楊楊 胡昌清,2 陳靜 王剛,2

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院抑郁癥治療中心，北京100088；2.北京腦重大疾病研究院抑郁癥研究所，北京100088；3.北京懷柔區(qū)安佳醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，北京101408

精神科門診服藥依從性及相關(guān)因素分析

楊楊1胡昌清1,2陳靜3王剛1,2

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院抑郁癥治療中心，北京100088；2.北京腦重大疾病研究院抑郁癥研究所，北京100088；3.北京懷柔區(qū)安佳醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，北京101408

目的探討在自然非干預(yù)狀態(tài)下影響精神科門診患者服藥依從性和相關(guān)因素。方法選擇2013年11月～2014年11月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院精神科普通門診患者309例，采用服藥依從性量表進行調(diào)查，并分析影響藥物依從性的相關(guān)因素。結(jié)果精神科門診40.5%的患者依從性差，其中精神分裂癥、抑郁癥和雙相情感障礙中不依從比例分別為35.6%、44.6%和29.3%。精神科門診患者依從性不好主要是由于忘記服藥，27.4%精神分裂癥患者主要因為大意而忘記服藥；而其他兩種疾病患者在身體狀況比較好時忘記服藥，比例分別為44.1%和43.9%。門診患者對藥物治療作用和維持治療持否定態(tài)度的比例分別為54.4%和69.6%。依從和不依從的患者在工作狀態(tài)、獨立程度和目前病情方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=19.480、10.392、14.567，P＜0.05或P＜0.01）。年齡、獨立程度與服藥依從性量表總分呈正相關(guān)（r=0.143、0.148，P＜0.05或P＜0.01）。結(jié)論精神科門診患者服藥依從性并不樂觀，不同疾病影響依從性的因素不同，相關(guān)因素包括患者的年齡、工作狀態(tài)、獨立程度和目前病情。

精神障礙；門診治療；服藥依從性量表；依從性

服藥依從性是指患者按醫(yī)生規(guī)定進行治療、與醫(yī)囑一致的行為。目前治療精神疾病的主要手段為抗精神病藥物治療，堅持服藥對療效有著至關(guān)重要的作用[1]。服藥依從性是影響著患者預(yù)后和復(fù)發(fā)的一個重要因素[2]。據(jù)國內(nèi)研究統(tǒng)計，精神分裂癥的復(fù)發(fā)病例中，55%～76%的直接原因為停用藥物[3]。國外研究指出精神疾病患者依從性差，不依從率高達90%，多數(shù)專家認為，精神分裂癥或雙相情感障礙患者平均只服用了51%～70%的處方藥物[4-5]。特別是門診隨訪的精神疾病患者是由于缺乏自知力、服藥時間長、服藥種類多等多種因素的影響，患者的服藥依從性差，疾病容易復(fù)發(fā)，影響他們的康復(fù)和社會功能的恢復(fù)。雖然研究者們對精神科服藥依從性做了多方面研究，服藥依從性可操作層面的評價方法卻未統(tǒng)一，沒有統(tǒng)一適用標(biāo)準(zhǔn)和形式，各研究者也多是根據(jù)自己的研究目的，采用自行設(shè)計的問卷和量表，詢問患者或照料者來評價患者的服藥情況。Velligan等[1]對161篇文獻的總結(jié)中發(fā)現(xiàn)，77%的研究者使用主觀評定作為唯一的評價方法。依從性的評定量表常用的有Morisky量表、藥物態(tài)度量表等，特別是藥物依從性評定量表（medicationadherenceratingscale，MARS）綜合了藥物態(tài)度量表和Morisky量表，從藥物治療依從性行為、服藥的態(tài)度、不良反應(yīng)的負面影響和對精神藥物的態(tài)度三個方面評估服藥依從性。但目前國內(nèi)還沒有對門診精神科患者的依從性使用該量表進行研究。影響精神疾病患者服藥依從性的相關(guān)因素有很多，研究結(jié)果尚不一致，選擇樣本來源、樣本量和研究方法尚不一致，沒有針對門診患者服藥依從性相關(guān)因素的研究和有效的干預(yù)措施。因此，分析門診精神疾病患者服藥依從性現(xiàn)狀及其影響因素，探索提高精神疾病患者服藥依從性的有效途徑，提高精神疾病治療效果、降低患者復(fù)發(fā)率具有重要的現(xiàn)實意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年11月～2014年11月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院精神科普通門診診治的309例患者，包括符合ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)的精神分裂癥和情感障礙患者，均無嚴重軀體和腦器質(zhì)性疾病，且連續(xù)門診服藥時間為4周以上。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

