甘庚蘭

（廣西貴港市人民醫(yī)院兒科，廣西 貴港 537100 E－mail：ggl4200030＠126.com）

靜脈留置針已廣泛應(yīng)用于兒科，但影響靜脈留置針留置時間因素諸多，各年齡段小兒留置時間長短不一。張麗平［1］對不同年齡小兒靜脈留置針留置時間的觀察發(fā)現(xiàn)，嬰幼兒組最短。主要原因是嬰幼兒處于多動期，合作性差，另外哭鬧、出汗多等給固定帶來很大困難。六西格瑪管理是一種質(zhì)量管理工具，主要由定義、測量、分析、改進、控制5 個步驟組成［2］。其精髓是客戶滿意，重在服務(wù)過程質(zhì)量控制和數(shù)據(jù)分析，消除過程缺陷，實現(xiàn)服務(wù)過程最優(yōu)化，達到質(zhì)量持續(xù)改進的目的。我科采用六西格瑪管理方法對嬰幼兒靜脈留置針固定環(huán)節(jié)進行流程管理，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 一般資料

選擇2013年10月～2013年12月100例嬰幼兒為對照組，其中男62例，女38例，年齡29d～3歲，平均1.1歲；2014年1月～2014年3月，100例嬰幼兒為干預組，其中男59例、女41例，年齡29d～3歲，平均1.3歲。兩組年齡、性別、靜脈條件、穿刺部位、沖封管方法、健康教育、用藥比較差異無統(tǒng)計學意義（P 均＞0.05）。

2 方法

2.1 定義階段 成立科內(nèi)靜脈輸液小組，明確分工，護士長作為項目負責人，將病區(qū)護士分成3組，由責任心強、靜脈穿刺技術(shù)好的高年資護士3人分別擔任小組長，各小組成員均經(jīng)過六西格瑪管理和靜脈留置針護理相關(guān)知識培訓。確定監(jiān)控范圍29d～3 歲嬰幼兒。

2.2 測量階段 通過對對照組100例嬰幼兒靜脈留置針穿刺、固定、沖封管方法、留置針維護過程的觀察測量，運用“二八定律”制作柏拉圖尋找出現(xiàn)頻率最高的是靜脈留置針過程中與固定相關(guān)缺陷問題占首位，作為活動重點改進環(huán)節(jié)；制定改進與監(jiān)控措施，從而使留置時間由現(xiàn)在的（2±1.36）d提高到3～4d或更長［3］。

2.3 分析階段 召開項目小組會議，通過魚骨圖查找主因，分析影響嬰幼兒靜脈留置針固定的因素。歸納嬰幼兒靜脈留置針固定中相關(guān)缺陷問題有：①病人穿刺部位準備不充分，常見的有皮膚不干凈、穿刺部位備皮范圍小于無菌敷帖面積。②固定時操作不規(guī)范，常見的有3M 透明敷貼存在張力粘貼、粘貼時消毒或汗水未干，導致粘帖不牢，形擬人“蓋被子狀”。③透明敷料固定后末端尤其是直型留置針會存在不同程度的懸空未干預。④患兒因素，嬰幼兒好動好奇恐懼等致制動效果差，患兒自行抓拔留置針或用留置針部位直接摩擦其它物品。上述因素均可致使透明敷貼卷邊、針管反拆、針管滑脫、意外拔管等從而影響留置時間。

2.4 改進階段 針對存在缺陷問題，各小組成員進行“頭腦風暴”，充分發(fā)揮小組成員的創(chuàng)造性思維，提出整改方案。召開小組長會議，確定改進措施，歸納重點是規(guī)范護士操作，改良固定方法。

2.4.1 人員培訓 ①培訓內(nèi)容。制作多媒體全員理論培訓，包括小兒靜脈解剖特點、靜脈選擇、靜脈準備、靜脈穿刺技術(shù)；留置針的固定、沖封管方法、留置針維護流程、健康教育方法，全面提高靜脈留置針護理相關(guān)的理論知識。②實行小組負責制。由護士長對3個小組長操作培訓和考核。將科室其余15 名護士分成3小組，由3個小組長分別對小組成員進行培訓、考核與質(zhì)量監(jiān)控。

2.4.2 規(guī)范固定細節(jié)操作 根據(jù)對照組100例嬰幼兒靜脈留置針過程中存在的缺陷問題，規(guī)范操作細節(jié)和修訂操作考核評分標準，減少各環(huán)節(jié)中存在的缺陷，抓環(huán)節(jié)進行改進與監(jiān)控。①穿刺部位要求以穿刺點為中心面積大于透明敷帖周圍皮膚清潔無毛發(fā)。②強調(diào)無菌觀念，穿刺部位皮膚消毒范圍直徑應(yīng)＞8cm，消毒后應(yīng)待干再進行穿刺；穿刺過程中跨越或觸摸消毒范圍，務(wù)必行二次消毒包括手觸部分針柄，待干。③3M透明敷貼無張力粘貼。透明敷貼中線與針管平行，先用拇指、食指捏貼緊針管根部，使針管根部及針柄兩側(cè)無遺留空隙，后以針管為中心向兩外側(cè)抹平，防止透明敷貼內(nèi)產(chǎn)生氣泡。

