曲海新 郭衛(wèi)平 袁二偉 張雅靜 許津莉

河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院小兒內(nèi)科，河北張家口075000

新生兒缺氧缺血性腦病患兒的腦血流改變及其在預(yù)后評(píng)估中的臨床價(jià)值

曲海新 郭衛(wèi)平 袁二偉 張雅靜 許津莉

河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院小兒內(nèi)科，河北張家口075000

目的探討新生兒缺氧缺血性腦?。℉IE）的腦血流改變及在預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。方法選擇2012年1月～2014年12月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科出生的足月新生兒54例為研究對(duì)象（觀察組），所有患兒均有窒息史，同時(shí)選取我院產(chǎn)科同期出生的30例健康新生兒為對(duì)照組，檢測(cè)并比較兩組新生兒出生后24、48、72、120 h大腦前動(dòng)脈（ACA）、大腦中動(dòng)脈MCA）、大腦后動(dòng)脈（PCA）的阻力指數(shù)（RI）、舒張期流速（Vd）、收縮期峰值流速（Vs）時(shí)間以及平均流速（Vm）；觀察兩組新生兒腦動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化情況。結(jié)果與對(duì)照組比較，觀察組新生兒出生后24、48 h時(shí)ACA、MCA及PCA的Vd、Vs、Vm均明顯降低（P＜0.05），同時(shí)RI顯著增高（P＜0.05）；新生兒出生后72、120 h時(shí)上述各項(xiàng)指標(biāo)與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。新生兒生后24、48、72、120 h，輕、中、重度HIE患兒RI比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且隨著HIE嚴(yán)重程度增加，RI不斷升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論采用彩色多普勒超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)HIE患兒的腦動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，能準(zhǔn)確地反映患兒腦部血流變化，在HIE的早期診斷、病情判斷及預(yù)后評(píng)估中具有重要意義。

新生兒缺氧缺血性腦??；腦血流改變；評(píng)估

新生兒缺血缺氧性腦病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）指由于圍生期窒息造成的腦部缺氧缺血性損害。其在窒息過(guò)程中引起一系列腦部缺氧缺血性損害，不僅給患兒帶來(lái)癲癇、腦癱等一系列后遺癥，對(duì)患兒日常生活造成嚴(yán)重影響，還會(huì)引起患兒死亡，是導(dǎo)致新生兒圍生期死亡及神經(jīng)發(fā)育異常的主要原因，威脅患兒生命安全[1-2]。臨床研究證明，HIE的腦血流動(dòng)力學(xué)的改變與腦損傷關(guān)系密切相關(guān)[3-4]。HIE給患兒造成危害的主要原因是由于患兒血流動(dòng)力異常而時(shí)腦血管自主調(diào)節(jié)功能紊亂，而低氧和高碳酸血癥是造成腦血管自主調(diào)節(jié)功能紊亂導(dǎo)致腦血流動(dòng)力學(xué)異常的重要因素[5-6]。本研究采用彩色多普勒超聲對(duì)54例HIE患兒進(jìn)行檢測(cè)，以探討HIE的腦血流動(dòng)力學(xué)變化以及臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2014年12月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）產(chǎn)科出生的足月新生兒54例作為觀察組，所有新生兒均有窒息史，其中男39例，女25例；胎齡37～42周，平均（39.6±3.5）周；出生體重（3347±475）g。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的產(chǎn)科病史。②有嚴(yán)重胎兒窘迫表現(xiàn)，如胎心＜100次/min且持續(xù)＞5 min。③出生時(shí)為重度窒息，出生后5 min Apgar評(píng)分≤3分；出生后5 min Apgar時(shí)≤5分或有出生時(shí)臍動(dòng)脈血?dú)鈖H≤7。④出生后有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如意識(shí)改變、肌張力異常、原始反射異常等，并持續(xù)24 h以上。⑤排除由其他原因引起的抽搐，以及遺傳代謝病和宮內(nèi)感染等引起的腦損傷。⑥排除其他嚴(yán)重疾病對(duì)研究有影響的患兒等。根據(jù)新生兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床分度，分為輕度16例，中度23例，重度15例。同時(shí)選取我院產(chǎn)科同期出生的30例健康新生兒為對(duì)照組，其中男19例，女11例；胎齡38～42周，平均（39.8±3.4）周；平均出生體重（3352± 468）g。兩組在性別、胎齡、出生體重等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具可比性。所有研究對(duì)象均知情同意，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法使用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的VIVD-7型彩色多普勒超聲進(jìn)行診斷檢查，設(shè)置參數(shù)：探頭3.5 Mz。設(shè)定為新生兒頭顱專(zhuān)用設(shè)置，將超聲放于新生兒前、后鹵部和兩側(cè)顳窗進(jìn)行探查，分別于新生兒出生后24、48、72、120 h檢測(cè)腦動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化。

