、危重患者搶救等諸多領(lǐng)域。［2］在普通的盲穿或盲穿加塞丁格技術(shù)中，偶爾出現(xiàn)軟管送管不順利的情況。隨著臨床技術(shù)需求的不斷提高，國內(nèi)外先進(jìn)的“置管專用B 超機(jī)”的誕生，隨后出現(xiàn)了“B 超導(dǎo)引定位PICC 置管法”，讓操作者直觀地了解血管的位置、是否通暢、深度，再進(jìn)行穿刺。經(jīng)過將近2 年的臨床實踐，發(fā)現(xiàn)超聲導(dǎo)引下置管有力地保證了置管成功率，一定程度上減少并發(fā)癥，提高護(hù)理工作效率，幫助臨床上平時穿刺困難的患者解決輸液治療問題。［3］

1 對象與方法

1.1 研究對象的一般資料

從2013 年到2015 年共收集到符合研究要求的病例71 例，其中男性35 例，女性36 例;最小年齡30 歲，最大年齡78 歲，平均年齡52.6 歲;PICC 成功病例53 例，不成功病例18 例。研究所納入的71 例研究對象均符合下述納入標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 研究對象的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1)PICC 置管適應(yīng)癥包括如下幾點:①需要長期靜脈治療，如補(bǔ)液和疼痛治療的患者;②輸注藥物pH ＞9 或＜5 的患者;③輸注高滲性(滲透性＞600Osmol/L)或高粘稠性藥物的患者;④有缺乏外周靜脈通道傾向的患者;⑤輸注刺激性化療藥物的患者;⑥應(yīng)用輸液泵或者壓力輸液治療的患者;⑦需反復(fù)輸血或血液制品的患者。⑧有鎖骨下或頸內(nèi)靜脈插管禁忌的患者。［4］

2)PICC 置管禁忌癥包含如下幾點:①穿刺側(cè)有別的導(dǎo)管的病人;②肘部條件差，無法斷定穿刺部位的病人;③兼并有嚴(yán)重出血性疾病(血小板＜20 ×109/L)的病人;④插管路徑有感染源的病人;⑤預(yù)訂插管部位具有血栓構(gòu)成史、放射醫(yī)治史、外傷史、血管外科手術(shù)史、乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢、動靜脈瘺，肢體腫脹的病人;⑥順應(yīng)性差的病人;⑦兼并上腔靜脈壓迫綜合征的病人;⑧對PICC 管道、附加設(shè)備、保護(hù)資料過敏的病人。

1.3 PICC 置管成功標(biāo)準(zhǔn)

靜脈穿刺順利，血管局部無腫脹，PICC 管能順利送入引導(dǎo)針外套管并到達(dá)上腔靜脈者為PICC置管成功，反之為置管失敗。

1.4 數(shù)據(jù)收集與Logistic 回歸分析

收集所有符合研究要求的患者的臨床資料，并對各指標(biāo)進(jìn)行賦值，見表2。采用SPSS16 統(tǒng)計軟件進(jìn)行非條件Logistic 回歸分析和患者的一般臨床資料分析，對χ2 檢驗篩選出的指標(biāo)進(jìn)行非條件Logistic 回歸分析，如果系數(shù)B 為正值，P ＜0.05，則該指標(biāo)為影響超聲引導(dǎo)下PICC 置管成功率的獨立危險因素;如果系數(shù)B 為負(fù)值，P ＜0.05，則該指標(biāo)為影響超聲引導(dǎo)下PICC 置管成功率的獨立保護(hù)因素。［5］

2 結(jié)果

2.1 影響PICC 成功的可能原因

表1 顯示了2013－2015 三年P(guān)ICC 不成功的可能原因的描述性概述，其中失敗病例多集中于2013 年，共10 例，約占全年病例的83.3%，詳細(xì)結(jié)果見表1。

表1 2013－2015 年P(guān)ICC 置管失敗的可能原因分析

2.2 PICC 影響因素的Logistic 分析

根據(jù)PICC 臨床特點和操作要點，收集所有符合研究要求的患者的可能影響因素，包括性別、年齡、意識狀態(tài)、體位、穿刺時間、穿刺部位、血管充盈狀態(tài)、穿刺工具、置管方法、護(hù)理人員資質(zhì)、置管前心理護(hù)理、置管前健康教育等，并對各指標(biāo)進(jìn)行賦值，［7］詳細(xì)情況見表2。

表2 PICC 可能的主要影響因素及賦值

2.3 PICC 相關(guān)影響因素logistic 回歸分析結(jié)果［5］

在13 項可能影響PICC 成功的因素中，最可能影響PICC 成功與否的因素為患者的體位x4 和穿刺部位x6，表明保持半臥位和選擇貴要靜脈能保證導(dǎo)管順利到達(dá)確定部位即導(dǎo)管尖端最終定位于上腔靜脈，詳細(xì)Logistic 分析結(jié)果數(shù)據(jù)見表3，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 PICC 影響因素二分類非條件Logistic 分析結(jié)果

3 討論

多因素二分類Logistic 回歸分析表明，影響PICC成功的關(guān)鍵因素是患者保持半臥位和選擇貴要靜脈，參數(shù)估計值B、P、OR 和95% CI 分別為3.291、0.000、12.191 和4.235－170.342，3.092、0.000、12.572 和3.986－121.615，二者均有統(tǒng)計學(xué)意義。

