奚 文 施海明 李 克

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是全球重大健康問題，其發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢，已經(jīng)成為危害我國居民健康的重要疾病。大部分不符合冠狀動脈介入治療和冠狀動脈旁路移植術(shù)指征的冠心病患者需要接受長期的內(nèi)科藥物治療，主要是他汀類藥物為主的降脂治療。在治療過程中檢測冠狀動脈斑塊的變化對于評價及指導(dǎo)治療有重要價值。目前多層螺旋CT已經(jīng)廣泛應(yīng)用于冠心病的診斷及術(shù)后隨訪。本研究中，筆者應(yīng)用64層螺旋CT評價阿托伐他汀在冠狀動脈斑塊的治療效果，探討其應(yīng)用價值。

討 論

方 法

1. 一般資料

收集2013年5月—2014年8月間我院心內(nèi)科診治的伴有冠狀動脈粥樣斑塊的患者85例，其中男51例，女34例，年齡32～78歲，平均(53.64±10.12)歲。所有患者均經(jīng)冠狀動脈CTA確診發(fā)現(xiàn)冠狀動脈粥樣斑塊共205處，均未行冠狀動脈介入治療。伴有血液系統(tǒng)疾患、嚴(yán)重心律不齊、碘對比劑過敏、嚴(yán)重肝腎功能不全、有嚴(yán)重呼吸和搏動偽影、曾接受過冠狀動脈支架置入術(shù)或旁路移植術(shù)的患者、精神系統(tǒng)疾患病史及家族史的患者不在納入范圍。入院后先進(jìn)行常規(guī)治療。所有患者應(yīng)用阿托伐他汀(大連輝瑞制藥有限公司生產(chǎn))20mg/d，每晚睡前口服，連續(xù)治療6～9個月（包括住院時間和出院時間）。

2. CT檢查

分別于治療前及治療后行冠狀動脈CTA檢查。所有患者均為竇性心律，心率較快者，在無β受體阻滯劑禁忌證的前提下，給予口服倍他樂克將心率控制在70次／min以下進(jìn)行64層螺旋CT檢查。對所有接受檢查者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。檢查前向受檢者解釋檢查期間注意事項，避免過度緊張或不適應(yīng)、呼吸運動及心率波動影響檢查效果。

設(shè)備為東芝64層螺旋CT，掃描范圍為氣管分叉下lcm至心臟膈面。掃描參數(shù)：管電壓130kV，電流800mAs，層厚0.5mm，顯示視野(FOV)20cm，掃描時間6～10s。在肘前靜脈埋置套管針，采用雙筒高壓注射器以(3．5～4)ml／s的速度注射60～80ml非離子型對比劑及30～40ml生理鹽水，應(yīng)用對比劑示蹤法，在主動脈根部層面選擇感興趣區(qū)監(jiān)測CT值，當(dāng)感興趣區(qū)內(nèi)CT值超過100HU時，延遲4s自動觸發(fā)掃描。將掃描的數(shù)據(jù)傳送至工作站。

3. 圖像處理

于后處理工作站分析CT數(shù)據(jù), 應(yīng)用工作站將原始數(shù)據(jù)進(jìn)行容積再現(xiàn)(VR)、最大密度投影(MIP)、多平面重組(MPR)、曲面重組(CPR)等后處理。前后2次檢查所有圖像均由2名有經(jīng)驗的CT醫(yī)師共同判讀，以2人共同意見作為判讀結(jié)果。全面觀察冠狀動脈粥樣硬化斑塊的部位、數(shù)量、形態(tài)、密度、管腔的狹窄程度等。根據(jù)斑塊組成成分的不同，將斑塊分為非鈣化斑塊、混合性斑塊和鈣化斑塊，分別測量治療前后斑塊的面積(斑塊長度×厚度，mm2)。

4. 觀察指標(biāo)

于治療前及治療后取清晨空腹靜脈血檢測并比較以下指標(biāo)：總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)。測量并比較冠狀動脈粥樣斑塊的變化情況。

5. 計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)形式表示，對前后2次檢查的測量結(jié)果差異的比較采用配對t檢驗，檢驗水準(zhǔn)取P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1. 治療前后血脂水平比較

治療后患者血TC、TG、LDL-C、HDL-C水平分別為(4.23±1.25)mmol/L、(1.63±0.64)mmol/L 、(2.96±1.11)mmol/L、(1.27±0.53)mmol/L,其水平與治療前比較均有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)(詳見表1)。