1.2.2 治療方法患兒入院時(shí)給予常規(guī)控制腦水腫、抗感染、吸氧、糾正酸中毒等治療，給予0.25 g/（kg·d）甘露醇（北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司；規(guī)格：250 mL/50 g；國(guó)藥準(zhǔn)字H11020861）、1 mg/kg呋塞米（天津金耀氨基酸有限公司；規(guī)格：2 mL/20 mg；國(guó)藥準(zhǔn)字H12020527），3次/d，5 d內(nèi)根據(jù)病情減量至停用。同時(shí)給予神經(jīng)節(jié)苷脂（長(zhǎng)春翔通藥業(yè)有限公司；規(guī)格：2 mL/20 mg；國(guó)藥準(zhǔn)字H20066833）20 mg/d靜脈滴注，治療2周。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括大腦前動(dòng)脈（anterior cerebralartery， ACA）、大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）、大腦后動(dòng)脈（posterior cerebral artery，PCA）的阻力指數(shù)（resistance index，RI）、舒張期流速（Vd）、收縮期峰值流速（Vs）時(shí)間以及平均流速（Vm）。比較出生后24、48、72、120 h，兩組新生兒Vs、Vd、Vm值，觀察血流動(dòng)力情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒不同時(shí)點(diǎn)的ACA血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

與對(duì)照組比較，觀察組新生兒出生后24、48 h時(shí)ACA的Vd、Vs、Vm均明顯降低（P＜0.05），同時(shí)RI則顯著增高（P＜0.05）；出生后72、120 h上述各項(xiàng)指標(biāo)與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），RI無(wú)明顯波動(dòng)。見(jiàn)表1。

表1 兩組新生兒ACA血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

表1 兩組新生兒ACA血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

注：與對(duì)照組同期比較，*P＜0.05；ACA：大腦前動(dòng)脈；RI：阻力指數(shù)；Vd：舒張期流速；Vs：收縮期峰值流速；Vm：平均流速

36.32±7.32 41.34±11.53 46.89±12.71 49.27±11.81 20.64±5.87 22.60±3.72 22.43±5.22 21.42±4.90 29.41±7.98 25.98±6.76 30.87±9.62 29.01±8.91 0.46±0.20 0.52±0.18 0.53±0.21 0.57±0.21 24.34±6.01*29.98±5.20*48.51±11.01 50.98±13.24 10.12±2.91*15.09±4.73*20.21±5.32 24.01±4.10 20.76±6.54*21.32±7.42*31.29±9.01 28.61±8.81 2.26±0.92*1.82±0.41*0.69±0.21 0.59±0.28

2.2 兩組新生兒不同時(shí)間點(diǎn)MCA血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比

與對(duì)照組比較，觀察組新生兒出生后24、48 h時(shí)MCA的Vd、Vs、Vm均明顯降低（P＜0.05），同時(shí)RI則顯著增高（P＜0.05）；72、120 h時(shí)上述各項(xiàng)指標(biāo)與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），RI無(wú)明顯波動(dòng)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組新生兒不同時(shí)間點(diǎn)PCA血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

與對(duì)照組比較，觀察組新生兒出生后24、48 h時(shí)點(diǎn)PCA的腦動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化Vd、Vs、Vm均明顯降低（P＜0.05），同時(shí)RI則顯著增高（P＜0.05）；72、120 h上述各項(xiàng)指標(biāo)與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），RI無(wú)明顯波動(dòng)。見(jiàn)表3。

表2 兩組新生兒MCA血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

表2 兩組新生兒MCA血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

注：與對(duì)照組同期比較，*P＜0.05；MCA：大腦中動(dòng)脈；RI：阻力指數(shù)；Vd：舒張期流速；Vs：收縮期峰值流速；Vm：平均流速

組別Vs（cm/s）Vd（cm/s）Vm（cm/s）RI對(duì)照組（n=30）出生后24 h出生后48 h出生后72 h出生后120 h觀察組（n=54）出生后24 h出生后48 h出生后72 h出生后120 h 34.82±7.21 36.34±5.53 38.89±6.11 41.22±11.82 23.64±4.83 20.60±3.20 21.43±4.26 25.42±5.20 29.21±5.91 35.98±6.10 39.87±8.12 34.19±7.89 0.65±0.23 0.72±0.17 0.52±0.21 0.67±0.24 24.31±6.21*28.98±5.10*35.51±6.03 38.98±6.84 10.12±2.41*15.29±4.19*22.23±6.12 26.01±5.92 18.76±4.13*19.32±5.10*34.29±6.93 32.61±7.71 1.76±0.73*1.42±0.61*0.70±0.21 0.62±0.24

