梁萍，甘劍挺

（1.廣西玉林市第一人民醫(yī)院，廣西醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院體檢中心，廣西 玉林 537000 E-mail：ganjianting333＠163.com；2.廣西玉林市第一人民醫(yī)院，廣西醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院心內(nèi)科，廣西 玉林 537000）

膽紅素是血液紅細(xì)胞中的血紅蛋白代謝后的產(chǎn)物，濃度過高則產(chǎn)生毒性。既往觀點(diǎn)認(rèn)為膽紅素僅為一種臨床檢驗(yàn)指標(biāo)，但近年來(lái)膽紅素水平與冠心病的關(guān)系已日益受到關(guān)注。較多研究表明，膽紅素是一種有效的脂溶性抗氧化劑，可抑制低密度脂蛋白（LDL）氧化以及延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，同時(shí)也證實(shí)了膽紅素偏低是冠狀動(dòng)脈硬化性疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1-2］。目前，我國(guó)不同地區(qū)冠心病人群的膽紅素水平及其相關(guān)影響因素的調(diào)查資料報(bào)道較少。為了解廣西玉林市中老年冠心病患者血清總膽紅素（TBIL）水平及探討其影響因素，我們對(duì)玉林市城區(qū)和農(nóng)村的465名中老年冠心病患者的血清總膽紅素水平及影響因素進(jìn)行了調(diào)查分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2014年1月～2015年1月來(lái)我院就診的需排除冠心病的年齡≥40歲的患者，將465名經(jīng)冠脈造影（或冠狀動(dòng)脈雙源CT）檢查確診冠心病患者為實(shí)驗(yàn)組，使用電腦隨機(jī)選取同期462名經(jīng)冠脈造影（或冠狀動(dòng)脈雙源CT）檢查證實(shí)為非冠心病患者為對(duì)照組，所有研究對(duì)象均來(lái)自廣西玉林市區(qū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腎功不全的失代償期、衰竭期、尿毒癥期；②各種肝膽疾病引起的肝功能異常。

1.2 方法

1.2.1 選擇性冠脈造影 由心血管內(nèi)科醫(yī)師完成，至少2個(gè)正交投射體位造影發(fā)現(xiàn)在左冠狀動(dòng)脈的左主干、前降支、回旋支以及右冠狀動(dòng)脈主要的4 支動(dòng)脈中，存在冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%則診斷為冠心病。

1.2.2 冠狀動(dòng)脈雙源CT 檢查 患者仰臥位，使用SIEMENS 公司的雙源64 層 螺旋CT 機(jī)，使用Mallinckroot雙筒高壓注射器經(jīng)上肢靜脈注射碘普羅胺370對(duì)比劑70 ml后行冠狀動(dòng)脈掃描，獲取容積數(shù)據(jù)后行容積重建（VR）、多平面重建（MPR）、曲面重建（CURVE）、最大密度投影（MIP）以及三維后處理最終得到冠狀動(dòng)脈的各種影像，陽(yáng)性患者進(jìn)行多相位重建。1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 禁食10h以上后空腹采取肘靜脈血，使用日本產(chǎn)7600型全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行實(shí)驗(yàn)分析，以釩酸鹽氧化法測(cè)定TBIL。測(cè)定血清總膽紅素同時(shí)測(cè)定總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、LDL、高密度脂蛋白（HDL）、空腹血糖（GLU）、肌酐（CREA）、尿酸（UA）等指標(biāo)。全部測(cè)定工作在廣西醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，樣本均數(shù)間的比較用t檢驗(yàn)或方差分析。計(jì)數(shù)資料用百分比表示，率的比較用χ2檢驗(yàn)。并以是否患冠心病為因變量，選出血清TBIL（μmol／L）、年齡（40歲～＝0；50歲～＝1；60歲～＝2；70歲～＝3；）、體質(zhì)量指數(shù)［BMI，（≤24kg／m2＝0；＞24kg／m2＝1）］、高血壓（無(wú)＝0；有＝1）、飲酒（不飲＝0；＜25g／d＝1；25g／d～＝2；50g／d～＝3；≥100g／d＝4）、吸煙（不吸＝0；＜10支／天＝1；10支／天～＝2；20支／天～＝3；≥40支／天＝4）、高脂血癥（無(wú)＝0；有＝1）、糖尿?。o(wú)＝0；有＝1）為自變量，作冠心病患病危險(xiǎn)因素的非條件多因素Logistic回歸分析。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究入選冠心病人數(shù)465例，非冠心病人數(shù)462例。冠心病組與非冠心病組在性別、年齡、喝酒方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），冠心病組BMI、吸煙、高血壓、高脂血癥、糖尿病發(fā)病率顯著高于非冠心病組（P ＜0.05），冠心病組TBIL 水平顯著低于非冠心病組（P ＜0.05），見表1。2.2 性別與TBIL水平的關(guān)系 冠心病組男女TBIL水平均顯著低于非冠心病組，而自身對(duì)照，兩組男性TBIL水平均高于女性（P ＜0.05），見表2。

