張蕓香

太原市第四人民醫(yī)院內(nèi)一科，山西太原030024

對(duì)28例老年結(jié)核性腦膜炎病人的護(hù)理

張蕓香

太原市第四人民醫(yī)院內(nèi)一科，山西太原030024

目的 探討積極的護(hù)理干預(yù)在老年結(jié)核性腦膜炎康復(fù)中的作用，旨在促進(jìn)老年結(jié)核性腦膜炎患者的臨床治愈率，提高生活質(zhì)量。方法對(duì)2010年1月-2014年1月期間該院收治的28例老年結(jié)核性腦膜炎患者進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)，同時(shí)選取同期收治的給予常規(guī)護(hù)理的28例老年結(jié)核性腦膜炎患者為對(duì)照組，分析兩組護(hù)理效果。結(jié)果觀察組患者好轉(zhuǎn)率明顯高于對(duì)照組，死亡率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；護(hù)理后觀察組患者壓瘡情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），且采用不同方式進(jìn)行護(hù)理干預(yù)后觀察組患者敷料松脫、標(biāo)識(shí)不完整、管道移位、管道處理不當(dāng)及記錄不全面等情況的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論積極的綜合護(hù)理干可提高老年結(jié)核性腦膜炎患者的治愈率，且可減少壓瘡及意外事故發(fā)生，臨床價(jià)值顯著，應(yīng)推廣應(yīng)用。

老年；結(jié)核性腦膜炎；護(hù)理

隨機(jī)選取結(jié)核性腦膜炎多為全身性粟粒結(jié)核病的一部分，是結(jié)核桿菌侵入淋巴系統(tǒng)進(jìn)入局部淋巴結(jié)，經(jīng)血行播散進(jìn)入腦膜和腦實(shí)質(zhì)進(jìn)行復(fù)制，當(dāng)宿主免疫功能降低或因年老，病灶內(nèi)的結(jié)核菌激活而破入蛛網(wǎng)膜下腔，隨腦脊液播散，引起結(jié)核性腦膜炎。結(jié)核性腦膜炎典型表現(xiàn)為頭痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直，而老年結(jié)核性腦膜炎病人多表現(xiàn)為食欲不振，虛弱無力、消瘦、意識(shí)改變等［1］,癥狀的不典型，易被忽視，需引起臨床醫(yī)生的高度重視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，合理治療，除此積極的護(hù)理干預(yù)也是促進(jìn)病人盡快康復(fù)的重要因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組患者共28例，均為該院2010年1月-2014年1月期間住院患者為觀察組，男11例，女17例，年齡最小65歲，最大89歲，平均75.6歲，住院時(shí)間最長98 d，最短52 d，平均61 d，結(jié)腦診斷明確，合并腦外結(jié)核者20例，占71%，有合并癥的21例，占75%，糖尿病者11例，高血壓者5例，冠心病者2例，其他3例。選取同期收治的給予常規(guī)護(hù)理的28例老年結(jié)核性腦膜炎患者，其中男12例，女16例，年齡為64～88歲，平均76.1歲，住院時(shí)間50～94 d，平均60 d，20例患者有合并癥，其中糖尿病13例，高血壓6例，冠心病1例。兩組患者基線資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行對(duì)比。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，即入院指導(dǎo)、環(huán)境護(hù)理、飲食指導(dǎo)等；觀察組給予綜合護(hù)理干預(yù)，具體措施如下。

1.2.1 心理支持人進(jìn)入老年期后，由于社會(huì)角色改變，生理機(jī)能下降，使老年人產(chǎn)生了孤獨(dú)、依賴的心理，一旦患病尤其多病或在疾病的急性期可給患者造成巨大的心理壓力［2］,加之高額醫(yī)藥費(fèi)用，使其產(chǎn)生焦慮、恐懼心理。因此護(hù)理人員要做好老年病人的心理評(píng)估，了解病人的性格、愛好、心理問題等，采取有針對(duì)性的心理支持。護(hù)士要掌握與病人溝通的技巧，針對(duì)不同的病人采取不同的溝通方式，對(duì)自尊心強(qiáng)和虛榮心強(qiáng)的老年患者要多鼓勵(lì)和贊揚(yáng)，在尊重患者的基礎(chǔ)上，讓其樂于接受治療和護(hù)理；對(duì)依賴心強(qiáng)的老年患者，護(hù)士要有耐心，多巡視，多交流，在生活起居上多給予協(xié)助，傾聽他們的意見和建議，使他們從心理上得到滿足，對(duì)護(hù)理人員產(chǎn)生信賴；對(duì)病人提出的問題，護(hù)士態(tài)度要和藹、語言要親切，解答既要有益于病人，又要合情合理，使病人產(chǎn)生信賴，適當(dāng)?shù)臅r(shí)侯配以肢體語言可起到事半功倍的作用。