表3 兩組新生兒PCA血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

表3 兩組新生兒PCA血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

注：與對(duì)照組同期比較，*P＜0.05；PCA：大腦后動(dòng)脈；RI：阻力指數(shù)；Vd：舒張期流速；Vs：收縮期峰值流速；Vm：平均流速

組別Vs（cm/s）Vd（cm/s）Vm（cm/s）RI對(duì)照組（n=30）出生后24 h出生后48 h出生后72 h出生后120 h觀察組（n=54）出生后24 h出生后48 h出生后72 h出生后120 h 32.42±6.31 32.34±5.55 38.39±6.21 35.22±5.83 20.64±4.23 22.60±3.30 20.42±4.16 22.53±5.21 21.21±5.21 22.38±5.20 24.87±5.80 30.19±6.29 0.85±0.33 0.69±0.37 0.76±0.31 0.75±0.34 21.31±5.11*28.58±5.31*33.31±6.15 38.94±5.81 13.12±3.42*15.34±4.91*16.23±3.82 23.01±4.52 16.46±4.43*19.02±5.91*19.20±5.93 29.61±5.79 1.72±0.73*1.32±0.51*0.82±0.32 0.72±0.38

2.4 不同嚴(yán)重程度的HIE患兒的RI比較

出生后24、48、72、120 h輕、中、重度HIE患兒的RI比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且隨著HIE嚴(yán)重程度的增加，RI不斷升高。見(jiàn)表4。

表4 不同嚴(yán)重程度的HIE患兒RI比較

表4 不同嚴(yán)重程度的HIE患兒RI比較

注：與輕度比較，*P＜0.05；與中度比較，△P＜0.05；HIE：缺氧缺血性腦病；RI：阻力指數(shù)

HIE嚴(yán)重程度例數(shù)出生后24 h出生后48 h出生后72 h出生后120 h輕度中度重度16 23 15 0.71±0.33 1.40±0.57*1.62±0.71*△0.65±0.26 0.89±0.17*1.56±0.65*△0.67±0.23 0.71±0.29*1.32±0.56*△0.65±0.19 0.63±0.24*0.86±0.30*△

3 討論

新生兒缺血缺氧性腦?。℉IE）是在圍生期由于各種原因?qū)е氯毖跞毖斐傻哪X部損傷，是新生兒時(shí)期腦損傷的主要病因，病死率及致殘率較高[7]。目前國(guó)內(nèi)發(fā)病率為3‰～6‰，預(yù)后不良率達(dá)43%，其中15%～20%在新生兒期死亡，患兒常表現(xiàn)為腦水腫、意識(shí)障礙、驚厥等癥狀，嚴(yán)重的患兒還會(huì)出現(xiàn)呼吸衰竭、腦干損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥[8-11]。如何保障新生兒的生命安全成為人們研究的重點(diǎn)問(wèn)題。

HIE新生兒缺血缺氧性腦病的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，只知道其與腦部血流有關(guān)。如今臨床上對(duì)于HIE的診斷常借助輔助儀器來(lái)進(jìn)行，經(jīng)過(guò)臨床的大量研究和實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，彩色多普勒超聲在診斷HIE上有獨(dú)到之處。在楊新軍等[12]的研究中發(fā)現(xiàn)，由于新生兒缺血缺氧導(dǎo)致HIE，使腦組織受到損傷，而出現(xiàn)腦血流動(dòng)力的改變。彩色多普勒超聲由于為彩色圖像，可很好的顯示血管內(nèi)血流的流向及流速，在做腦部掃描時(shí)可明顯觀察腦部血流情況，對(duì)HIE診斷有重要意義。新生兒窒息導(dǎo)致腦部缺氧缺血時(shí)，腦組織血流進(jìn)行重新分布。大腦中動(dòng)脈（MCA）為頸內(nèi)動(dòng)脈的直接延續(xù)，全腦約80%的血液由其攜帶流至大腦半球[13-14]。發(fā)生窒息后大腦中-后動(dòng)脈的收縮首先出現(xiàn)，然后累及至其他區(qū)域，故對(duì)MCA血流動(dòng)力學(xué)改變可有效反映出腦組織的血供情況，同時(shí)對(duì)大腦前動(dòng)脈（ACA）與大腦前動(dòng)脈（PCA）進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，以對(duì)大腦動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變作出全面評(píng)價(jià)。在Dussaule等[15]的研究中表明，HIE時(shí)由于腦血流灌注減少，同時(shí)腦水腫引起的顱內(nèi)壓升高也可導(dǎo)致腦血流減少，這種變化在舒張期尤為明顯，導(dǎo)致血管阻力增高，而血管阻力的改變是腦血流重新分布的基礎(chǔ)，體液、神經(jīng)血管因素對(duì)腦血流調(diào)節(jié)均是以血管阻力的改變?yōu)榛A(chǔ)條件，RI反映了腦血管的自身調(diào)節(jié)功能，是評(píng)價(jià)腦血管阻力的重要參數(shù)，目前被做為血管阻力的特征量[16-18]。本研究以我院HIE患兒為研究對(duì)象，探討腦部血流動(dòng)力學(xué)改變對(duì)診斷HIE的臨床價(jià)值，以MCA、ACA、PCA的RI、Vs、Vd和Vm為觀察項(xiàng)目，于新生兒出生后24、48、72、120 h對(duì)腦動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，觀察組新生兒出生后24、48 h時(shí)點(diǎn)的腦動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)Vd、Vs、Vm均明顯降低（P＜0.05），同時(shí)RI則顯著增高（P＜0.05）；結(jié)果提示HIE患兒血管阻力增大，MCA、ACA以及PCA中血流速度明顯降低。而72、120 h時(shí)上述各項(xiàng)指標(biāo)與對(duì)照組間差異未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果提示，出生后72 h為治療明顯改善時(shí)間，經(jīng)治療72 h后，HIE患兒的各項(xiàng)腦動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)均獲得顯著改善，血管阻力明顯減小，血流速度增加。可見(jiàn)HIE患兒腦部血管阻力增大，血流速度下降明顯，與Dussaule等[15]研究相符。

