林瑾，俞林偉

1.溫州醫(yī)科大學仁濟學院，浙江溫州 325035；2.溫州醫(yī)科大學，浙江溫州 325035

浙江省的醫(yī)療救助無論是制度建設(shè)還是實踐探索從一開始就做到了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。浙江省在政策制定前著手調(diào)研，認為根據(jù)浙江的經(jīng)濟社會發(fā)展水平，浙江的醫(yī)療救助工作可以做到城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。2003年，浙江省提出要構(gòu)建覆蓋城鄉(xiāng)的新型社會救助體系。到2005年，浙江省各縣（市區(qū)）都出臺了當?shù)氐尼t(yī)療救助實施辦法，基本上形成了一個較全面的覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療救助政策體系，為全國率先實踐城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的省份之一。

1 浙江省典型地區(qū)現(xiàn)行農(nóng)村醫(yī)療救助模式實踐的比較分析

該研究選取浙江省幾個具有代表性的地區(qū)，包括溫州市、金華市、麗水市、舟山市的部分代表縣區(qū)，蒼南縣、文成縣、永嘉縣、縉云縣、云和縣、金華市區(qū)、定海區(qū)，根據(jù)其現(xiàn)行的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，從救助對象、救助標準、救助程序等維度對農(nóng)村醫(yī)療救助實踐模式進行比較分析。

1.1 救助對象

所謂救助對象是指在政府在實施醫(yī)療救助時，劃定一定標準來確定救助群體。醫(yī)療救助對象一般定位在弱勢群體，主要有兩個特點：一是有基本醫(yī)療要求；二是由于經(jīng)濟原因無法支付基本醫(yī)療費用。在實踐中，除了傳統(tǒng)救助標準范圍內(nèi)的低保、三無等貧困戶等。部分地區(qū)也將相對貧窮的低保邊緣戶納入了救助范圍內(nèi)，如文成縣、縉云縣、云和縣、金華市區(qū)都將“低保邊緣戶（100%～150%不等）”納入救助范圍。另外如溫州市區(qū)、蒼南縣、定海區(qū)將“見義勇為”納入救助范圍。而對“孤兒”和“老人”的醫(yī)療救助只是個別地區(qū)的政策。

1.2 救助標準

由于各地的經(jīng)濟社會水平明顯不同，政府在救助標準的設(shè)定上更多從財政情況出發(fā)，而非救助對象的醫(yī)療需求及其經(jīng)濟狀況等綜合因素。因此特別是在經(jīng)濟社會水平比較低、財政收入少的地方其醫(yī)療救助水平也會與經(jīng)濟社會水平高、財政收入多的地方存在很大差異。樣本地區(qū)基本上都取消“起付線”，按“零起點”救助，但仍有文成、永嘉、縉云等地區(qū)按類設(shè)置起付線。另外，樣本地區(qū)基本上都還設(shè)有“封頂線”，其中如溫州市區(qū)、蒼南縣封頂8 萬，而文成縣、云和縣、金華市區(qū)則封頂3～4 萬不等。門診救助方面，蒼南縣的“每人每年500 元”與縉云縣的“每人每年60 元”形成鮮明對比。

1.3 救助程序

雖然“一站式即時結(jié)報”在全省各個地區(qū)都有試點，但均都在小范圍內(nèi)的試點醫(yī)院，更多的救助以傳統(tǒng)的“醫(yī)后申請”為主。樣本地區(qū)“醫(yī)后申請”的救助程序均是大同小異，通常都需要經(jīng)過復(fù)雜的救助申請和嚴格的救助審批程序這兩個階段，在救助申請時準救助對象需要提供眾多的救助方面的資料，通過向戶籍所在地的鄉(xiāng)、鎮(zhèn)服務(wù)站等機構(gòu)層層遞交申請，一般多為醫(yī)后救助。樣本地區(qū)中僅縉云縣和定海區(qū)在制定中明確指出實行“一站式”即時結(jié)報。

2 浙江省農(nóng)民對醫(yī)療救助認知情況定性分析

開展農(nóng)村受眾對醫(yī)療救助的認知狀況調(diào)查，是為了解農(nóng)民對農(nóng)村醫(yī)療救助有哪些具體的要求與看法，通過他們了解醫(yī)療救助實施應(yīng)用后的真實情況和需求，有利于政府部門有針對性地完善制度建設(shè)及服務(wù)路徑，使醫(yī)療救助取得更好的效果。