由門診的精神科醫(yī)師對符合ICD-10精神分裂癥和情感障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者納入調(diào)查，知情同意后由患者自行填寫完成一般情況問卷和MARS。

1.2.1 一般情況問卷采用自制調(diào)查表收集基本信息、生活方式和既往史的資料。

1.2.2 MARS評定患者服藥依從性2000年Thompson等[6]綜合藥物態(tài)度量表和Morisky量表編制了此量表，信度為0.75，2周的重測信度為0.72。2008年對該量表擴大樣本量進行了檢驗，得到信度為0.6，12個月的重測信度為O.52[7]。2010年有學(xué)者將此量表翻譯成繁體漢語版本，信度為0.72，2周的重測信度系數(shù)為0.80[8-9]。該量表容易應(yīng)用，是一個對精神藥物依從性評定的有效和可靠的措施。包括10個問題，每個問題分“是”和“否”兩個選項，除條目7和8回答“是”記1分外，其他條目回答“否”記1分[9]。該量表分3個維度：藥物治療依從性行為（1～4項）；服藥的態(tài)度（5～8項）、不良反應(yīng)的負面影響和對精神藥物的態(tài)度（9～10項）?？偟梅址秶鷱?（服藥依從性很差）到10（依從性好），對于量表前4項，分數(shù)≥3表示依從好[10-11]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

問卷資料雙錄入Epidata3.1數(shù)據(jù)庫。所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。采用相關(guān)檢驗分析MARS總分和人口學(xué)特征和疾病特征的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料情況

309例精神科門診患者，男137例（44.3%），女172例（55.7%）；年齡14～77歲，平均（42.04±12.96歲）；其中診斷為精神分裂癥73例（23.6%），抑郁癥195例（63.1%），雙相情感障礙41例（13.3%）。見表1。

2.2 生活方式及既往史資料

除了一般人口學(xué)特征資料，本研究還調(diào)查了精神科門診患者生活方式情況和既往病史資料，詳細數(shù)據(jù)見表2。

2.3 服藥依從性調(diào)查結(jié)果

精神科門診患者在藥物治療依從性行為方面，評定結(jié)果顯示依從性不好主要是由于忘記服藥，但停止服藥的僅占23%。精神分裂癥患者因為大意而忘記服藥的較其他兩種疾病患者稍高占27.4%；而抑郁癥和雙相情感障礙患者多在身體狀況比較好時忘記服藥，比例分別為44.1%和43.9%。對于服藥的態(tài)度，有47.2%的患者認為只有在覺得自己生病時才會服藥，54.4%的患者認為藥物沒有起到使思考更清楚的作用，69.6%的患者對于維持治療可以避免疾病持否定態(tài)度。門診51.2%抑郁癥患者對精神科藥物治療作用的態(tài)度較為積極。對于藥物不良反應(yīng)對依從性的負面影響在精神分裂癥和雙相情感障礙患者中較為明顯。見表3、4。

2.4 服藥依從性影響因素分析

309例患者門診治療服藥依從性根據(jù)MARS量表前4項評價依從性行為的總分，服藥依從184例，占59.5%，依從性差125例，占40.5%。其中精神分裂癥、抑郁癥和雙相情感障礙患者中不依從比例分別為35.6%（26/73）、44.6%（87/195）和29.3%（12/41）。服藥依從與不依從患者在教育程度、家庭收入、醫(yī)療付費方式、疾病分類、合并軀體疾病等情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；在工作狀態(tài)、獨立程度和目前病情比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表2 309例精神科門診患者的生活方式及既往史資料