1.2.2 營養(yǎng)支持①結(jié)核性腦膜炎病人易進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素的食物，而老年結(jié)腦病人由于其機(jī)能減退，消化功能下降，所以三大營養(yǎng)素中以碳水化合物為主，如米、面、雜糧等；配以魚、禽蛋、奶、大豆等優(yōu)質(zhì)蛋白，脂類以含不飽和脂肪酸的植物油如豆油、花生油、芝麻油等為主；需供給充足的維生素和多種微量元素，如油菜、蔬菜、芥菜、花菜、蘿卜等；兩餐之間可加水果。②食物制作時(shí)以軟爛易消化為主為主，可少量多餐，忌暴飲暴食。③不能經(jīng)口進(jìn)食者，留置胃管給予營養(yǎng)支持，營養(yǎng)液要配置合理，保證潔凈；輸注速度要由慢到快，輸注量由少到多，以免引起惡心、腹脹等不適；為防止起營養(yǎng)液溫度過低引起腸痙攣致腹痛、腹脹，溫度以35～37℃為宜，可用暖水袋為營養(yǎng)管加溫；輸注過程中保持胃管插入深度不變，固定有效，防止打折、拖拉，觀察病人有無嗆咳及其他不適，及時(shí)現(xiàn)，及時(shí)處理［3］。

1.2.3 用藥護(hù)理①及時(shí)、準(zhǔn)確給藥：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，確保給藥劑量、時(shí)間、濃度及時(shí)、準(zhǔn)確。脫水藥需要按點(diǎn)快速點(diǎn)滴，利用其在血管內(nèi)形成高滲狀態(tài)從而達(dá)到脫水降壓的作用，因此靜脈通道的暢通與否至關(guān)重要。28例老年結(jié)腦病人入院后首先對(duì)血管進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估情況采取合適的輸液工具，保證靜脈給藥的及時(shí)性。護(hù)理人員配置藥液時(shí)要確保劑量，濃度準(zhǔn)確，嚴(yán)格落實(shí)無菌操作技術(shù)及患者身份識(shí)別制度。口服藥物有護(hù)士管理，按點(diǎn)督導(dǎo)完成，防止漏服、錯(cuò)服，對(duì)昏迷患者要將要片研碎在給病人服下。保證了化療給藥的及時(shí)、準(zhǔn)確。②密切觀察用藥后的反應(yīng)：護(hù)理人員要熟知所用藥物的性質(zhì)、用途、給藥方案、藥物間的相互作用及配伍禁忌，密切觀察患者用藥后的反應(yīng)及不適主訴，如利福平可致胃腸道不適和肝損壞，異煙肼可因神經(jīng)毒性引起抽搐，護(hù)士要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并識(shí)別藥物的不良反應(yīng)。護(hù)理人員要掌握病人的用藥史，過敏史，高危藥品及過敏藥物有醒目標(biāo)識(shí)，做好特殊用藥的檢測工作，如注射胰島素的病人，血糖的變化情況，落實(shí)危急值報(bào)告制度。密切觀察靜脈穿刺局部的皮膚的變化，防止藥液外滲，做好深靜脈置管的護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.4 管道護(hù)理由于該病患者通常需留置兩條或以上的管道，為避免混淆則可對(duì)管道進(jìn)行統(tǒng)一標(biāo)識(shí)，注明管道類型、留置時(shí)間、位置等，從而可方便護(hù)理人員進(jìn)行各項(xiàng)操作，提高護(hù)理效率。另外，還需加強(qiáng)對(duì)者及其家屬健康教育的重視，提高其依從性，盡可能減少意外事件發(fā)生，提高置管安全。