2.4.3 有效固定 改良固定方法：常規(guī)3M 透明敷貼（4.4cm×4.4cm）固定后用低致敏透氣性高的5cm×5cm 大小中心剪掉一“心”形3cm×3cm 膠布外加固定，防止透明敷貼卷邊；再用3M 膠布沿外固定膠布上下邊緣無張力繞肢體各一圈；如在頭部先從導管針柄下壓在3M 透明敷貼邊緣無張力繞頭一圈，再用膠布壓在“心”形外固定膠布邊緣向兩側(cè)延伸貼在第一圈膠布上，形成一鈍角三角形。

2.4.4 預防局部皮膚損傷和留置針受牽拉 采用高舉平抬固定法［4］，根據(jù)針管末端懸空大小選擇合適的棉球支撐，并用膠布“v”固定棉球［5］，既可預防肝素帽和針梗對局部皮膚的壓傷，又可降低留置針受牽拉和拔脫的風險。

2.5 控制階段 落實改進措施，由3個小組長對小組成員留置針護理過程質(zhì)量進行監(jiān)控和指導，干預期間每天床邊交接班作專項交接檢查，檢查中發(fā)現(xiàn)問題，護士長對小組長和成員進行現(xiàn)場點評與整改，并與科內(nèi)激勵機制掛鉤。

2.6 評價方法 留置針留置期間常見的與固定相關(guān)缺陷問題：透明敷貼卷邊、針管松脫；針管打拆、意外拔管及留置時間確定為觀察評價指標。

2.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料選用四格表χ2檢驗，計量資料選用兩樣本均數(shù)比較的t檢驗。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

運用六西格瑪管理對嬰幼兒靜脈留置針固定環(huán)節(jié)進行流程管理，兩組患兒比較差異具有統(tǒng)計學意義，見表1。干預組明顯降低了透明敷貼卷邊、套管松脫；套管打拆、意外拔管的發(fā)生次數(shù)（P ＜0.01），從而延長留置時間（P ＜0.01）。

表1 實施六西格瑪管理前后嬰幼兒靜脈留置針固定相關(guān)問題及留置時間情況比較

4 討論

4.1 運用六西格瑪管理可延長嬰幼兒靜脈留置針留置時間 影響靜脈留置針留置時間因素［6］較多，靜脈輸液小組成員利用六西格瑪管理方法對影響嬰幼兒靜脈留置針留置時間進行測量、數(shù)據(jù)分析，明確影響留置時間與固定相關(guān)因素的關(guān)系，采取有效的干預措施。由表1結(jié)果得知：干預組留置時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.01），妥善的固定是延長留置時間關(guān)鍵之一。

4.2 運用六西格瑪管理降低了護理風險 輸液小組成員在實施過程中認識到靜脈留置針留置期間存在肝素帽、針梗對局部皮膚壓傷和留置針受牽拉致意外拔管的風險，主動進行風險管理，對易發(fā)生護理風險的環(huán)節(jié)進行防范。表1結(jié)果顯示：運用六西格瑪管理對靜脈留置針固定環(huán)節(jié)進行優(yōu)化，規(guī)避了意外拔管的發(fā)生次數(shù)（P ＜0.001），有效降低護理風險的發(fā)生。

4.3 運用六西格瑪管理使護理質(zhì)量得到持續(xù)改進 嬰幼兒靜脈留置針留置過程中，查找出極待解決的缺陷問題是與留置針固定相關(guān)的環(huán)節(jié)。因此從固定相關(guān)環(huán)節(jié)開始實施管理，采取針對性措施，并對實施過程進行監(jiān)控，使改進過程不至于偏離預先確定的目標，減少缺陷率，不斷提高項目質(zhì)量。

綜上所述，六西格瑪管理提供了一個基于流程不斷改善的方法，使嬰幼兒靜脈留置針固定相關(guān)的缺陷問題明顯減少，從而延長留置針留置時間，減輕患兒痛苦和護士的工作量，降低護理風險，提高護理滿意度。此外，固定環(huán)節(jié)取得成果后，可考慮啟動其它新項目的改進方案，由一個點到面逐步推廣，擴大改進范圍從而全面提高護理質(zhì)量。

［1］ 張麗平.不同年齡小兒靜脈留置針部位選擇與留置時間的護理［J］.吉林醫(yī)學，2012，33（26）：5810.

［2］ 田繼書，唐勇，陳瓊，等.六西格瑪管理法用于輸血流程重組的效果研究［J］.護理學雜志，2012，27（10）：16.

［3］ 朱禮霞，唐正遠，姜小琴，等.靜脈套管針留置時間的研究進展［J］.護理學報，2012，19（10）：44.

［4］ 陳慧真，李卿，江紅芳.高舉平臺固定法在小兒靜脈留置針中的應(yīng)用［J］.全科護理，2014，12（11）：1025－1026.

［5］ 利梅芬.小兒靜脈輸液固定護理研究［J］.右江民族醫(yī)學院學報，2012，34（1）：63－65.

［6］ 李華，仝昕，韓純燕.靜脈留置針留置時間影響因素分析與護理對策［J］.齊魯護理雜志，2012，18（10）：95－96.