一般來說，提高PICC 穿刺成功率關(guān)鍵要素是詳細(xì)評估病例的各要素，研究數(shù)據(jù)結(jié)果表明，穿刺病例71 人，成功53 例，失敗18 例，失敗的初步原因可能是操作者對病人的評估，宣教和操作者臨床經(jīng)驗不足造成。此次臨床研究的最終目標(biāo)在于確定影響超聲引導(dǎo)下PICC 置管成功率的獨立危險因素與獨立保護(hù)因素。根據(jù)研究數(shù)據(jù)結(jié)果，得出結(jié)論:在臨床工作中可以采取針對性的干預(yù)措施，降低獨立危險因素負(fù)性作用并提高獨立保護(hù)因素的積極作用，從而最大限度地提高超聲引導(dǎo)下PICC 置管成功率，降低PICC 置管失敗給患者帶來的痛苦。除了Logistic 提示的半臥位和靜脈選擇外，下列因素也是影響PICC 成功與否的重要因素。

3.1 置管手術(shù)的時間及血管選擇

操作時間要選擇操作者和患者生理時間相對平穩(wěn)的時間，同時血管選擇也需要準(zhǔn)確。實驗中一共有4 例因操作時間和血管選擇錯誤而不成功，3 例是在非正常工作時間進(jìn)行的操作，有1 例選擇的是患者的頭靜脈。下班時間進(jìn)行操作，操作者和患者都會出現(xiàn)不同程度的厭煩情緒，工作和治療狀態(tài)不佳;選擇頭靜脈進(jìn)行穿刺，導(dǎo)致穿刺失敗，是因為頭靜脈下粗上細(xì)，靜脈瓣過多，導(dǎo)致送管困難。［6］

3.2 置管前的健康宣教和心理護(hù)理

操作前需要對患者進(jìn)行有效的健康宣教和心理護(hù)理(例如讓其他成功穿刺的患者協(xié)助安撫新患者的不安情緒)，否則患者在穿刺時會產(chǎn)生對操作者產(chǎn)生不信任感或?qū)χ霉芙Y(jié)果預(yù)期值偏高從而導(dǎo)致緊張，造成血管異常收縮，送管受阻，致使穿刺成功率下降。［1］

3.3 操作者的技術(shù)因素

操作者的手術(shù)技術(shù)水平高低直接影響手術(shù)的成功率。有2 例是因為操作者對患者的血管評估不足，穿刺針進(jìn)血管后有回血，但導(dǎo)入鞘還未到血管，所以通道未打開，導(dǎo)致軟管不能正常送入;有2 例是因為穿刺方法選擇錯誤而導(dǎo)致置管失敗;另1 例是因為患者轉(zhuǎn)頭不到位導(dǎo)致送管困難。

3.4 病人的因素

病人性別方面，女性病人血管大多是又細(xì)又彎，加上女性乳腺癌患者患側(cè)肢體不宜輸液，所以能選的血管較少;病人異常緊張時，肌張力較高，或者穿刺時病人體位不當(dāng)，強(qiáng)行送管造成導(dǎo)管異位;如果病人神志不清，煩躁不安，操作時不配合，也容易導(dǎo)致穿刺失敗;病人手臂較胖時，皮下脂肪厚，血管深不易固定，或者穿刺成功后穿刺針容易滑出血管外;病人過瘦時皮下脂肪少，血管易于滑動而不易固定也是導(dǎo)致穿刺不成功的因素之一，病人年齡較大，血液的血凝度高，置管過程速度稍慢就容易導(dǎo)致血液凝固，從而血管堵塞，送管困難。

3.5 臨床經(jīng)驗不足

由于時間較短，操作經(jīng)驗有限，2013 年行超導(dǎo)下PICC 穿刺置管術(shù)12 例，有2 例不成功，占16.67%;2014 年行超導(dǎo)下PICC 穿刺置管術(shù)23例，發(fā)生2 例不成功，占8.7%;2015 年以來行超導(dǎo)下PICC 穿刺置管術(shù)36 例，均成功。經(jīng)過約2 年的摸索，操作方法也越來越成熟，超導(dǎo)下PICC 穿刺置管的成功率越來越高。

在探討中心靜脈置管術(shù)影響因素時，除了注重上述的影響PICC 成功與否的主要因素，還應(yīng)該注意應(yīng)用Logistic 二分類多因素分析方法進(jìn)行定量的概率估計，其中影響因素最大的是體位與靜脈選擇，但由于病例樣本并不太多，因此，今后的研究仍需要獲得更多的樣本，可以更準(zhǔn)確地評估和預(yù)測影響因素。

［1］唐晨曦，陳金華，李英，等.PICC 術(shù)前評估表在PICC 置管中的應(yīng)用效果［J］. 川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014，29(4):389－391.

［2］任金梅.PICC 置管用于靜脈化療［J］. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合志，2008，17(20):3205－3206.

［3］曹志紅，雍群，古國桂. 兩種穿刺方法對PICC 置管成功率的影響［J］. 臨床護(hù)理雜志，2009，8(1):74－75.

［4］蘭琪. 長期靜脈輸液患者PICC 應(yīng)用與護(hù)理［J］. 齊魯護(hù)理志，2011，17(22):89－90.

［5］鄭一男，曹佩華，歐春泉.N:M 條件logistic 回歸分析在統(tǒng)計軟件上的實現(xiàn)［J］. 中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2011，28(1):93－94，97.

［6］陳立榮，呂桂玲，邵菲，等. 影響重型肝炎病人PICC 置管成功的有關(guān)要素剖析及對策［J］. 河北醫(yī)藥，2009，31(16):2176－2177.