圖 克周臨東

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210029）

中藥熏洗治療脛骨平臺(tái)骨折微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)后10例臨床研究

圖 克1周臨東2

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210029）

目的：觀察脛骨平臺(tái)骨折SchazkerⅠ-Ⅳ型患者在關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位聯(lián)合微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)（MIPO）后使用中藥熏洗的療效。方法：20例脛骨平臺(tái)骨折患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，每組10例。對(duì)照組10例采用膝關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位聯(lián)合MIPO技術(shù)結(jié)合常規(guī)康復(fù)鍛煉，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用中藥熏洗。觀察并比較2組患者骨折平均愈合時(shí)間以及術(shù)后不同時(shí)段HSS（美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)）及Rasmussen評(píng)分。結(jié)果：治療組骨折平均愈合時(shí)間（10.1±0.68）周，對(duì)照組平均愈合時(shí)間（12.2±0.54）周，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療第3周至第6周，治療組患者HSS評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05，P＜0.01）；治療第4周至第6周，治療組患者Rasmussen評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05，P＜0.01）。結(jié)論：在行關(guān)節(jié)鏡輔助下MIPO后配合中藥熏洗治療脛骨平臺(tái)骨折可縮短愈合時(shí)間，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

脛骨平臺(tái)骨折 關(guān)節(jié)鏡 內(nèi)固定 中藥熏洗 HSS評(píng)分 Rasmussen評(píng)分

脛骨平臺(tái)骨折是負(fù)重關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常伴有半月板損傷、交叉韌帶損傷及側(cè)副韌帶損傷，治療原則為關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，積極處理關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)損傷[1]。常規(guī)治療對(duì)于膝關(guān)節(jié)損傷較大，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)緩慢，容易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及膝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥[2]。近年來我們采用膝關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位聯(lián)合微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)（MIPO），并在術(shù)后配合中藥熏洗治療脛骨平臺(tái)骨折，獲得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 20例患者為2012年7月至2014年7月于江蘇省中醫(yī)院手術(shù)治療脛骨閉合性平臺(tái)骨折者，隨機(jī)分為2組，每組10例。治療組男7例，女3例；平均年齡（38.70±9.82）歲；平均病程（4.70±1.22 ）d；Schazker分型Ⅰ型1例，Ⅱ型1例，Ⅲ型6例，Ⅳ型2例。對(duì)照組男8例，女2例；平均年齡（38.45±10.08）歲；平均病程（5.15±1.39）d；Schazker分型Ⅰ型1例，Ⅱ型1例，Ⅲ型7例，Ⅳ型1例。2組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）知情同意，志愿受試，能配合檢查者；（2）術(shù)前完善影像學(xué)檢查，入選患者均為單側(cè)閉合性SchazkerⅠ-Ⅳ脛骨平臺(tái)骨折；（3）術(shù)前所有患者均進(jìn)行消腫治療，待軟組織腫脹消退后再進(jìn)行手術(shù)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）開放性骨折，存在下肢血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥者；（2）有全身癥狀或患有重度全身性疾病者；（3）妊娠期、哺乳期婦女；（4）由于智力或行為障礙不能給予充分知情同意者；（5）皮膚缺損及皮膚不宜長(zhǎng)期浸泡者；（6）對(duì)治療藥物過敏者。

2 治療方法

2.1 手術(shù)方法 患者取仰臥位，采用持續(xù)硬膜外麻醉，患肢屈曲后安裝氣囊止血帶，壓力為280～300mmHg。首選膝關(guān)節(jié)鏡的前方內(nèi)外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)切口進(jìn)行關(guān)節(jié)腔探查，探查脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面骨折塊形態(tài)、移位方向和程度、關(guān)節(jié)面塌陷位置和深度以及是否存在前后交叉韌帶和半月板損傷等。根據(jù)鏡下觀察行相應(yīng)的關(guān)節(jié)腔內(nèi)處理，如半月板部分切除，骨或軟骨碎片、血凝塊的取出等。根據(jù)術(shù)前Schazker分型，結(jié)合關(guān)節(jié)鏡下所見選擇骨折復(fù)位及內(nèi)固定方式，SchazkerⅠ型骨折采用6.5mm拉力螺釘，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折采用單側(cè)鎖定加壓鋼板LCP（synthes公司，瑞士）。對(duì)于脛骨平臺(tái)塌陷者，在脛骨結(jié)節(jié)塌陷側(cè)的下方1.0～1.5cm處經(jīng)皮做1cm×1.5cm骨窗，在膝關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面。復(fù)位后其下的空隙以自體髂骨填塞，復(fù)位滿意后克氏針臨時(shí)固定。髕旁切口始于關(guān)節(jié)面下，長(zhǎng)約3～4cm，在骨折固定側(cè)于深筋膜下骨膜外分離軟組織，形成一軟組織隧道。選擇合適長(zhǎng)度LCP，沿切口隧道置入，透視下觀察骨折復(fù)位及鋼板位置滿意后，以相同LCP為皮外參照，點(diǎn)狀切開經(jīng)皮螺釘固定。

