龔清平

四川省自貢市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川自貢643000

帕羅西汀聯(lián)合問題解決療法在腦卒中后抑郁治療中的效果

龔清平

四川省自貢市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川自貢643000

目的探討帕羅西汀聯(lián)合問題解決療法在腦卒中后抑郁治療中的效果。方法選擇2012年1月～2014年12月四川省自貢市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科59例腦卒中后抑郁患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（29例）和對(duì)照組（30例），對(duì)照組患者給予帕羅西汀治療，觀察組患者給予帕羅西汀聯(lián)合問題解決療法治療。治療前和治療后6、12周觀察并比較兩組患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分（CSS）及漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分情況；治療12周對(duì)患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)分。結(jié)果兩組患者治療后6、12周后HAMD、CSS及ADL評(píng)分均較治療前明顯降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；治療后12周，兩組患者HAMD評(píng)分及CSS評(píng)分較治療后6周明顯降低（P＜0.05）。治療后12周，兩組患ADL評(píng)分明顯優(yōu)于治療前，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。結(jié)論帕羅西汀聯(lián)合問題解決療法在腦卒中后抑郁治療中具有顯著療效，其能促進(jìn)患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，提高患者生命質(zhì)量，并降低病死率，值得臨床推廣應(yīng)用。

帕羅西汀；問題解決療法；腦卒中后抑郁

近年來，腦卒中后抑郁（poststroke depression，PSD）是發(fā)生在卒中后的一種包括多種精神癥狀和軀體癥狀的復(fù)雜且常見的情感障礙性疾病，影響著腦卒中患者的神經(jīng)系統(tǒng)等生理功能的恢復(fù)。隨著我國人口老年化進(jìn)程的加速，生活水平的不斷提高，腦卒中的發(fā)病率也逐年攀升，隨之而來的便是PSD的高發(fā)病率，盡管目前PSD多發(fā)生在腦卒中后2個(gè)月～1年，關(guān)于其發(fā)病率各家報(bào)道不一，國內(nèi)近5年來PSD的發(fā)病率為17%～70%[1-5]。國外調(diào)查研究報(bào)道抑郁檢出率為36%，Wulsin等[6]對(duì)460例腦卒中患者進(jìn)行了為期1年的隨訪后發(fā)現(xiàn)，52%的患者伴有不同程度的抑郁癥狀。Lincoln等[7]報(bào)道腦卒中后抑郁的患病率為33%。鑒于此，尋找一種安全、有效的治療方法顯得尤為重要。本研究對(duì)四川省自貢市第一人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的PSD患者進(jìn)行帕羅西汀聯(lián)合問題解決療法，并與單純使用藥物治療的PSD患者進(jìn)行比較，現(xiàn)將具體研究報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①抑郁自評(píng)量表（self-rating scale for depression，SDS）標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分＞3分；②無危及生命的心肺功能疾??；③無明確的精神疾病史和精神疾病家族史；④意識(shí)清楚，能獨(dú)立回答問題，且無嚴(yán)重智力障礙。

1.2 一般資料

選擇2012年1月～2014年12月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的59例PSD患者為研究對(duì)象，年齡48～71歲，平均（57.7±6.9）歲，男24例，女35例。入組患者均經(jīng)CT或MRI檢測(cè)確診[8]，并符合我國神經(jīng)內(nèi)科使用的“1995年全國第4次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)”。將59例入選PSD患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組。觀察組29例，其中男11例，女18例；年齡49～71歲，平均（58.2±8.7）歲；病程10～24個(gè)月，平均（13.1±3.5）個(gè)月；腦梗死13例，腦卒中合并高血壓8例，冠心病7例，腦出血1例。對(duì)照組30例，其中男13例，女17例；年齡48～69歲，平均（57.1±9.1）歲；病程9～24個(gè)月，平均（12.3±2.9）個(gè)月；腦梗死15例，腦卒中合并高血壓7例，腦出血2例，冠心病6例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法