表1 治療前后血脂變化情況（±s，mmol/L）

表1 治療前后血脂變化情況（±s，mmol/L）

注：TG：甘油三酯；TC：總膽固醇；LDL-c：低密度膽固醇；HDL-c：高密度膽固醇

治療前 治療后 變化值 P值例數(shù) 85 85 TG 1.98±0.75 1.63±0.64 17.6% ＜0.05 TC 5.16±1.01 4.36±1.25 15.5% ＜0.05 LDL-c 3.68±1.03 3.12±1.11 15.2% ＜0.05 HDL-c 1.06±0.55 1.21±0.53 14.1% ＜0.05

2. 治療前后患者冠狀動脈斑塊面積的比較

CT顯示非鈣化斑塊、混合性斑塊及鈣化斑塊的數(shù)量分別為84個、62個及59個。治療后，非鈣化斑塊及混合性斑塊面積分別下降18.2%及12.3%，與治療前相比均有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。鈣化斑塊面積變化無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)(詳見表2)。

表2 治療前后患者冠狀動脈斑塊面積的比較

選擇性冠狀動脈造影、血管內(nèi)超聲和CT血管成像是檢查冠狀動脈粥樣斑塊的主要影像學(xué)方法。選擇性冠狀動脈造影一直被視為判定冠狀動脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，但其無法顯示冠狀動脈血管壁及非鈣化斑塊本身，不能全面評價冠狀動脈病變。近年來血管內(nèi)超聲成為血管檢查又一新的金標(biāo)準(zhǔn)，可以清晰地顯示官腔及管壁情況，進(jìn)行精確定性和定量分析，并被應(yīng)用與他汀類藥物臨床試驗研究[1,2]。但其是一種有創(chuàng)性檢查，并發(fā)癥多，費用高，而且管腔狹窄嚴(yán)重或血管明顯扭曲時檢查難以進(jìn)行，在臨床應(yīng)用中有一定的局限性。2004年底全球首次推出64層螺旋CT，并迅速應(yīng)用于臨床心臟和冠狀動脈成像，目前在診斷和排查冠心病方面已經(jīng)成為臨床重要的無創(chuàng)影像檢查手段。冠狀動脈CT血管成像不但可以清晰顯示冠狀動脈管腔狹窄情況，而且可以清楚顯示冠狀動脈斑塊特點，包括斑塊的組成成分，研究表明其對冠狀動脈斑塊的定性和定量分析與血管內(nèi)超聲效果相當(dāng)[3-5]。而且CT血管成像具有無創(chuàng)性、并發(fā)癥少、可重復(fù)性高等優(yōu)點，并且隨著前瞻性心電門控技術(shù)、ECG 管電流調(diào)制技術(shù)等新的掃描技術(shù)的應(yīng)用[6]，在不影響圖像質(zhì)量的前提下MSCT的輻射劑量顯著降低?？捎糜诙啻坞S訪檢查，對評價患者的病情及隨訪其病情的變化有重要意義。