2.2 術(shù)后處理

2.2.1 對(duì)照組 術(shù)后采用常規(guī)康復(fù)鍛煉，術(shù)后功能鍛煉遵循“早期活動(dòng)，后期負(fù)重”的原則[3]，術(shù)后6～8周內(nèi)嚴(yán)格避免負(fù)重，術(shù)后4周內(nèi)膝關(guān)節(jié)達(dá)到屈曲90°。

2.2.2 治療組 術(shù)后第2天在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行中藥熏洗。我們自創(chuàng)的熏洗中藥處方:白芥子20g，海桐皮30g，伸筋草30g，透骨草30g，延胡素10g，川椒12g，川芎15g，荊芥15g，路路通15g，萆薢15g，桂枝15g，木香10g，艾葉10g。用法:藥物加水3500～4500mL，大火煮沸，再改用文火煎5～8min后倒入盆中?；颊叩南リP(guān)節(jié)伸展，先熏蒸，注意術(shù)后2周內(nèi)為避免切口感染，應(yīng)以小腿為熏蒸核心，避免膝關(guān)節(jié)部位蒸汽集中，待切口完全愈合后方可在藥液上方熏蒸患膝。然后待水溫下降至42℃左右，將患肢浸于藥液中，藥液面必須低于手術(shù)切口，浸泡至自然冷卻。每日1次，每次1劑，每次熏蒸浸泡時(shí)間30min左右。一般術(shù)后6～8周患者膝關(guān)節(jié)具有了一定的穩(wěn)定性，骨折創(chuàng)口與手術(shù)切口已基本愈合，可以停止用藥。

術(shù)后2組均按臨時(shí)用藥規(guī)范抗炎、消腫及對(duì)癥治療。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 術(shù)后6周內(nèi)每周統(tǒng)計(jì)HSS（美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)）及Rasmussen評(píng)分[4]，2～3個(gè)月后X線觀察骨折愈合情況，記錄早晚期并發(fā)癥（感染、下肢靜脈血栓、延遲愈合等）。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料均用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)和分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 2組患者術(shù)后6周內(nèi)HSS、Rasmussen評(píng)分比較 見表1、表2。

3.3.2 2組患者骨折平均愈合時(shí)間比較 治療組平均愈合時(shí)間（10.1±0.68）周，對(duì)照組骨折平均愈合時(shí)間（12.2±0.54）周，2組比較t=3.2776，P=0.0042，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 不良反應(yīng) 2組患者均未發(fā)生深部感染、靜脈血栓、骨筋膜間隔綜合征等并發(fā)癥。