觀察組及對(duì)照組患者均給予鹽酸帕羅西汀片（商品名：賽樂特，生產(chǎn)廠商：中美天津史克制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H10950043），每次10～20 mg，根據(jù)病情調(diào)整用量，每日1次，口服。與此同時(shí)，觀察組還給予問題解決治療，由我院2名經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床大夫參照D'Zurilla等[9]制訂的規(guī)則進(jìn)行操作，主要有以下6個(gè)步驟：①明確與界定問題：與患者進(jìn)行深耐心的交談，主要是傾聽患者內(nèi)心的想法，幫助患者使用問題解決療法，告訴其心理咨詢后可以很好地適應(yīng)社會(huì)。②確立目標(biāo)：鼓勵(lì)患者積極準(zhǔn)確地表達(dá)內(nèi)心真正的想法，引導(dǎo)患者找出自身存在的問題，通過介紹疾病相關(guān)知識(shí)及較好的案例，糾正其不合理的認(rèn)知，幫助其確立切合自身實(shí)際情況的目標(biāo)。目標(biāo)設(shè)置過低等于放縱自己，無益于疾病的治療，而設(shè)置過高，難以實(shí)現(xiàn)；只能漸漸磨滅患者對(duì)治療的熱情和信心。因此確立目標(biāo)務(wù)必要遵從適度原則，根據(jù)患者的實(shí)際幫助其制訂合適的目標(biāo)。③制訂解決方案：以現(xiàn)實(shí)為起點(diǎn)，以目標(biāo)為終點(diǎn)，創(chuàng)造性地設(shè)計(jì)盡可能多的方案。鼓勵(lì)患者與家人及朋友共同商討，獲得更多的支持。如果患者無法與患者或家人交流，可建議其向自己的、同事或是曾經(jīng)幫助過他的人尋求幫助。④評(píng)估方案：方案制訂出來后，要求患者對(duì)每一個(gè)方案進(jìn)行詳細(xì)地評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)方法：它可行嗎？它需要花費(fèi)我多少時(shí)間、精力？這對(duì)我和我身邊的親人、朋友的現(xiàn)在及將來會(huì)哪些影響？我認(rèn)同并能接受它嗎？是否能真正徹底地解決我存在的問題？患者對(duì)各個(gè)方案評(píng)價(jià)的結(jié)果可能會(huì)是：行不通，沒有可行性；不完整，需要一定的補(bǔ)充；可行性很高，又能解決問題，很完美。通過評(píng)估，最終制訂出一個(gè)最完美的方案。⑤執(zhí)行方案：鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者認(rèn)真執(zhí)行方案。⑥評(píng)估初效，做出調(diào)整。前期實(shí)施結(jié)果出來后，告訴患者問題的解決本身不是一件簡(jiǎn)單的事，是需要不斷嘗試和改進(jìn)的，引導(dǎo)患者積極樂觀地面對(duì)每一次的治療結(jié)果，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，具體問題具體分析，重新尋找問題，制訂新的目標(biāo)，這個(gè)環(huán)節(jié)是具有決定意義的。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

治療前和治療后6、12周，觀察兩組患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分（CSS）情況及漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分；治療12周對(duì)患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)分，同時(shí)觀察藥物的毒副作用。

1.4.1 HAMD評(píng)分采用HAMD17項(xiàng)抑郁評(píng)定量表進(jìn)行評(píng)定，總分≤7分：無抑郁；＞7～17分：輕度抑郁，患者多愁善感，注意力不集中，言語緩慢及悲傷；＞17～24分：中度抑郁，情緒不穩(wěn)定，焦慮，衣冠不整，言語內(nèi)容少及對(duì)自身病痛治療迫切感下降等；＞24分：重度抑郁，患者終日不語、絕望感、妄想或自殺傾向。

1.4.2 CSS評(píng)分采用1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過臨床CSS量表對(duì)兩組患者進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)定：最高分為45分，最低分為0分，0～15分為輕型；16～30分為中型，31～45分為重型。

1.4.3 ADL評(píng)分評(píng)定采用功能獨(dú)立性測(cè)評(píng)（FIM）量表[10]，該量表于1984年由美國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)設(shè)計(jì)。該量表最高分為126分，為完全獨(dú)立；最低分為18分，為完全依賴；108～125分為基本獨(dú)立；90～107分為有條件的獨(dú)立或極輕度依賴；72～89分為輕度依賴；54～71分為中度依賴；36～53分為重度依賴；19～35分為極重度依賴。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者HAMD評(píng)分情況比較