課題組共向浙江省45 個縣（市區(qū)）發(fā)放問卷2000多份，回收問卷2000 多份，有效問卷1954 份。有效問卷中年齡層次分布為：31～50 歲占40.53%，51～70 歲占21.14%，70 歲以上占4.4%；而家庭年收入分布為：1～2萬占23.9%，2～3 萬占31.58%，3 萬以上占43.4%；門診就診單位以社區(qū)醫(yī)院為主，占45.8%；大病住院就診單位以直定公立醫(yī)院為主，占58.8%。

2.1 農(nóng)民對醫(yī)療救助的基本認知

表1 顯示調(diào)查農(nóng)民對當?shù)蒯t(yī)療救助實施的了解認知程度，其中只有2.81%的人很了解，“只是聽說但不了解”占到了47.28%，20.27%的人表示從來沒聽過；而表2 知道新農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民占到58.34%。比較可知，浙江省內(nèi)各縣（市區(qū)）政策宣傳力度不夠，很多村民并不熟悉醫(yī)療救助的益處、救助內(nèi)容、救助程序等，對政策的認識度、了解度不高。政府應(yīng)當拓展宣傳形式，在了解村民喜歡的咨詢途徑上投入宣傳力度，讓更多村民能熟悉了解農(nóng)村醫(yī)療救助，讓更多有需要幫助的人獲得實惠。

表1 農(nóng)村群眾對醫(yī)療救助了解程度[n(%)]

表2 農(nóng)村群眾對新農(nóng)村合作醫(yī)療的了解程度[n(%)]

2.2 農(nóng)民對獲取醫(yī)療救助途徑的認知

表3 數(shù)據(jù)顯示農(nóng)民對于去哪個部門申請醫(yī)療救助，不知道的高達43.5%，而對有21.9%的人認為醫(yī)療救助應(yīng)該去衛(wèi)生部門申請，而知道去民政部門申請的僅為22.82%；而對于獲知受理部門這一資訊的途徑中，表4數(shù)據(jù)顯示有17.6%的農(nóng)民選擇“親戚、別人講的”，“電視、廣播、報紙等媒體”途徑占35.51%，村和鄉(xiāng)鎮(zhèn)的宣傳僅占10.44%。

表3 去哪個部門申請救助[n(%)]

表4 通過什么途徑知道這個單位[n(%)]

2.3 農(nóng)民選擇醫(yī)療救助的方式

根據(jù)當前農(nóng)村中比較主流的“政府救助”、“企業(yè)救助”、“民間救助”、“慈善機構(gòu)救助”等途徑中，在調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村居民在患病需要救助時更多的傾向于民間救助的方式，民間救助的占比高達52%，政府救助占比37%為第二選擇，而企業(yè)救助、慈善機構(gòu)救助和其他方式救助占比都低于5%。

在民間救助中，農(nóng)村居民更愿意向“親屬和鄰居”請求援助，兩者比例高達83%，而其中親屬救助又是最愿意選擇的救助形式，見表5、表6。

表5 假如您需要得到醫(yī)療救助時，您最愿意選擇那種類型的救助

表6 假如您需要得到醫(yī)療救助時，您最愿意選擇民間救助的類型是

2.4 農(nóng)民對醫(yī)療救助的滿意度

對于浙江省各地現(xiàn)行的農(nóng)村醫(yī)療救助的程序認為復(fù)雜的就占到85%，而滿意現(xiàn)行的醫(yī)療救助制度及實踐模式的僅為25%，見表7、表8。

表7 申請程序是否復(fù)雜

表8 對現(xiàn)行制度的滿意度

3 浙江省農(nóng)村醫(yī)療救助實踐存在問題

從現(xiàn)行的浙江省對農(nóng)民實施的醫(yī)療救助政策來看，雖然一定程度上滿足了需要，但是在具體的制度實施過程中還存在著諸多的問題和不足。

3.1 醫(yī)療救助內(nèi)容重大輕小、重治輕防

現(xiàn)行的醫(yī)療救助政策將重心放在住院救助并且以規(guī)定病種范圍內(nèi)的大病和重病救助為主是與醫(yī)療救助政策實施初衷不違背的，但一定程度上忽略了困難群眾日常的門診醫(yī)療需求。門診救助比例相對太少，使得困難群眾在常見病、多發(fā)病及慢性疾病的醫(yī)療預(yù)防得不到救助，這樣容易導(dǎo)致大病、重病的產(chǎn)生，而相對大病、重病的總費用而言，醫(yī)療救助的補償費用又顯得勢單力薄。

3.2 救助程序過于復(fù)雜繁瑣

如定海區(qū)現(xiàn)行的醫(yī)療救助程序，從費用報銷的流程來看，定海區(qū)醫(yī)療救助報銷流程為：民政部門根據(jù)社保部門明確救助對象及救助金額，財政部門根據(jù)救助名單將救助金額劃撥各街道(地區(qū))辦事處以及各定點醫(yī)療機構(gòu)，各街道(地區(qū))辦事處再將救助金額下?lián)苤辆戎鷮ο笊蠄笊绫Ｋl(fā)放。從救助者申請開始到拿到救助金額最少需要4 個月。