表1 冠心病與非冠心病人群的一般情況比較

表2 性別與TBIL水平的關(guān)系 （±s，μmol／L）

表2 性別與TBIL水平的關(guān)系 （±s，μmol／L）

注：與對(duì)照組相比，a：P ＜0.05；與本組女性相比，b：P ＜0.05

組別n TBIL冠心病組 男性286 10.08±1.12ab 女性179 9.07±1.10a對(duì)照組 男性280 12.15±1.05b 女性182 11.56±1.08

2.3 年齡與TBIL水平的關(guān)系 冠心病、非冠心病組內(nèi)各年齡段TBIL 水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；各年齡段的冠心病組TBIL 水平均低于對(duì)照組（P ＜0.05），見表3。

表3 年齡與TBIL水平的關(guān)系 （±s，μmol／L）

表3 年齡與TBIL水平的關(guān)系 （±s，μmol／L）

注：與對(duì)照組相比，a：P ＜0.05

年齡段（歲）n TBIL 40～ 冠心病組29 9.98±1.08a 對(duì)照組28 11.95±1.02 50～ 冠心病組115 10.02±1.06a 對(duì)照組116 12.01±1.05 60～ 冠心病組186 9.85±1.11a 對(duì)照組183 11.73±1.12 70～ 冠心病組94 10.06±1.09a 對(duì)照組92 12.10±1.08 80～ 冠心病組41 9.96±1.02a 對(duì)照組43 11.88±1.09 F 冠心病組-2.501 對(duì)照組-1.895 P 冠心病組-0.231 對(duì)照組0.353-

2.4 吸煙與TBIL 水平的關(guān)系 冠心病組吸煙者及非吸煙者TBIL 水平均顯著低于非冠心病組（P ＜0.05），而自身對(duì)照，冠心病與非冠心病組吸煙者TBIL水平均低于非吸煙者（P ＜0.05），見表4。

2.5 飲酒與TBIL 水平的關(guān)系 冠心病組飲酒者及非飲酒者TBIL 水平均顯著低于對(duì)照組（P ＜0.05），而自身對(duì)照比較兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表5。

表4 吸煙與TBIL水平的關(guān)系 （±s，μmol／L）

表4 吸煙與TBIL水平的關(guān)系 （±s，μmol／L）

注：與對(duì)照組相比，a：P ＜0.05；與本組非吸煙者相比，b：P＜0.05

冠心病組 吸煙155 10.08±1.12ab 非吸煙310 9.07±1.10a對(duì)照組 吸煙280 12.15±1.05b 非吸煙182 11.56±1.08

表5 飲酒與TBIL水平的關(guān)系 （±s，μmol／L）

表5 飲酒與TBIL水平的關(guān)系 （±s，μmol／L）

注：與對(duì)照組相比，a：P ＜0.05

組別n TBIL冠心病組 飲酒155 10.06±1.11a 非飲酒310 9.97±1.10a對(duì)照組 飲酒280 12.03±9.95 非飲酒182 12.16±1.08

2.6 冠心病的危險(xiǎn)因素分析 非條件多因素Logistic回歸分析顯示冠心病與血清TBIL 水平呈負(fù)相關(guān)，與年齡、吸煙、BMI、高血壓、高脂血癥、糖尿病呈正相關(guān)，與飲酒無(wú)顯著相關(guān)，見表6。