2.5 MARS總分影響因素的相關(guān)性分析

對不同人口學(xué)特征與患者服藥依從量表總分相關(guān)性情況，進行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示：患者的年齡、獨立生活程度與MARS總分呈正相關(guān)（r=0.143、0.148，P=0.012、0.009）。而其他特征與MARS總分無相關(guān)性（P＞0.05）。

表4 MARS條目在不同精神疾病的構(gòu)成比[n（%）]

表5 不同臨床特征的患者服藥依從性情況（例）

3 討論

精神疾病急性期在醫(yī)院內(nèi)接受短期的治療后，院外繼續(xù)長時期的鞏固或維持治療是必要的，因此門診治療已成為當(dāng)前精神科重視的一個問題。服藥是門診治療中預(yù)防復(fù)發(fā)最有效的方法之一，但有很多患者受多種因素干擾不能正常服藥。有研究門診抑郁癥患者中約半數(shù)以上存在依從性問題，而且這種依從性問題，隨著治療時間的延長和就診間隔的加長，而逐漸嚴重[12-13]。MARS量表在世界范圍被廣泛使用，通過患者自我評估獲得慢性疾病患者藥物依從性行為和態(tài)度情況。本研究在國內(nèi)首次使用MARS量表評估精神科門診患者服藥依從性行為以及態(tài)度。

研究者們通過多種干預(yù)手段提高患者的服藥依從性，但服藥依從性仍然較低，不依從比例大約為50%[13-14]。本研究結(jié)果顯示：門診患者不依從比例為40.5%，其中精神分裂癥、抑郁癥和雙相情感障礙患者中不依從比例分別為35.6%、44.6%和29.3%,這與Razali等[15]使用MARS量表評估門診精神分裂癥患者有39%服藥不依從的結(jié)果接近。有研究顯示情感障礙的藥物不依從范圍從10%～60%（平均40%），Sajatovic等[16]探討雙相障礙患者48.1%不依從抗精神病藥，本研究情感障礙不依從性與其結(jié)果接近。本研究顯示：雖然抑郁癥患者對精神科藥物治療作用的態(tài)度較為積極，藥物不良反應(yīng)的影響較小，但門診抑郁癥患者整體反而依從性低于精神分裂癥和雙相情感障礙患者，分析量表評估的主要原因可能是抑郁癥患者更容易忘記服藥，特別是在身體狀況比較好時就容易忘記服藥，由此可見情感障礙的低依從性問題同樣非常嚴峻，不依從性行為應(yīng)引起足夠的重視。

影響精神分裂癥患者服藥依從性的因素很多，包括自知力[17]，治療態(tài)度[18]、藥物不良反應(yīng)[19]、家庭社會支持[20]等都可能影響服藥依從性[9]。分析患者服藥依從性的影響因素，通過有效措施，提高患者自主服藥依從性，進而增強治療效果，減少復(fù)發(fā)，是本研究的最終目的。本研究顯示：患者是否按醫(yī)囑服藥與患者的年齡、對藥物治療、維持治療和藥物不良反應(yīng)的態(tài)度、工作狀態(tài)、獨立程度和目前病情有關(guān)（P＜0.05）；依從性與患者年齡和獨立程度呈正相關(guān)（r=0.143、0.148，P＜0.05），表明年齡大、獨立程度高的患者依從性好。門診一半以上患者認為只有生病時才需要服藥。這些結(jié)果與相關(guān)研究[21-22]的結(jié)果相似，表明患者接受治療的的態(tài)度對依從性有影響。Bambauer等[23]研究顯示低依從性因素包括低年齡、照料者的數(shù)目少、合并疼痛藥物等。Sajatovic等[16]探討了雙相障礙患者抗精神病藥的治療依從性，與不依從相關(guān)的因素包括年輕些、少數(shù)民族、家庭因素和合并物質(zhì)濫用。本研究中不依從性行為主要為忘記服藥。藥物不良反應(yīng)對精神分裂癥和雙相情感障礙患者依從性的負面影響較為明顯。說明患者對疾病的自知力、患者對藥物的認識、對藥物不良反應(yīng)以及維持治療態(tài)度、獨立生活能力等因素對依從性影響較大。

