何林萍

（廣西鐘山縣人民醫(yī)院，廣西 鐘山 542699 E-mail：479670677＠qq.com）

本研究對(duì)2014年1月～2015年1月ICU 收治的120例氣管插管或氣管切開(kāi)接受機(jī)械通氣治療2d以上的患者的臨床資料進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，探討了一次性組合吸痰管口腔護(hù)理對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及口腔感染發(fā)生率的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機(jī)抽樣的方法選取2014年1月～2015年1月ICU 收治的120例氣管插管或氣管切開(kāi)接受機(jī)械通氣治療2d以上的患者，所有患者的臨床肺部感染評(píng)分均在6分以下，均知情同意；將進(jìn)行過(guò)口腔護(hù)理、氣管插管前已有呼吸道感染、晚期慢性消耗性疾病等患者排除在外。其中男性患者76例，女性患者44例，年齡在18～75歲之間，平均年齡為（46.8±10.4）歲。在疾病類型方面，42例患者為腦部傷，32例患者為多發(fā)性創(chuàng)傷，22 例患者為慢性阻塞性肺疾病，14例為手術(shù)后麻醉復(fù)蘇，4 例患者為心肺復(fù)蘇，6例患者為其它疾病。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將這些患者分為研究組和對(duì)照組兩組，每組平均60例。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具體見(jiàn)表1，具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者性別、年齡、疾病類型等一般資料比較

1.2 方法 給予對(duì)照組患者常規(guī)口腔護(hù)理，采用傳統(tǒng)的擦洗方式，運(yùn)用生理鹽水棉球按順序擦洗口腔；給予研究組患者一次性組合吸痰管口腔護(hù)理，具體操作為：將患者的床頭抬高30°，讓患者將頭部向一邊偏，先用生理鹽水將海綿體浸潤(rùn)，以不滴水為度，然后有效擦拭并沖洗口腔。兩名臨床護(hù)理人員共同負(fù)責(zé)該操作，其中一名護(hù)理人員將患者額頭及氣管插管妥善固定，使其處于功能位，保持合適的插管長(zhǎng)度，另一名護(hù)理人員運(yùn)用注射器對(duì)生理鹽水進(jìn)行抽吸，并從患者的嘴角向患者口腔內(nèi)注入生理鹽水，停留5～10s，運(yùn)用一次性組合吸痰管將負(fù)壓吸引器連接起來(lái)進(jìn)行擦洗并沖洗，抽吸5～10次，將氣管插管妥善固定。氣管切開(kāi)患者的口腔護(hù)理方法同氣管插管患者，但操作過(guò)程中只需一名護(hù)理人員即可。定期對(duì)兩組患者進(jìn)行口腔護(hù)理，每天2次，早晚各1次。如果患者有口腔感染，則依據(jù)感染情況在操作完成后在患者患處涂抹合適的藥品。1.3 觀察指標(biāo) 依據(jù)對(duì)兩組患者的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及口腔感染發(fā)生情況進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的觀察和記錄，然后對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。同時(shí)運(yùn)用格拉斯昏迷評(píng)分量表［1］和健康狀況評(píng)分量表［2］對(duì)兩組患者的臨床狀態(tài)進(jìn)行評(píng)定。此外，運(yùn)用肺部感染評(píng)分對(duì)兩組患者的肺部感染情況進(jìn)行評(píng)定，分值在0～10分之間，分值越高表明患者的肺部感染越嚴(yán)重，即0分＝有少量氣道分泌物，1分＝有中等量氣道分泌物，2分＝有多量氣道分泌物，3 分＝有膿性分泌物，如果患者得分在6 分以上，則說(shuō)明患者發(fā)生肺部感染。

1.4 效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，如果機(jī)械通氣時(shí)動(dòng)脈血壓分壓不明原因下降，機(jī)械通氣2d后發(fā)生肺炎，患者有發(fā)熱、高體溫等臨床征象，有膿性分泌物從氣管內(nèi)吸出，白細(xì)胞計(jì)數(shù)在10.0×109／L及以上，X 線胸片檢查發(fā)現(xiàn)有滲出性病灶，細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有致病菌等，則評(píng)定為患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。1.4.2 口腔感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 如果在操作過(guò)程中聞到有特殊味道從患者口腔發(fā)出，直觀看到口腔潰瘍、牙菌斑等，則評(píng)定為患者發(fā)生了口腔感染［4］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)本研究中所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理的過(guò)程中運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0，分別用率和（±s）表示計(jì)數(shù)資料和計(jì)量資料，然后分別用χ2和t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，P ＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的體溫、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比較 研究組患者的體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均顯著低于對(duì)照組（P ＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的體溫、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比較 （±s）