根據(jù)HIE患兒血管阻力增加的特點(diǎn)，隨后Selunid等[19]在對(duì)血管阻力大小的研究中發(fā)現(xiàn)，隨著HIE病情的加重，血管阻力也隨之越來(lái)越大。而血管阻力不斷增加使得血流速度不斷減小，其認(rèn)為HIE患兒根據(jù)腦部血流速度可分析其病情的嚴(yán)重程度。本研究在分析輕、中、重度不同HIE嚴(yán)重程度的患兒間RI的特點(diǎn)時(shí)，發(fā)現(xiàn)RI在不同時(shí)點(diǎn)均存在顯著性差異，隨著分度的增加，患兒的RI不斷升高，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05）。出生后72 h后腦血流RI趨于正常，提示RI與HIE病情呈變化一致，與Selunid[19]等研究相似。有文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)RI＞0.9時(shí)表示腦血管?chē)?yán)重痙攣，腦血流灌流量顯著下降，往往預(yù)示著疾病預(yù)后不良[20]。但亦有報(bào)道，重癥HIE患兒有時(shí)會(huì)發(fā)生RI異常降低，提示發(fā)生血管麻痹現(xiàn)象，導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張，腦部血流過(guò)度灌注[21]。無(wú)論高速低阻或低速高阻均可作為腦部血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能紊亂的重要標(biāo)志，因此RI異常升高或降低均為疾病預(yù)后不良的征象。

綜上所述，采用彩色多普勒超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)新生兒缺氧缺血性腦病患兒的腦動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，能準(zhǔn)確地反映出腦部血流變化，在HIE的早期診斷、病情判斷及預(yù)后評(píng)估中具有重要意義。

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Changes of cerebral blood flow in neonates with hypoxic ischemic encephalopathy and the clinical value of prognostic evaluation of prognosis

QU Haixin GUO Weiping YUAN Erwei ZHANG Yajing XU Jinli
Department of Pediatric Internal Medicine,the First Affiliated Hospital of Hebei North University,Hebei Province, Zhangjiakou 075000,China

ObjectiveTo investigate the changes of cerebral blood flow in neonates with hypoxic ischemic encephalopathy(HIE)and its application value in evaluation of prognosis.Methods54 full-term newborns who enrolled from January 2012 to December 2014 in Obstetrical Department of the First Affiliated Hospital of Hebei North University(“our hospital”for short)were selected as the study objects(observation group),all newborns had history of asphyxia;and 30 health newborns born at the same time in Obstetrical Department of our hospital were selected as control group.24,48,72 and 120 h after birth,the RI,Vd,Vs,Vm of ACA,MCA,PCA in two groups were detected and compared;and the changes of cerebral artery hemodynamics were observed.ResultsCompared with control group,the Vd, Vs,Vm of ACA,MCA and PCA in observation group 24,48 h after birth were decreased(P＜0.05),and RI were increased(P＜0.05);differences between two group 72,120 h after birth in the above parameters were not statistically significant(P＞0.05).RI of newborns with mild,moderate,severe HIE,in different time points were significantly different(P＜0.05),with the increase of the of HIE severity,RI was increased,the difference was statistically significant(P＜0.05).ConclusionCerebral artery hemodynamic parameters by using color Doppler ultrasound to dynamic monitoring neonatal hypoxic ischemic encephalopathy,can accurately reflects the changes in blood flow to brain,has important significance in early diagnosis,assessment of severity and prognosis of HIE.

Neonatal hypoxic ischemic encephalopathy;Cerebral blood flow;Evaluation

R722.12

A

1673-7210（2015）08（b）-0075-04

2015-03-02本文編輯：任念）

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題項(xiàng)目（20090 590）。