唐波，莫家全

（廣東省云浮市人民醫(yī)院，廣東 云浮 527300 E-mail：tb975＠126.com）

隨著微創(chuàng)手術器械的發(fā)展和微創(chuàng)手術水平的不斷提高，小兒疝修補手術是常見的外科手術，腹腔鏡疝修補術具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復快，手術本身對孩子危害不大，但由于小兒耐受力差，不會配合，需要全身麻醉［1］。臨床上麻醉藥物多選用瑞芬太尼，因其具有多種優(yōu)點，包括起效時間短可以快速進入麻醉狀態(tài)，較強的鎮(zhèn)痛效果減輕患者的不適癥狀，代謝快可以術后快速蘇醒等，具有良好的安全性［2］和可行性。臨床采用瑞芬太尼進行麻醉的患者被報道在術后可能出現(xiàn)急性、劇烈的疼痛，存在痛覺過敏的臨床癥狀［3］，帶給患者明顯不適癥狀，降低患者的生存質(zhì)量，需積極進行鎮(zhèn)痛治療。地佐辛作為一種新型阿片類鎮(zhèn)痛藥，擁有強大的鎮(zhèn)痛效應，且具有較低的藥物依賴和呼吸抑制的概率等特點，被越來越廣泛應用于臨床麻醉和術后鎮(zhèn)痛。本次臨床研究對90例腹腔鏡下小兒疝修補手術者采用前瞻性隨機對照研究，對照觀察地佐辛對預防瑞芬太尼麻醉所致痛覺過敏的臨床應用療效，旨在從麻醉方面找到更安全有效的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院腹腔鏡下做小兒疝修補術的患兒90例，其中男48例，女42例；年齡3～5.5歲，平均年齡（3.85±0.53）歲；體重9～19kg，平均體重（13.23±2.12）kg。隨機分為觀察組和對照組，觀察組45例，對照組45例。兩組患兒的男女性別比例、平均年齡和平均體重比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者術前8h常規(guī)禁止進食，術前4h禁止飲水。麻醉開始前30 min肌肉注射阿托品0.01mg／kg，咪達唑侖0.1 mg／kg，最大不超過5.0 mg。建立靜脈通道，給予面罩吸氧，動態(tài)監(jiān)測收縮壓、舒張壓、呼吸、心率、血氧飽和度等生命體征和心電圖。兩組患者的麻醉方式和用藥均選用有經(jīng)驗麻醉師。應用瑞芬太尼12mg／（kg·h）、咪達唑侖（0.1mg／kg）、庫銨（0.7mg／kg）、丙泊酚5mg／（kg·h）進行麻醉誘導，然后行氣管插管、接麻醉機進行機械輔助呼吸［4］。1.2.2 手術方法 復合麻醉成功后，在腹腔鏡下進行疝修補術。在臍皺處及患側內(nèi)環(huán)口的體表投影處分別作手術切口，建立氣腹、縫合內(nèi)環(huán)口半周腹膜、縫合疝內(nèi)口，關閉內(nèi)環(huán)口，氣腹狀態(tài)解除，結束手術。

1.2.3 術后治療 兩組患者在手術結束后停止瑞芬太尼和丙泊酚麻醉。手術結束前30min時，觀察組給予地佐辛0.1mg／kg 靜脈推注，對照組靜脈給予生理鹽水3ml靜脈推注。術后患者在完全恢復自主呼吸、意識清醒、生命體征平穩(wěn)后，拔去氣管插管，送回病房［5］。

1.3 療效評估指標和標準

1.3.1 觀察指標 觀察記錄患兒用藥的起效時間、手術持續(xù)時間、術后自主呼吸恢復時間、術后氣管插管拔管時間以及術后蘇醒時間等。

1.3.2 疼痛程度情況 術后6h應用主訴評估量表（VRS）對疼痛程度進行評估，評價標準具體內(nèi)容［6］為：①0級：患者自覺無疼痛感；②1級：患者可以感知到輕度疼痛；③2級：患者感知到重度疼痛；④3級：患者感知到的疼痛比較嚴重；⑤4級：患者感知到劇烈疼痛。

1.4 統(tǒng)計學方法 對數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和分析由統(tǒng)計軟件SPSS 13.0完成。采用（±s）的方式表示計量資料，采用率（%）的方式表示計數(shù)資料。用χ2檢驗比較兩組率，用t檢驗比較成組設計資料，用秩和檢驗比較等級資料。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 疼痛程度情況 術后6h應用VRS評估對疼痛程度，觀察組疼痛程度比對照組輕，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后疼痛程度的比較 （n）

2.2 兩組患者術中、術后情況 術后兩組患兒用藥的起效時間、手術持續(xù)時間、術后自主呼吸恢復時間、術后氣管插管拔管時間以及術后蘇醒時間等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術中、術后情況比較 （±s，min）