兩組患者治療前HAMD評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后6、12周，兩組HAMD評(píng)分均明顯低于治療前，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；治療后12周，兩組患者HAMD評(píng)分均明顯低于治療后6周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者HAMD評(píng)分情況比較

表1 兩組患者HAMD評(píng)分情況比較

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與本組治療后6周比較，▲P＜0.05；HAMD：漢密爾頓抑郁量表

組別例數(shù)治療前治療后6周12周對(duì)照組觀察組P值30 29 25.1±7.0 24.9±6.1＞0.05 19.3±4.7*16.9±2.3*＜0.05 15.0±5.7*▲11.2±1.9*▲＜0.05

2.2 兩組患者治療前后CSS評(píng)分情況比較

治療前，兩組患者CSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后6、12周，兩組患者CSS評(píng)分均明顯低于治療前，且觀察組明顯低于對(duì)照組，觀察組治療后12周時(shí)評(píng)分明顯低于6周時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后CSS評(píng)分情況比較

表2 兩組患者治療前后CSS評(píng)分情況比較

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與本組治療后6周比較，▲P＜0.05；CSS：神經(jīng)功能缺損程度

組別例數(shù)治療前治療后6周12周對(duì)照組觀察組P值30 29 38.2±5.1 38.9±8.5＞0.05 28.2±5.4*24.2±4.1*＜0.05 22.7±6.3*16.9±6.9*▲＜0.05

2.3 兩組患者治療前后ADL評(píng)分情況比較

治療前，兩組患者的ADL評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后12周，兩組患ADL評(píng)分均較治療前明顯改善；對(duì)照組患者基本獨(dú)立者明顯多于治療前，而重度及極重度依賴者明顯少于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。觀察組輕中度依賴、重度及極重度依賴者明顯少于治療前，完全獨(dú)立和基本獨(dú)立者明顯多于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。治療12周后，觀察組患者ADL評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后ADL評(píng)分情況比較[n（%）]

2.4 兩組患者藥物毒副作用發(fā)生情況

治療后12周，對(duì)照組患者口唇干裂、燥汗2例，失眠3例；觀察組口唇干裂、燥汗1例，失眠1例，程度均較輕，考慮為停藥反應(yīng)且患者能耐受，未予特殊處理。

3 討論

PSD早期臨床表現(xiàn)為能力減退、社會(huì)性退縮、興趣喪失、睡眠障礙、流淚，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為悲傷、焦慮、早醒、食欲減退、厭世或自殺情緒和性格的變化。此外，抑郁和/或焦慮情緒可誘發(fā)、加重心血管疾病并影響預(yù)后，而心腦血管疾病患者常處于抑郁和焦慮狀態(tài)，兩者關(guān)系密切并存在一定的相關(guān)性[11]。近年來，關(guān)于PSD的發(fā)病機(jī)制成為了研究熱點(diǎn)，然而關(guān)于PSD的發(fā)病機(jī)制目前尚未明確。Bueno等[12]研究認(rèn)為，PSD由腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的代謝紊亂所致，腦內(nèi)去甲腎上腺素和5-羥色胺可能是PSD的病理基礎(chǔ)，腦卒中可影響區(qū)域內(nèi)的5-羥色胺能和去甲腎上腺素能神經(jīng)通路，導(dǎo)致去甲腎上腺素和5-羥色胺水平下降，最終導(dǎo)致抑郁。帕羅西汀是中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-羥色胺再攝取抑制劑，主要控制突觸前膜對(duì)興奮性神經(jīng)元5-羥色胺的再攝取，具有劑量依耐性抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)末梢突觸前膜5-羥色胺再攝取的作用，提高神經(jīng)元突觸間隙的5-羥色胺水平，從而緩解或控制抑郁癥。此外，5-羥色胺遞質(zhì)活性的增強(qiáng)也可改善和促進(jìn)神經(jīng)元的運(yùn)動(dòng)功能，因此帕羅西汀不僅可以改善腦卒中后抑郁癥患者的抑郁情況，同時(shí)也有助于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。有研究發(fā)現(xiàn)，帕羅西汀通過增加血漿神經(jīng)肽Y水平，降低P物質(zhì)和促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子水平可以達(dá)到治療腦卒中后抑郁癥的目的[13]。林杏云等[13]研究還發(fā)現(xiàn)，帕羅西汀可有效改善PSD患者的抑郁情緒，并能改善其神經(jīng)功能，提高日常生活能力。本次研究中，兩組患者均于術(shù)前進(jìn)行CSS評(píng)分，結(jié)果提示，兩組患者均存在較為嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損。治療后6、12周，兩組患者CSS評(píng)分均明顯低于治療前，提示帕羅西汀對(duì)改善患者的神經(jīng)功能具有極大的作用。在藥物毒副作用方面，帕羅西汀不存在明顯的毒副作用，但常常會(huì)出現(xiàn)一些停藥反應(yīng)，尤其對(duì)于老年患者。本次研究中，兩組患者均出現(xiàn)了一定程度的藥物副作用，對(duì)照組患者口唇干裂、燥汗2例，失眠3例；觀察組口唇干裂、燥汗1例，失眠1例，程度均較輕，考慮為停藥反應(yīng)且患者能耐受，未給予特殊處理。