表2 兩組患者的體溫、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比較 （±s）

組別n體溫（℃）白細(xì)胞（×109／L）中性粒細(xì)胞（×109／L）60 36.9±1.1 8.1±1.5 7.9±2.2對(duì)照組60 37.2±0.8 8.9±2.0 8.2±2.6 t 研究組4.303 3.182 2.776 P＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生情況比較 研究組患者機(jī)械通氣1周、2周、2周后的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組（P ＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生情況比較 （n，%）

2.3 兩組患者的口腔感染發(fā)生情況比較 研究組患者的口腔潰瘍、口臭、口腔殘留、牙菌斑發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組（P ＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的口腔感染發(fā)生情況比較 （n，%）

2.4 兩組患者的格拉斯哥昏迷評(píng)分、健康評(píng)分及肺部感染評(píng)分比較 研究組患者的格拉斯哥昏迷評(píng)分、健康評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P ＜0.001），肺部感染評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P ＜0.001），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者的格拉斯哥昏迷評(píng)分、健康評(píng)分及肺部感染評(píng)分比較 （±s）

表5 兩組患者的格拉斯哥昏迷評(píng)分、健康評(píng)分及肺部感染評(píng)分比較 （±s）

組別n格拉斯哥昏迷評(píng)分健康評(píng)分肺部感染評(píng)分研究組60 14.2±2.6 26.5±3.3 5.0±1.1對(duì)照組60 9.9±1.4 20.5±4.2 5.6±0.6 t 11.28 8.70 3.71 P＜0.001＜0.001＜0.001

2.5 兩組患者的機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間比較 研究組患者的機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P ＜0.01或P ＜0.001），見(jiàn)表6。

表6 兩組患者的機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間比較 （±s）

表6 兩組患者的機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間比較 （±s）

組別n機(jī)械通氣時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d）60 125.8±40.9 24.1±10.0對(duì)照組60 156.2±83.1 31.4±12.4 t研究組2.54 3.55 P＜0.01＜0.001

3 討論

現(xiàn)階段，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎已經(jīng)達(dá)到了8%～67%的發(fā)病率，具有較大的治療難度和較高的病死率。很多因素均會(huì)誘發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，患者具有較為嚴(yán)重的病情、較低的抵抗力、將人工氣道建立起來(lái)等均是其主要誘發(fā)因素。對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎進(jìn)行有效的預(yù)防屬于一個(gè)系統(tǒng)性的工作，在口腔護(hù)理中對(duì)呼吸道的管理尤為重要，有效的管理一方面需要患者對(duì)體位進(jìn)行適當(dāng)變動(dòng)，幫助患者吸痰、有效消毒等，另一方面還需要有效護(hù)理患者的口腔。細(xì)菌能夠以較快的速度在口腔內(nèi)部繁殖，會(huì)厭會(huì)在氣管導(dǎo)管的阻礙下關(guān)閉，細(xì)菌就會(huì)隨著分泌物從導(dǎo)管通過(guò)向聲門下抵達(dá)，進(jìn)而向呼吸道進(jìn)入，造成細(xì)菌下移，從而提升呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。對(duì)于大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，氣管插管后1d內(nèi)就能夠發(fā)現(xiàn)肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等存在于氣管分泌物中，這些細(xì)菌在護(hù)理過(guò)程中極為常見(jiàn)，極易誘發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。在對(duì)患者進(jìn)行口腔護(hù)理的過(guò)程中運(yùn)用傳統(tǒng)擦拭法無(wú)法有效清除患者口腔內(nèi)部的分泌物，也無(wú)法良好清除鼻咽部分泌物。運(yùn)用生理鹽水沖洗機(jī)械通氣患者的口鼻咽，沖洗過(guò)程中能夠有效吸出口腔黏膜及鼻咽部積聚的分泌物，同時(shí)將定植菌吸出，進(jìn)而極大減少鼻咽部到下呼吸道之間的分泌物，最終達(dá)到促進(jìn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率顯著降低的目的。從這里我們可以看出，有效清潔患者口腔，對(duì)病原菌的滋生進(jìn)行有效的預(yù)防能夠?qū)⑾嚓P(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率降低到最低限度。本研究結(jié)果表明，研究組患者機(jī)械通氣1周、2周、2周后的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，充分說(shuō)明了和傳統(tǒng)擦洗方法相比，一次性組合吸痰管沖洗方法更能對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎進(jìn)行有效的預(yù)防［5-6］。