表3 兩組患者術中、術后情況比較 （±s，min）

組別n 起效時間 手術持續(xù)時間 術后自主呼吸恢復時間 術后蘇醒時間 術后拔管時間觀察組45 7.69±1.24 21.15±5.25 12.28±2.65 12.55±3.86 13.92±5.36對照組45 7.48±2.51 22.55±5.05 11.39±3.20 13.91±3.15 14.85±3.46 t 0.509 1.286 1.442 1.821 0.968 P 0.612 0.202 0.153 0.072 0.336

3 討論

腹股溝疝是臨床上小兒外科常見的疾病之一，手術是其主要的治療方法［7］。隨著微創(chuàng)設備越來越精細，微創(chuàng)技術水平越來越高，目前腹腔鏡手術已經(jīng)成為小兒外科最主要的手術方式之一。由于此病患兒年齡小、機能發(fā)育不完全，器官幼嫩，自制力差，不懂得配合，嬰幼兒生理功能還具有特異性，術后易產(chǎn)生并發(fā)癥（情緒緊張焦慮、舌后墜、疼痛、切口出血、感染），尤其是為改善氣腹對小兒的呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響所導致的心血管反應需要加深麻醉，比成年患者的手術風險大，術后可能會延長患兒的蘇醒時間［8］。因此麻醉是比較難的問題。腹腔鏡下做小兒疝修補手術所用的時間短，應選擇術后易喚醒的麻醉方式。

瑞芬太尼作為—種新型人工合成的μ阿片受體激動劑，具有良好的鎮(zhèn)痛效果，可以達到手術結束后可早期拔管的目的。同時血流動力學穩(wěn)定，可安全用于小兒麻醉的維持［9］，被廣泛應用于臨床。但是臨床應用報道，瑞芬太尼麻醉術后容易出現(xiàn)痛覺過敏的癥狀，患兒對疼痛變得更加敏感，疼痛程度明顯提高，給患兒帶來明顯的痛苦［10］，導致患者在拔管期間發(fā)生躁動和嗆咳的比例增高，有一定的危險性。瑞芬太尼引起痛覺過敏的主要機制包括：①瑞芬太尼半衰期短。藥物的作用時間與痛覺過敏呈反比，即藥物的作用時間越短，痛覺過敏的發(fā)生率越高、發(fā)生時間越早，而瑞芬太尼半衰期短，作用時間短，故瑞芬太尼誘導的麻醉術后痛覺過敏的發(fā)生率高。②中樞過敏化。正常情況下，手術創(chuàng)傷后血液中的致痛物質(zhì)和炎性介質(zhì)含量升高，外周感受器被激活，經(jīng)傳入神經(jīng)上傳至大腦中樞產(chǎn)生疼痛感覺。應用瑞芬太尼進行麻醉時，疼痛被抑制，疼痛減輕。手術結束停用瑞芬太尼時，血液中阿片類藥濃度降低導致疼痛中樞過敏發(fā)作。③在阿片類藥物作用下脊髓強啡肽的釋放，以及環(huán)磷酸腺苷旁路的上調(diào)，中樞NMDA 傷害反應系統(tǒng)的激活，可以導致瑞芬太尼誘導的麻醉術后發(fā)生痛覺過敏［11］。④瑞芬太尼可以引起的阿片受體間的廣泛聯(lián)系和失活，也可以導致瑞芬太尼誘導的麻醉術后發(fā)生痛覺過敏。

地佐辛是阿片受體激動—拮抗劑，具有強效鎮(zhèn)痛、輕微鎮(zhèn)靜、成癮性小和使胃腸平滑肌松弛，減少惡心嘔吐的發(fā)生率的特點。主要分布于大腦、腦干和脊髓的受體，產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛。小兒腹腔鏡下疝修補術手術創(chuàng)傷較小，術后疼痛程度多比較輕微，如果瑞芬太尼出現(xiàn)急性耐受而導致痛覺過敏多在術后的1h內(nèi)，疼痛程度較劇烈［11］，往往需要給予鎮(zhèn)痛藥進行對癥治療。本研究結果顯示，患者在手術結束前30 min 給予地佐辛，觀察組患者在蘇醒后6h的疼痛VRS評分明顯低于對照組，疼痛程度明顯小于對照組。提示在瑞芬太尼停注前應用地佐辛，能夠明顯降低患者的疼痛程度，對瑞芬太尼麻醉后所致的痛覺過敏能夠進行積極有效的預防，改善了患兒的臨床疼痛不適的癥狀，提高了患兒的生存質(zhì)量，有利于患兒術后的恢復。

在本組資料中，在手術結束前用地佐辛的觀察組，在起效時間、手術持續(xù)時間、術后拔管時間、術后自主呼吸恢復時間及術后蘇醒時間等方面和對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示地佐辛對患者的自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間無明顯影響，臨床安全性較好。

綜上所述，在小兒腹腔鏡下疝修補術中地佐辛對瑞芬太尼麻醉后痛覺過敏的預防具有明顯的效果，可明顯緩解患者的疼痛度，且安全可靠，值得臨床推廣。

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