表6 冠心病人群危險(xiǎn)因素分析

3 討論

有關(guān)吸煙、飲酒、糖尿病、高血壓、高脂血癥等冠心病的常見易患因素對(duì)冠狀動(dòng)脈損傷以及粥樣硬化形成的研究已很深入，而膽紅素與冠心病的關(guān)系研究相對(duì)較少，對(duì)于不同地區(qū)冠心病人群膽紅素水平的報(bào)道尤其少見。1994 年Schwertner等［3］報(bào)道了血清TBIL水平與冠心病的相關(guān)性，TBIL 水平下降一半，冠心病的發(fā)病率可以上升47%，TBIL 水平與冠心病的發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)。本研究結(jié)果與之相符，冠心病與血清TBIL水平呈負(fù)相關(guān)，佐證了血清TBIL濃度降低是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素這一觀點(diǎn)。TBIL 水平下降與冠心病發(fā)生以及發(fā)展密切相關(guān)的確切機(jī)制目前尚未明確，普遍認(rèn)為TBIL通過以下機(jī)制發(fā)揮作用：①作為一個(gè)重要的內(nèi)源性抗氧化物，防止LDL 的氧化修飾，使氧化低密度脂蛋白（OX-LDL）生成減少；②拮抗補(bǔ)體系統(tǒng)所致的炎性損傷作用，從而增強(qiáng)體內(nèi)抗氧化劑的抗氧化能力；③減少TC在內(nèi)皮下的積聚，從而防止動(dòng)脈粥樣硬化；④促進(jìn)血清TC 的溶解并利于其經(jīng)膽道排泄［4］。因此，血清TBIL 濃度持續(xù)降低可導(dǎo)致其對(duì)冠狀動(dòng)脈的保護(hù)作用減弱，從而致使冠狀動(dòng)脈硬化程度加重。

有研究顯示，老年女性冠心病患者TBIL 和直接膽紅素水平明顯低于老年男性冠心病患者，而中青年女性與男性比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而本研究入組的女性絕大部分為絕經(jīng)后，結(jié)果顯示冠心病組男女TBIL水平均顯著低于非冠心病組，而自身對(duì)照，兩組男性TBIL水平均高于女性，提示老年女性內(nèi)源性雌激素可能通過影響膽汁分泌同時(shí)未減少膽紅素的排泄，導(dǎo)致血清中膽紅素水平的升高［5］。年齡為冠心病危險(xiǎn)因素，但本研究結(jié)果顯示血清TBIL 水平在各年齡組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因有待更深入的研究。Schwertner［6］以715名中年男性患者為對(duì)象，對(duì)吸煙與血清膽紅素之間的關(guān)系進(jìn)行了深入的調(diào)查研究，揭示了吸煙與膽紅素水平存在顯著負(fù)相關(guān)，本研究結(jié)果同樣顯示吸煙者血清TBIL 水平低于非吸煙者，原因可能與吸煙誘發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)有關(guān)，但其確切機(jī)制未明確。長(zhǎng)期大量飲酒可抑制脂蛋白脂肪酶，導(dǎo)致肝臟對(duì)TC、TG 的分解功能減弱，從而致使血液中的TC和TG 升高，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成。但本研究顯示飲酒者與非飲酒者血清TBIL水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雖研究入選已除外各種肝膽疾病引起的肝功能異常，但亦可能飲酒致肝功能的輕度損傷，可使膽紅素水平升高，從而導(dǎo)致兩組血清TBIL 水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究存在一些局限性：入組老年人其伴發(fā)疾病較多，從而相對(duì)影響因素多；女性病例多為絕經(jīng)后女性，從而在一定程度上弱化雌激素水平對(duì)TBIL 水平的影響；選擇無(wú)冠心病者的為住院患者，而非完全健康人群作對(duì)照，存在選擇偏倚，不能代表無(wú)冠心病的總體人群。

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［4］ 黃承樂.冠心病血清膽紅素和氧化修飾低密度脂蛋白改變及其作用［J］.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，25（3）：327-328.

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［6］ Schwertner HA.Association of smoking and low serum bilirubin antioxidant concentrations［J］.Atherosclerosis，1998，136（2）：383-387.