出現(xiàn)于20世紀(jì)70年代初期的問題解決療法是認(rèn)知行為療法中的一個(gè)重要的方法，它是以認(rèn)知心理學(xué)關(guān)于問題解決的研究為理論基礎(chǔ)，以提高患者解決問題的能力和建立良好人際關(guān)系以目的的、新興的短程心理治療技術(shù)[14]，與其他心理治療方法不同，問題解決療法較少地關(guān)注與探討癥狀背后的原因，而把目光集中在患者的問題及其解決的方法上，因?yàn)楫?dāng)患者對(duì)自己的疾病得到一定的認(rèn)知后，就要解決他們?cè)诂F(xiàn)實(shí)生活中所面臨的問題，而很多患者正是缺乏解決問題的能力，問題解決療法能夠幫助他們?cè)鰪?qiáng)解決問題的能力，幫助其很好地適應(yīng)社會(huì)。因此，對(duì)于抑郁患者，問題解決療法可作為一種輔助手段，目前已在很多的心理咨詢和治療中得到應(yīng)用，并且取得了良好的效果。與傳統(tǒng)的心理療法不同，問題解決療法具有以下4個(gè)方面的優(yōu)點(diǎn)：①理論精致、結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)；②重視患者正常的社會(huì)適應(yīng)能力和應(yīng)用問題解決策略的能力的培養(yǎng)，重視人際溝通技巧的訓(xùn)練，有助于患者心理經(jīng)驗(yàn)的增長(zhǎng)；③在不改變問題解決目標(biāo)的前提下，它積極整合各種心理療法的精華為其所用；④適用對(duì)象廣，既可用于團(tuán)體性治療，也可用于一對(duì)一的個(gè)人心理治療[15]。問題解決療法的主要目標(biāo)是提高患者在某些特殊情景下解決問題的能力，改善患者心理狀況的同時(shí)，提高患者的人際交往能力及生活能力。本次研究中，觀察組在給予藥物治療的同時(shí)輔以問題解決療法，取得了滿意的療效，治療后6、12周，觀察組患者HAMD及CSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，治療后12周觀察組患者ADL評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），結(jié)果提示問題解決療法可明顯改善患者抑郁狀態(tài)，有助于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，同時(shí)提高患者生活能力，從總體上改善患者的生命質(zhì)量。

綜上所述，帕羅西汀聯(lián)合問題解決療法在PSD治療中具有顯著療效，通過有效促進(jìn)患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，提高患者的生命質(zhì)量，從而降低腦卒中患者的病死率，因此值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]安中平，王艷，王景華.腦卒中后焦慮和抑郁障礙的影響因素分析[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2010，36（9）：562-564.

[2]高霞，高磊，馬釗，等.慢性期腦卒中患者抑郁狀態(tài)的發(fā)生率及相關(guān)因素[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2012，27（4）：339-342.

[3]李海聰，李求兵，楊學(xué)青，等.老年腦卒中患者抑郁障礙的相關(guān)因素分析[J].中華老年心腦血管病雜志，2010，12（7）：620-623.