一次性組合吸痰管尾端能夠和負(fù)壓吸引裝置直接連接，由臨床護(hù)理人員對(duì)吸引強(qiáng)度進(jìn)行隨時(shí)控制，及時(shí)吸走清洗液，從而促進(jìn)口腔內(nèi)交叉感染發(fā)生率的顯著降低。本研究結(jié)果表明，研究組患者的口腔潰瘍、口臭、口腔殘留、牙菌斑發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組（P ＜0.05），充分證實(shí)了這一點(diǎn)。本研究結(jié)果還表明，研究組患者的體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)均顯著低于對(duì)照組（P ＜0.05），研究組患者的格拉斯哥昏迷評(píng)分、健康評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P ＜0.001），肺部感染評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P ＜0.001）；研究組患者的機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P ＜0.01 或P ＜0.001），充分說(shuō)明了一次性組合吸痰管口腔護(hù)理較傳統(tǒng)口腔護(hù)理更能有效改善患者的臨床癥狀和體征，顯著縮短患者的機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間，從而促進(jìn)患者早日康復(fù)［7-8］。此外，和傳統(tǒng)口腔護(hù)理相比，一次性組合吸痰管的費(fèi)用雖然相對(duì)較高，但是一名護(hù)理人員就能夠完成對(duì)氣管切開(kāi)患者的整項(xiàng)操作，對(duì)人力進(jìn)行了極大的節(jié)省。但是，在應(yīng)用一次性組合吸痰管進(jìn)行沖洗過(guò)程中，還應(yīng)該注意一下幾點(diǎn)：如果患者情況特殊，可以局部適當(dāng)擦洗；應(yīng)該加強(qiáng)與患者的溝通和交流，使患者對(duì)沖洗進(jìn)行積極主動(dòng)地配合；沖洗時(shí)做到全面細(xì)致；充氣氣囊之后再?zèng)_洗，只有這樣才能有效封閉氣管和插管之間的間隙，以對(duì)沖洗液向氣管內(nèi)進(jìn)入的現(xiàn)象進(jìn)行有效的避免；氣囊放氣前徹底清除氣囊周邊分泌物，以對(duì)分泌物向氣道進(jìn)入引發(fā)感染的現(xiàn)象進(jìn)行有效的避免；沖洗后徹底吸出分泌物及沖洗液，以對(duì)氣囊周圍發(fā)生滲透的現(xiàn)象進(jìn)行有效的避免［9-10］。

總之，一次性組合吸痰管口腔護(hù)理能夠顯著降低患者的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及口腔感染發(fā)生率，同時(shí)有效改善患者的臨床癥狀和體征，極大縮短患者的機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間，從而顯著降低患者住院費(fèi)用，促進(jìn)患者早日康復(fù)，值得在臨床推廣。

［1］ 李紹芬，陶金艷，胡海蓮，等.經(jīng)口氣管插管患者兩種口腔護(hù)理方法對(duì)比研究［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（19）：4029.

［2］ 李俊，傅麗娟.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防和護(hù)理進(jìn)展［J］.解放軍護(hù)理雜志，2010，27（24）：341-343.

［3］ 余長(zhǎng)智，吐?tīng)柡椤ぐ_，吳燕，等.簡(jiǎn)易氣囊上引流沖洗在防治呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的療效與安全性［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（13）：300-302.

［4］ 冀華霞.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素及護(hù)理對(duì)策［J］.全科護(hù)理，2011，9（1）：52-53.

［5］ 陳進(jìn)文，杜正隆，寧成誠(chéng)，等.口腔沖洗加涂擦法在經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理中的應(yīng)用［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（23）：134-136.

［6］ 孫興蘭，胡小紅，游明春，等.改良口腔護(hù)理防治呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床效果［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2010，11（4）：210-212.

［7］ 劉永平，向忠陽(yáng).呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的防治［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（35）：66-67.

［8］ 顧月群，金偉娟，殷雅琴，等.改良式體位與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的關(guān)系［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（12）：1690-1691.

［9］ 吳海誼，李軒，李小華.龍血竭含片治療手足口病口腔皰疹128例臨床觀察［J］.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，35（2）：206-207.

［10］ 趙麗萍，孫明子，崔悅欣.淺談常見(jiàn)口腔不良修復(fù)體及其危害［J］.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，11（3）：325-326.