動脈粥樣硬化是包括脂質(zhì)氧化沉積、炎癥細(xì)胞遷移、內(nèi)皮細(xì)胞受損、平滑肌增殖等多環(huán)節(jié)的慢性炎性疾病。本研究中，經(jīng)阿托伐他汀治療后，患者血脂水平較治療前有明顯改善，非鈣化斑塊和混合性斑塊面積較治療前有不同程度下降。說明阿托伐他汀有良好的調(diào)血脂作用，可控制粥樣斑塊的進(jìn)展或使其回縮。他汀類藥物屬于3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A（HMGCoA）還原酶抑制劑，可通過抑制HMG-CoA向甲基戊酸鹽（MVA）轉(zhuǎn)化使總膽固醇和LDL-C濃度降低、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）濃度升高。但是膽固醇水平降低幅度不能完全解釋使用他汀類藥物獲得相對危險下降，他汀的調(diào)脂外作用也是至關(guān)重要的因素[7]。回顧總結(jié)近年的相關(guān)研究，他汀主要具有以下幾方面的非降脂作用機(jī)制。①改善血管內(nèi)皮功能：血管內(nèi)皮功能失調(diào)是動脈粥樣硬化早期形成的始動因素，他汀類藥物可在短期內(nèi)使血流介導(dǎo)的內(nèi)皮依賴性舒張功能明顯迅速改善，其主要機(jī)制與改善內(nèi)皮型一氧化氮合酶（eNOS）活性使一氧化氮（No）水平增加密切相關(guān)。②抗炎及穩(wěn)定斑塊：目前認(rèn)為他汀類藥物可能通過多種機(jī)制達(dá)到抑制炎性的目的：減少斑塊內(nèi)巨噬細(xì)胞的密度；抑制單核細(xì)胞-巨噬細(xì)胞活性及泡沫細(xì)胞的形成；抑制LDL的氧化修飾；減少C-反應(yīng)蛋白生成的介質(zhì)的產(chǎn)生；抑制細(xì)胞黏附分子等的表達(dá)[8-9]。③抗血小板及抑制血栓形成：他汀通過增加NO的生物學(xué)活性而產(chǎn)生間接抑制PLT聚集作用。認(rèn)為他汀類藥物可減少內(nèi)皮細(xì)胞與血小板的相互作用，抑制血栓形成，防止斑塊再生長[10]。④對平滑肌的作用：血管平滑肌(VSMC)的增殖與遷移在動脈粥樣硬化和血管損傷修復(fù)過程中有重要作用。他汀類藥物可抑制內(nèi)皮細(xì)胞生長因子(EGF)和α一血栓素的促VSMC增殖作用，抑制血小板源性生長因子和纖維蛋白原誘導(dǎo)的VSMC遷移。

總之，64層螺旋CT因其無創(chuàng)性、可重復(fù)性、費用較少、高空間分辨率和密度分辨率等優(yōu)點在冠狀動脈藥物治療的隨訪中有重要的應(yīng)用價值；而且，通過定期的CT冠狀動脈成像定量分析粥樣斑塊來評估病情的變化和進(jìn)展，對指導(dǎo)冠心病的治療、評估療效、預(yù)測患者的預(yù)后有重要意義。

[1] Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA, et al. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein.N Engl J Med, 2008, 359: 2195-2207.

[2] Hiro T,Kimura T,Morimoto T,et al.Effect of intensive statin therapy on regression of coronary atherosclerosis in patients with acute coronary syndrome:a multicenter randomized trial evaluated by volumetric intravascular ultrasound using pitavastatin versus atorvastatin (JAPAN-ACS [Japan assessment of pitavastatin and atorvastatin in acute coronary syndrome]study). J Am Coll Cardiol,2009, 54: 293-302.

[3] Harada K, Amano T, Uetani T, et al. Accuracy of 64-slice multidetector computed tomography for classification and quantitation of coronary plaque:comparison with integrated backscatter intravascular ultrasound. Int J Cardiol, 2011, 149:95-101.

[4] Nakazato R, Shalev A, Doh JH et al.“Quantification and characterisation of coronary artery plaque volume and adverse plaque features by coronary computed tomographic angiography:a direct comparison to intravascular ultrasound,” European Radiology, 2013，23: 2109-2117.

[5] 諸靜其，陶曉峰，郝楠馨，等. 冠狀動脈粥樣硬化斑塊的64層CT冠脈造影評價 . 中國醫(yī)學(xué)計算機(jī)成像雜志，2012,18：214-218.

[6] 呂鐵鋼,劉挨師.低劑量冠狀動脈成像:前瞻性心電門控CTA 與DSA對比研究.實用放射學(xué)雜志, 2013, 29 :112-115.

[7] Sacco RL, Adams R, Albers G, et a1. Guidelines for prevemion of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack:a statement for healthcare professionals from the American Heart Association／American Stroke Association Council 0n Stroke: co-sponsored by the Council on Cardiovascular RadiolcIgy and Intervention: the American Academy of Neurology affims the value of this guideline. Circulation, 2006, 113: e409-e449.

[8] Libby P, Ridker PM, Maseri A. Inflammation and atherosclerosis.Circulation, 2002, 105: 1135-1143.

[9] Phnge JK, Hernandez TL, Weil KM, et a1. Simvastatin lowers C-reactive protein within 14 days：an effect independent of low-density lipoprotein cholesterol reduction. Circulation, 2002, 106: 1447-1452.

[10] Amoroso G, van Veldhuisen DJ, Tio R A, et a1. Pathophysiology of vascular endothelium and circulation plateleta: implications for coronary revascularization and treatment. Int J Cardiol, 2001, 79:265-275.