表1 治療組與對(duì)照組術(shù)后6周內(nèi)HSS評(píng)分比較 分

表2 治療組與對(duì)照組術(shù)后6周內(nèi)Rasmussen評(píng)分比較 分

4 討論

4.1 中藥熏洗的意義和作用機(jī)制探討 脛骨平臺(tái)骨折關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織損傷嚴(yán)重，術(shù)后易導(dǎo)致血運(yùn)不暢，氣滯血瘀又會(huì)誘發(fā)疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等后遺癥，故可應(yīng)用具有活血祛瘀、舒筋活絡(luò)的傳統(tǒng)中藥熏洗輔助功能鍛煉能促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)。中藥熏蒸法古稱“洗傷”，通過溫?zé)嵴羝退幰菏蛊つw毛孔擴(kuò)張，促進(jìn)藥物有效成分經(jīng)皮吸收。中藥熏蒸兼具熱療及藥療作用，藥物具有化瘀散結(jié)、活血止痛功效，通過中藥熏蒸可促進(jìn)局部血液循環(huán)，促進(jìn)瘀血的吸收，有助于減輕病變部位和手術(shù)組織水腫，散結(jié)消腫，止痛活絡(luò)，疏導(dǎo)腠理推動(dòng)氣血，活血除痹軟化粘連，通利關(guān)節(jié)改善循環(huán)，可以有效防止血栓形成，促進(jìn)組織新陳代謝，松解關(guān)節(jié)術(shù)后粘連等等，從而使患者的病變肢體得到舒展，關(guān)節(jié)功能有所恢復(fù)[5]。根據(jù)我們的觀察，進(jìn)行中藥熏洗操作簡(jiǎn)便，可以顯著減輕患者的痛苦，改善患者的肌力和耐力以及關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，有效防止出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、下肢深靜脈血栓形成等情況。

本方中白芥子軟堅(jiān)散結(jié)，化痰通絡(luò)為主藥[6]；海桐皮、伸筋草、透骨草是外用的傳統(tǒng)藥物，能活血通脈；川椒、川芎、荊芥、路路通舒經(jīng)活絡(luò)；萆薢活血散瘀消腫止痛；桂枝活血祛瘀強(qiáng)筋壯骨；木香行氣止痛；延胡素鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗炎[7]；艾葉引經(jīng)直達(dá)病灶。全方共奏軟堅(jiān)散結(jié)、舒經(jīng)活血、通絡(luò)止痛的功效。

本研究結(jié)果表明，治療第3周至第6周，治療組患者HSS評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05，P＜0.01）；治療第4周至第6周，治療組患者Rasmussen評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05，P＜0.01）。表明治療組術(shù)后恢復(fù)情況好于對(duì)照組，由此可見中藥熏蒸可改善術(shù)后的癥狀，促進(jìn)患膝康復(fù)。但是必須注意中藥熏洗過程中容易污染手術(shù)切口，囑患者出院后于家中熏洗時(shí)要規(guī)范操作，保持敷料干燥，避免切口感染，待切口完全愈合后方可沾水。

4.2 MIPO技術(shù)注意事項(xiàng) 采用本技術(shù)應(yīng)注意以下要點(diǎn):（1）嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，慎重把握手術(shù)時(shí)機(jī)。建議在傷后4～5d經(jīng)積極消腫治療后即可手術(shù)，不必等到腫脹完全消退，否則可能會(huì)因局部血腫機(jī)化、骨痂形成而導(dǎo)致復(fù)位困難。（2）關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位治療應(yīng)注意術(shù)中灌注液壓力，防止經(jīng)破裂關(guān)節(jié)囊和骨折滲入小腿筋膜間隙，造成筋膜間隙綜合征。（3）術(shù)后功能鍛煉應(yīng)遵循“早期活動(dòng)，后期負(fù)重”的原則，術(shù)后6～8周內(nèi)應(yīng)嚴(yán)格避免負(fù)重，術(shù)后4周內(nèi)膝關(guān)節(jié)應(yīng)屈曲90°。（4）由于微創(chuàng)技術(shù)相對(duì)要求較高，初期可能需要一定手術(shù)時(shí)間。

4.3 本研究不足與展望 本研究選取病例局限，且只是針對(duì)脛骨骨折SchazkerⅠ-Ⅳ類型采用術(shù)后康復(fù)治療方式的比較，不能完全反映中藥熏蒸技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)；中藥處方僅僅是我們自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，沒有經(jīng)過嚴(yán)格的分析驗(yàn)證；術(shù)后中藥熏洗易污染切口，操作不當(dāng)有較高感染風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后隨訪時(shí)間短，不能觀察遠(yuǎn)期療效。隨著關(guān)節(jié)鏡器械的完善、臨床經(jīng)驗(yàn)的積累及技術(shù)的進(jìn)步，在未來一段時(shí)間內(nèi)，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)配合中藥熏洗將會(huì)逐漸成為各種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療及術(shù)后康復(fù)的主要方法之一，二者能充分彌補(bǔ)對(duì)方的臨床治療局限性，可明顯提高療效和改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

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編輯：吳 寧

R683.420.5

A

1672-397X（2015）07-0043-03

圖克（1985—），男，碩士研究生，骨傷科專業(yè)。

周臨東，教授，主任中醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。zhould200607@163.com

2015-03-16