1.2.5 ?？谱o(hù)理①生命體征的變化：嚴(yán)密檢測體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，中樞性高熱常伴有意識(shí)障礙的加深和顱高壓癥狀的加重，感染性高熱伴心率、呼吸加快［4］。老年結(jié)腦病人發(fā)熱時(shí)，因其身體機(jī)能下降，且多有基礎(chǔ)疾病，降溫要溫和。物理降溫時(shí)，用干毛巾包裹冰塊冷敷于頭部、大動(dòng)脈等處；溫水或酒精擦浴時(shí)，不要暴漏病人太多；要防止藥物降溫過程大量出汗導(dǎo)致虛脫。降溫過程中，密切觀察脈搏、心律、血壓變化。一旦發(fā)現(xiàn)異常立即終止降溫，報(bào)告醫(yī)生，做相應(yīng)處理。②瞳孔的變化：觀察瞳孔的大小、形狀、對(duì)光反應(yīng)是否靈敏，瞳孔一側(cè)散大多示腦水腫，雙側(cè)瞳孔不等大提示腦疝可能。老年結(jié)腦患者伴發(fā)高血壓時(shí)會(huì)因突然的腦出血而致瞳孔改變，因此需認(rèn)真細(xì)致地觀察，要做好病人眼部護(hù)理，用清潔紗布覆蓋眼睛，避免強(qiáng)光刺激，保持室內(nèi)安靜、清潔。③意識(shí)的變化：意識(shí)形態(tài)的變化同樣反應(yīng)病情變化，原意識(shí)清醒患者出現(xiàn)了嗜睡，煩躁不安患者出現(xiàn)了昏睡，或意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，均是病情惡化的表現(xiàn)。老年結(jié)腦患者除腦膜炎外伴發(fā)的基礎(chǔ)疾病也會(huì)引起意識(shí)狀態(tài)的改變，如糖尿病病人可出現(xiàn)高滲性昏迷、低血糖；心臟病患者可出現(xiàn)心源性休克而致意識(shí)改變，任何一種都可能危及病人生命，護(hù)理人員要密切觀察，快速反應(yīng)?；颊咭坏┮庾R(shí)改變，應(yīng)為其取側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理口鼻分泌物，保持呼吸道暢通；做好昏迷患者腸內(nèi)、外營養(yǎng)護(hù)理；保持口腔；會(huì)陰；皮膚清潔。④頭痛及神經(jīng)損害的護(hù)理：老年結(jié)腦病人頭痛往往不劇烈，但要注意頭痛與病情不成正相關(guān)。頭痛發(fā)作時(shí)，除積極降壓、保持環(huán)境安靜、舒適外，引導(dǎo)病人轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛。出現(xiàn)顱神經(jīng)損傷的癥狀或肢體癱瘓時(shí)，做好肢體功能鍛煉，防止肌肉萎縮及足下垂等發(fā)生。

1.2.6 并發(fā)癥預(yù)防與處理①腦疝的預(yù)防與處理：腦疝是腦血管病中最危險(xiǎn)的一種，是由于顱腔內(nèi)某一分腔壓力比鄰近分腔的壓力高時(shí)，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位而形成［5］。護(hù)理人員要有高度警惕腦疝的發(fā)生，密切觀察病人脈搏、呼吸、血壓、瞳孔的變化，備好搶救物品，積極脫水治療，控制顱內(nèi)壓，降低腦疝發(fā)生率[6]。腦疝一旦發(fā)生，立即通知醫(yī)生，建立靜脈通道，快速滴注脫水藥以降低顱內(nèi)壓；清除口鼻分泌物，保持呼吸道暢通，給予氧氣吸入，防止窒息和缺氧。監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，為醫(yī)生用藥提供依據(jù)；腦疝部位明確著，配合醫(yī)生做好術(shù)前準(zhǔn)備，尚未定位者，協(xié)助醫(yī)生立即進(jìn)行腦血管造影、頭顱CI-、或MRI檢查，協(xié)助診斷；對(duì)呼吸、心跳驟?；颊吡⒓唇o予輔助呼吸、胸外按壓和藥物支持。②吸入性肺炎的護(hù)理：吸入性肺炎是吸入口腔及消化道細(xì)菌、酸性物質(zhì)、食物、胃內(nèi)容物后引起的細(xì)菌性及化學(xué)性肺炎。嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸衰竭。老年結(jié)核性腦膜病人由于基礎(chǔ)疾病較多、臨床癥狀不典型，一旦發(fā)生吸入性肺炎可使病情進(jìn)一步加重，危及患者生命。臨床護(hù)理中密切觀察患者咳嗽、咳痰量，咳痰能力；老年患者咳嗽反射減弱，有效排痰能力下降，護(hù)理人員指導(dǎo)神志清醒能配合患者在深呼吸后屏氣用力咳出氣管深部痰液;臥床及不能配合著每1～2 h翻身、叩背1次;痰液粘稠不易咳出時(shí)，給予予霧化吸入，必要時(shí)，予定時(shí)吸痰。對(duì)于吞咽困難、嗆咳或昏迷患者，行胃管鼻飼者，保證胃管位置正確，長度合適，每次鼻飼前后20～30 mL溫水沖管，鼻飼量不超過200 mL，適當(dāng)抬高床頭，防止胃內(nèi)容物返流；使用營養(yǎng)泵者，每次輸注量不宜過快、過多，防止胃儲(chǔ)留。③防止壓瘡、墜床發(fā)生：老年結(jié)腦患者由于其生理及疾病特點(diǎn)，極易發(fā)生壓瘡，臨床積極干預(yù)可大幅度降低壓瘡的發(fā)生?；颊呷朐汉筢t(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確的對(duì)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)情況進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果初步對(duì)患者病情、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)等進(jìn)行了解，且應(yīng)及時(shí)制定針對(duì)性的護(hù)理措施；鼓勵(lì)和協(xié)助病人經(jīng)常更換臥位，每2 h翻身一次，必要時(shí)30 min翻身一次，定時(shí)按摩受壓部位皮膚，促進(jìn)血液循環(huán)；可用氣墊、海綿墊減輕病人骨隆突處的壓力或支撐身體空隙處；保持床單位平整、清潔；為病人翻身或更換床單時(shí)，避免托、拉、拽、推等動(dòng)作；正確使用便器，防止劃傷病人皮膚；供給充足的營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力。另外，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者及其家屬健康教育的重視，使其認(rèn)識(shí)到壓瘡的危害，以更好的配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，盡可能減少壓瘡發(fā)生。做好墜床的評(píng)估工作，對(duì)存在危險(xiǎn)因素的患者給予警示標(biāo)識(shí)；保持室內(nèi)光線充足，將患者使用的東西放在易取之處；護(hù)士加強(qiáng)巡視，及時(shí)滿足患者需求；固定好床，并配有床擋；一旦發(fā)生墜床，報(bào)告醫(yī)生積極處理。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者治療效果及死亡率，并對(duì)兩組患者壓瘡發(fā)生情況、意外事件（敷料松脫、標(biāo)識(shí)不完整、管道移位、管道處理不當(dāng)及記錄不全面）發(fā)生情況等進(jìn)行記錄和比較。