調(diào)查結(jié)果顯示精神科門診患者服藥依從性并不樂觀，不同疾病影響依從性的因素也有所不同，提示對門診精神科患者依從性干預(yù)措施的方向。筆者體會到精神分裂癥患者雖然存在藥物治療態(tài)度問題，由于大多有家屬督促服藥，因此依從性行為反而較好；而對于社會功能、自知力較好的情感障礙，依從性態(tài)度良好，但因各種原因忘記服藥的情況較多。因此，要提高依從性，降低門診患者疾病的復(fù)發(fā)率并改善疾病結(jié)局，臨床醫(yī)生應(yīng)該針對不依從性的不同方面采取恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。例如進行康復(fù)訓(xùn)練，提高患者自我管理能力和獨立能力；針對患者藥物治療態(tài)度進行健康教育等。健康教育不應(yīng)只對患者，讓家屬知道事實的真相同樣重要。由于本研究存在局限性，覆蓋門診病種不全面，沒有涉及醫(yī)生以及家屬方面的內(nèi)容，對治療也沒有進行詳細分類，因此不能系統(tǒng)反映精神科門診患者依從性的全部問題，在今后可進一步設(shè)計這些方面對依從性影響的研究。

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鍋爐三大風(fēng)機為離心式風(fēng)機，一次風(fēng)機設(shè)計為入口擋板控制，二次風(fēng)機、引風(fēng)機設(shè)計為入口擋板、液偶聯(lián)合調(diào)節(jié)方式，由于鍋爐三大風(fēng)機的設(shè)計裕量較大，存在一定的節(jié)流損失。對鍋爐一次風(fēng)機、二次風(fēng)機、引風(fēng)機進行變頻改造采用“1拖1”工頻/變頻切換方案。即在每臺風(fēng)機電機與6kV開關(guān)柜之間加裝高壓變頻器，拆除二次風(fēng)機、引風(fēng)機原有的液力耦合器，改為風(fēng)機與電機之間用短軸剛性連接，風(fēng)機變頻裝置與電動機的連接方式如圖1所示。

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Compliance and related factors of the psychiatric outpatients

YANGYang1HUChangqing1,2CHENJing3WANGGang1,2
1.Mood Disorders Center,Beijing Anding Hospital,Capital Medical University,Beijing 100088,China;2.Center of Depression,Beijing Institute for Brain Disorders,Beijing 100088,China;3.Medical Department,Beijing Huairou Anjia Hospital,Beijing 101408,China

ObjectiveTo explore the compliance and related factors of the psychiatric outpatients in natural state.MethodFrom November 2013 to November 2014,in Beijing Anding Hospital,Capital Medical University,309 psychiatric outpatients were investigated using medication adherence rating scale(MARS)in order to analyze the related factors influencing medication adherence.ResultsThe compliance of the psychiatric of 40.5%outpatients was poor,the rate of no-adherence in schizophrenia,depression and bipolar disorder were 35.6%,44.6%and 29.3%respectively. The main reason of poor compliance in the psychiatric outpatients was forgetting to take medicine.27.4%schizophrenic patients forgot to take medicine mainly because of carelessness;the rate of depression and bipolar disorder patients who forgot to take medicine when they were well were 44.1%and 43.9%respectively.54.4%patients took a negative attitude towards medication effects and 69.6%patients took a negative attitude towards maintenance.There was no significant difference on working status,degree of independence and the current condition of disease between patients with and without adherence(χ2=19.480,10.392,14.567,P＜0.05 orP＜0.01).Age and degree of independence were positive correlated with total MARS scores(r=0.143,0.148，P＜0.05 orP＜0.01).ConclusionThe compliance in psychiatric outpatient is not optimistic,the influencing factors of compliance is also different in different diseases,the related factors include age,working status,degree of independence and current condition of disease.

Psychiatric disorder;Outpatient treatment;Medication Adherence Rating Scale;Compliance

R74

A

1673-7210（2015）08（b）-0165-05

2015-04-17本文編輯：蘇暢）

國家科技重大專項子課題（2012ZX09303014-002）；首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項資助項目（首發(fā)2011-2012-01）。

楊楊（1978.5-），女，碩士；研究方向：精神病與精神衛(wèi)生學(xué)。