3.3 事后醫(yī)療救助方式限制了貧困人口就診

雖然在浙江省的指導(dǎo)性文件中多次提到要建立“即時救助，一站式服務(wù)”，但在大多數(shù)樣本縣市區(qū)的現(xiàn)行醫(yī)療救助方式仍是事后救助，僅縉云縣和云和縣在定點醫(yī)院是可以實現(xiàn)即時救助。這種事后救助方式對于職能部門而言操作相對簡單，只需對于救助申請者進行條件審核和金額發(fā)放即可，在整個過程中充當被動等待“買單”的第三方。但對于醫(yī)療救助的申請者而言，事后醫(yī)療救助的意味著“需要墊付額度較大的費用”，可能導(dǎo)致救助者選擇暫緩治療，與醫(yī)療救助制度的初衷相違背。另外，這樣的操作對于醫(yī)療救助提供者的行為也難以進行制約。

3.4 救助覆蓋的群體有限

目前，各地實施的醫(yī)療救助范圍僅局限于具有當?shù)貞艏呢毨巳海?，臨近低保線的群體也屬于極易“因病致貧”的群體，屬于貧困敏感群體，從預(yù)防貧困的角度分析，把這群人排斥在醫(yī)療救助之外，顯然不妥。在實踐過程中，部分地區(qū)也將相對貧窮的低保邊緣戶納入了救助范圍內(nèi)，如文成縣、縉云縣、云和縣、金華市區(qū)都將“低保邊緣戶（100%～150%不等）”納入救助范圍。這種標準在認定和審核工作上的確比較簡單明了，但也會造成覆蓋面的狹窄，影響到邊緣性因病致貧人群的受助。另外，對于“孤兒”“老人”的醫(yī)療救助在樣本縣中只有個別地區(qū)有政策，而對于“流動人口”這塊仍是空白區(qū)域。

3.5 醫(yī)療救助制度與新農(nóng)村合作醫(yī)療銜接性不強。

目前，醫(yī)療救助與新農(nóng)村合作醫(yī)療的銜接在實踐上存在著不協(xié)調(diào)、不一致的情況，這不僅包括本可以在享受醫(yī)療保險報銷后再享受救助的救助者不在醫(yī)療保險受眾中，另外醫(yī)療保險和醫(yī)療救助報銷的“多口徑、多窗口”“報銷程序不對接、流程均復(fù)雜”導(dǎo)致影響救助的時效。

4 完善浙江省農(nóng)村醫(yī)療救助制度建設(shè)的對策

4.1 加大政府醫(yī)療救助力度，提高醫(yī)療救助整體水平

（1）確立相對貧困的界定標準，擴大救助范圍按照救助“最困難人群”與“最急需人群”相結(jié)合的原則，重新制定農(nóng)村醫(yī)療救助制度的救助對象的確認標準，而不是現(xiàn)在的生硬的以某一單一剛性特征來劃分救助對象的范圍，從制度上合理明確救助對象。如低保戶、五保戶等就應(yīng)歸屬于“最困難人群”，而在對烈士軍人及其家屬、退伍軍人等實施救助時，其衡量標準則應(yīng)以其當年花費的醫(yī)療費用是否已經(jīng)影響其基本生活以及是否有能力在一定年限內(nèi)還清醫(yī)療欠款為界定標準。具體到救助對象甚至可以類似美國那樣包括四類人，即：①低收入或者開支較大家庭的小孩和孕婦；②低收入或有未成年子女需要撫養(yǎng)的醫(yī)療照顧對象；③有較大醫(yī)療開支或因疾病而喪失經(jīng)濟能力的人；④在接受醫(yī)療或社會福利機構(gòu)護理的人。

（2）設(shè)置靈活的界定程序及標準，提高救助水平如何通過靈活的界定程序?qū)︶t(yī)療救助的對象做明確、清晰的界定，美國、印度兩國就給出了很好的借鑒。在界定標準設(shè)計時考慮三個指標：經(jīng)濟性指標、患病特征指標、社會綜合指標。其中如“經(jīng)濟性指標”更多是傳統(tǒng)的從救助對象個人及家庭的經(jīng)濟狀況水平來界定實施以何種水平的醫(yī)療救助。另外，“患病特征指標”以救助對象當下患病種類和病癥等級來界定實施何種水平醫(yī)療救助，這方面國際較為成熟的如印度的救助標準?！吧鐣C合指標”更多是綜合各方面因素看救助個人或家庭是否會因為患病費用而造成貧困，而這個認定相對較為復(fù)雜。