1.4 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

＜10分：輕度壓瘡；10～15分：中度壓瘡；19～20分：高度壓瘡；＞20分：重度壓瘡。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

利用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)展開統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。當(dāng)結(jié)果滿足P＜0.05時(shí)，二者對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理效果比較

觀察組2例老年結(jié)核性腦膜炎患者死亡，8例因經(jīng)濟(jì)原因或家庭支持力度不夠放棄治療，其余均病情好轉(zhuǎn)出院。好轉(zhuǎn)率64.4%，無效率28.6%，死亡率7%。對(duì)照組7例因家庭支持力度不足或經(jīng)濟(jì)原因放棄治療，6例死亡，其他15例好轉(zhuǎn)出院，死亡率為21.4%，無效率25.0%，好轉(zhuǎn)率53.6%，對(duì)比可知觀察組好轉(zhuǎn)率顯著高于對(duì)照組（χ2=18.54,P＜0.05），死亡率顯著低于對(duì)照組（χ2=12.36，P＜0.05）。

2.2 兩組患者壓瘡護(hù)理效果比較

兩組患者護(hù)理前壓瘡情況比較無較大差異（P＞0.05），采用不同方式進(jìn)行護(hù)理干預(yù)后觀察組患者的壓瘡情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），具體見表1。

表1 兩組患者壓瘡護(hù)理效果比較[n（%）]

2.2 兩組患者管道護(hù)理情況比較

觀察組患者敷料松脫、標(biāo)識(shí)不完整、管道移位、管道處理不當(dāng)及記錄不全面等情況的發(fā)生率總共為21.4%，對(duì)照組患者上述情況的總發(fā)生率為64.32%，觀察組明顯低于對(duì)照組（χ2=25.68，P＜0.05），具體見表2。

表2 兩組患者管道護(hù)理情況比較[n（%）]

3 討論

腦膜炎是由結(jié)核菌侵入腦膜進(jìn)而累計(jì)腦實(shí)質(zhì)和腦血管的神經(jīng)系統(tǒng)病變，是結(jié)核病中最嚴(yán)重的一種。結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率較高，且該該病病情較為嚴(yán)重，病情變化快，其致死率較高，對(duì)患者健康有極大的威脅。而且老年結(jié)核性腦膜炎患者往往病情隱匿，臨床癥狀不典型[7]，且患者大多合并有糖尿病、高血壓、冠心病等，病情復(fù)雜，多樣，掩蓋了結(jié)腦的一些癥狀，易被忽視[8]。因此高度重視，合理化療是治愈的關(guān)鍵。由于多數(shù)結(jié)核性腦膜炎患者均會(huì)伴有昏迷癥狀，故而在臨床治療時(shí)通常需在體內(nèi)留置各種管道，這也就在一定程度上對(duì)護(hù)理質(zhì)量提出可更高的要求。因而臨床護(hù)理中護(hù)理人員不僅要密切觀察病情變化，及時(shí)、準(zhǔn)確給藥，積極進(jìn)行心理干預(yù)和營養(yǎng)支持，排除危險(xiǎn)因素發(fā)生，以促進(jìn)病人康，同時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者壓瘡護(hù)理、管道護(hù)理的重視，以減少壓瘡及意外事件發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量。