[4]Zhang N，Wang CX，Wang AX，et al.Time course of depression and one—year prognosis of patients with stroke in mainland China[J].CNS Neurosci Ther，2012，18（6）：475-481.

[5]Bergersen H，F(xiàn)roslie KF，Stibrant SK，et al.Anxiety，depression，and psychological well--being 2 to 5years post stroke[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2010，19（5）：364-369.

[6]Wulsin L，Alwell K，Moomaw CJ，et al.Comparison of two depression measures for predicting stroke outcomes[J].J Psychosom Res，2012，72（3）：175-179.

[7]Lincoln NB，Brinkmarm N，Cunningham S，et al.Anxiety and depression after stroke：a 5 year follow-up[J].Disabil Rehabil，2012，124（5）：309-316.

[8]Pohjasvaara T，Leppavuori A，Siira I，et al.Frequence and clinical determinants of post stroke stroke depression[J]. Stroke，1998，29（11）：2311-2317.

[9]D'Zurilla TJ，Goldfield MR.Problems solving and behavior modification[J].J Abnorm Psychol，1971，78（1）：107-126.

[10]王新，曲鐳，戴紅暢.功能獨(dú)立性評(píng)定（FIM）的特性及臨床應(yīng)用[J].中華物理醫(yī)學(xué)雜志，1997，19（4）：239-242.

[11]Zikic TR，Divjak I，Jovicevic M，et al.The effect of post stroke depressionon functional outcome and quality of life[J].Acta Clin Croat，2014，53（3）：294-301.

[12]Bueno VF，Brunoni AR，Boggio PS，et al.Mood and cognitive effects of transcranial direct current stimulation in post stroke depression[J].Neurocase，2011，17（4）：318-322.

[13]林杏云，羅利飛.帕羅西汀治療腦卒中后抑郁癥的臨床療效和安全性及作用機(jī)制[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13（14）：1508-1510.

[14]Grant JS，Elliott TR.Social problem-solving abilities，social support，and adjustment among family caregivers of individuals with a stroke rehabilitation[J].Psychology，2001，46（1）：144.

[15]Chambless DL，Gillis MM.Cognitive therapy of anxietydisorders[J].Journal of Consulting and Clinical Psychology，1999，61（2）：248-260.

Effect of the Paroxetine combined with problem-solving therapy in the treatment of post stroke depression

GONG Qingping
Department of Neurology,the First People's Hospital of Zigong City,Sichuan Province,Zigong 643000,China

ObjectiveTo discuss the clinical effect of Paroxetine combined with problem-solving therapy in the treatment of post stroke depression.Methods62 patients with post stroke depression from January 2012 to December 2014 in the Department of Neurology,the First People's Hospital of Zigong City were selected as study objects,and they were divided into observation group(29 cases)and control group(30 cases)according to the random number table.Patients of the control group were given the treatment of Paroxetine,and patients of the observation group were given Paroxetine combined with problem-solving therapy.The HAMD and CSS scores before and 6,12 weeks after treatment of two groups were compared and the activities of daily living(ADL)scores 12 weeks after treatment of two groups were compared.Results6 and 12 weeks after treatment,HAMD and CSS scores of the two groups were significantly lower than before treatment,and those scores of the observation group were significantly lower than those of the control group, the differences were statistically significant(allP＜0.05).12 weeks after treatment,HAMD score of the two groups was significantly lower than that in 6 weeks after treatment,and the CSS score of the observation group was significantly lower than that in 6 weeks after treatment,the differences were statistically significant(P＜0.05).12 weeks after treatment,ADL scores of the two groups were significantly improved than before treatment,the ADL score of the observation group was better than that of the control group,the differences were statistically significant(P＜0.05).ConclusionParoxetine combined with problem solving treatment has a significant effect in the treatment of patients with post stroke depression,can promote the recovery of neural function effectively,so as to improve the life quality of patients with cerebral apoplexy,reduce the mortality.It is worthy of clinical application.

Paroxetine;Problem-solving treatment;Post stroke depression

R749.3

A

1673-7210（2015）08（b）-0125-04

2015-04-02本文編輯：張瑜杰）