4.2 建立即時救助機制，增強醫(yī)療救助的主動性

在醫(yī)療救助制度實施過程中，為了控制費用支出，制定比較嚴格的補償和報賬程序是正確的。但是，醫(yī)療救助的目的在于解決貧困農(nóng)民的燃眉之急，所以一定要注意在對救助對象進行醫(yī)療救助資金的補助和申請報賬程序方面要做到盡可能的方便救助對象。盡可能的建立“即時救助”的機制，達到治療與救助同步運行，變政府被動式“買單”為主動式“介入”，變“補”為“治”。

（1）發(fā)放便民醫(yī)療救助卡。民政部門事先做好醫(yī)療救助資格的認定，對于獲準資格的救助對象給予發(fā)放便民救助卡。救助對象在住院醫(yī)療發(fā)生過程可以使用便民救助卡在定點醫(yī)療機構(gòu)即時獲得免費或者減費的治療。而該醫(yī)療便民救助卡在定點的醫(yī)藥商店或基層醫(yī)療機構(gòu)也可進行日常門診和購藥的支付。

（2）規(guī)劃定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付制。各級民政部門要會同級衛(wèi)生等各部門，積極創(chuàng)新并完善救助程序，鼓勵并建議推行定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)算醫(yī)療救助費用的辦法（這方面醫(yī)療保險己經(jīng)做得相當成熟），甚至有條件的民政部門可以結(jié)合各地區(qū)的實際情況向所屬定點醫(yī)療救助機構(gòu)提供必要的預(yù)付資金。由定點醫(yī)療救助機構(gòu)直接對城鄉(xiāng)低保家庭成員、五保戶等農(nóng)村醫(yī)療等救助對象實施只要憑其相關(guān)身份證件或資格證明材料就可以即時結(jié)算在該定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的救助范圍內(nèi)的各項醫(yī)療費用，救助對象則只需支付自付部分[2]。

（3）研發(fā)實現(xiàn)“即時服務(wù)”的信息管理系統(tǒng)。多部門協(xié)同研發(fā)醫(yī)療救助信息管理系統(tǒng)，由民政部門、衛(wèi)生部門牽頭，民政做好地區(qū)內(nèi)救助人員信息登記及備案工作，衛(wèi)生部門做好定點醫(yī)院的系統(tǒng)使用培訓工作。凡符合醫(yī)療救助條件的社會救助對象患病就診時，只需向定點醫(yī)療機構(gòu)出示醫(yī)療救助就診卡、身份證、低保證或五保供養(yǎng)證等相關(guān)證件，由定點醫(yī)療機構(gòu)在管理系統(tǒng)內(nèi)對救助對象身份進行確認、許可、治療；救助對象結(jié)賬時，扣除新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償后，醫(yī)院在系統(tǒng)內(nèi)根據(jù)民政部門醫(yī)療救助政策設(shè)置自動計算救助金額，救助對象只需付經(jīng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償、民政救助后個人自付部分金額，民政部門可定期與機構(gòu)結(jié)算救助金。

4.3 加強醫(yī)療救助制度與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度等救助資源的有效銜接

要實現(xiàn)醫(yī)療救助制度與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有效銜接，才能夠“制度層面”和“操作層面”兩個層面進行銜接。首先，制度層面要將兩個制度的重合部分比如補償方案和救助方案中的起付線、補償線、先后補償程序等進行銜接設(shè)計；其次，操作層面要做好救助對象的參合工作及“一站式”服務(wù)工作。這就涉及到相關(guān)部門的協(xié)調(diào)和統(tǒng)籌，比如資助救助的對象參合工作，民政部門需要協(xié)調(diào)社保和衛(wèi)生部門等。而“一站式”服務(wù)則牽扯更多部門，包括民政部門、財政部門、衛(wèi)生部門、醫(yī)療機構(gòu)等做好設(shè)計統(tǒng)籌，既實現(xiàn)即時結(jié)算—在哪兒看病就在哪兒報銷。

此外，要建立醫(yī)療救助與慈善事業(yè)的銜接機制，建立慈善援助信息平臺，架起醫(yī)療救助者與慈善援助信息的橋梁。由區(qū)政府出面建立專項慈善基金，重點解決患有大病、重病且通過基本醫(yī)療保障制度補償后難以自負醫(yī)療費用的困難群眾。

[1]任玙,曾理斌,楊曉勝.城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度之現(xiàn)狀、問題與對策[J].南京醫(yī)科大學學報：社會科學版，2015(1)：11-14.

[2]趙紅梅.農(nóng)村低保群體醫(yī)療救助研究[D].重慶大學,2010.