通過加強(qiáng)對(duì)患者壓瘡護(hù)理的重視，及時(shí)準(zhǔn)確的進(jìn)行亞穿不過風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并以評(píng)估結(jié)果為依據(jù)為患者開展針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)可有效的減少壓瘡現(xiàn)象發(fā)生。該次研究結(jié)果顯示觀察組開展壓瘡護(hù)理干預(yù)后其壓瘡評(píng)分顯著改善，護(hù)理效果明顯優(yōu)于僅采用常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組（P＜0.05），表明加強(qiáng)對(duì)腦膜炎患者壓瘡護(hù)理的重視對(duì)減少壓瘡發(fā)生，提高效果有重要加重。而通過加強(qiáng)對(duì)腦膜炎患者管道護(hù)理的重視，認(rèn)真準(zhǔn)確的對(duì)管道進(jìn)行標(biāo)識(shí)，可使醫(yī)護(hù)人員在最短時(shí)間內(nèi)明確患者留置的管道類型，同時(shí)可整體掌握相關(guān)信息，從而可有效的對(duì)交接流程進(jìn)行簡化，進(jìn)而可使護(hù)理效率顯著提高。該研究結(jié)果顯示觀察組患者的護(hù)理好轉(zhuǎn)率為64.4%，死亡率為7%，均明顯優(yōu)于對(duì)照組的對(duì)比可知觀察組好轉(zhuǎn)率顯著高于對(duì)照組，死亡率顯著低于對(duì)照組53.6%、21.4%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。且該研究結(jié)果顯示觀察組患者在性綜合護(hù)理干預(yù)時(shí)注重管道護(hù)理，其護(hù)理結(jié)果顯示觀察組患者敷料松脫、標(biāo)識(shí)不完整、管道移位、管道處理不當(dāng)及記錄不全面等意外事件的發(fā)生率均明顯低于僅采用常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組（P＜0.05）。其主要是由于采用綜合護(hù)理干預(yù)注重對(duì)患者及其家屬管道護(hù)理相關(guān)的健康教育的重視，有利于提高患者的依從性，進(jìn)而可顯著減少意外事故發(fā)生。其研究結(jié)果和張利平等[9]的研究結(jié)果相符。這就表明積極的綜合護(hù)理干可提高老年結(jié)核性腦膜炎患者的治愈率，且可減少壓瘡及意外事故發(fā)生，臨床價(jià)值顯著，應(yīng)推廣應(yīng)用。

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Nursing for 28 Elderly Patients with Tuberculous Meningitis

ZHANG Yunxiang
The First Department of Internal Medicine,The Fourth People's Hospital of Taiyuan,Taiyuan,Shanxi Province,030024 China

ObjectiveTo investigate the effect of active nursing intervention on the rehabilitation of elderly patients with tuberculous meningitis so as to improve the clinical cure rate of the disease and the quality of life of the patients.Methods28 elderly patients with tuberculous meningitis admitted in our department during the period between January 2010 and January 2014 were selected and given comprehensive nursing intervention.And other 28 elderly patients with tuberculous meningitis admitted during the same period were selected as the control group and given the usual care.And the nursing efficacy was compared between the two groups.ResultsCompared with the control group,the observation group had much higher improvement rate and lower mortality rate(P＜0.05),the status of pressure sores was much better after nursing(P＜0.05),the incidence of dressing loose,incomplete identification,tunnel displacement,inappropriate treatment of tunnel and incomprehensive record was significantly lower,respectively(P＜0.05).ConclusionFor elderly patients with tuberculous meningitis,positive comprehensive nursing intervention can increase the cure rate,reduce the incidence of pressure sores and accidents with obvious clinical value,so it should be promoted and popularized.

The elderly;Tuberculous meningitis;Nursing

R47

A

1674-0742（2015）04（c）-0141-03

2015-01-26）

張蕓香（1972.5-），女，山西河曲人，本科，主管護(hù)師，主要從事護(hù)理方面工作。