王孟花，張智玲

新疆維吾爾自治區(qū)第二濟困醫(yī)院醫(yī)教科，新疆烏魯木齊 830026

病歷質(zhì)量不僅是醫(yī)師醫(yī)療水平、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和管理水平的體現(xiàn)，也是臨床教學(xué)、科研和信息管理的重要資料，還是處理各類醫(yī)療糾紛、判定法律責(zé)任的重要依據(jù)，所以病歷質(zhì)量控制和管理體系是醫(yī)療管理中不可缺失的重要一環(huán)[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽查該院2013年1月—2014年12月歸檔病歷1500 份，進行病歷質(zhì)量檢查，對存在的問題進行總結(jié)分析。

1.2 質(zhì)控方法

根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》要求，制定該院《病歷書寫制度》《住院病歷評分標準》、《病歷質(zhì)控管理辦法》，完善病歷獎懲機制。歸檔病歷評價總分100 分，除單項否決為乙、丙級病歷項目外，根據(jù)評分劃分病歷等級，≥90 分為甲級病案，75～89.9 分為乙級病案，＜75 分為丙級病案。

1.3 反饋方法

每月按照隨機抽查的方法，組織質(zhì)控專家對歸檔病歷進行檢查，將檢查結(jié)果匯總，以《醫(yī)療質(zhì)量反饋報》形式公布至醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，并在全院醫(yī)療質(zhì)量反饋會上點評，提出整改措施，督促病歷質(zhì)量持續(xù)改進。

2 結(jié)果

隨機抽查的1500 份病歷中，甲級病案率為96.8%，乙級病案率為3.2%，無丙級病案。病歷存在問題及質(zhì)量缺陷共計1849 項，將缺陷內(nèi)容按照各項目分類統(tǒng)計，見表1。

表1 病歷缺陷項目分類統(tǒng)計

3 分析

3.1 病歷書寫的基本要求

醫(yī)師簽名潦草，錯別字，修改不規(guī)范，缺少簽名和時間，病歷排序有誤，記錄內(nèi)容因復(fù)制粘貼出現(xiàn)相互矛盾、前后不一致等缺陷。

3.2 病案首頁

首頁個別項目填寫不全、有空項、缺項、填寫錯誤或填寫不規(guī)范等。

3.3 出院（死亡）記錄

入院情況不精練，診療或搶救經(jīng)過過于簡單，出院醫(yī)囑交待不全，死亡討論記錄流于形式，缺少內(nèi)涵。

3.4 入院記錄

一般項目填寫不全，主訴未導(dǎo)出第一診斷，現(xiàn)病史缺少必要的鑒別診斷資料。無入院前在院內(nèi)外檢查、治療的經(jīng)過、效果及與該病無關(guān)但仍需治療的其他病況。過敏史與首頁不一致，?？茩z查不全面。入院診斷依據(jù)不充分，對待查診斷未列出可能性較大的診斷。

3.5 病程記錄

首次病程記錄中診斷依據(jù)不充分，鑒別診斷或診療計劃不全面，病史特點未歸納，拷貝入院記錄。病情變化、新的陽性發(fā)現(xiàn)缺深入分析及處理記錄，病情評估不全面，使用或更改重要治療藥物（如激素、升壓藥）、診療措施等無記錄，上級醫(yī)師查房記錄簡單、病情分析不夠。

3.6 圍手術(shù)期、輸血記錄

手術(shù)記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)后首次病程錄不規(guī)范或缺項，術(shù)后麻醉訪視缺少記錄，手術(shù)及輸血同意書告知不充分。輸血前相關(guān)檢查未完善，輸血指征不明確，無輸血療效評估，未說明有無輸血反應(yīng)。

3.7 會診記錄

會診記錄不規(guī)范或缺項，會診時間未具體到分鐘，病程記錄中未記錄會診意見執(zhí)行情況。

3.8 輔助檢查

陽性檢驗單未按規(guī)定標記，缺應(yīng)有的或與主要診斷相關(guān)的輔助檢查報告單，檢查結(jié)果記錄不規(guī)范，異常檢查結(jié)果無記錄與分析。

3.9 醫(yī)囑單

醫(yī)囑開具與修改不規(guī)范，醫(yī)囑單手簽名不全，有重要醫(yī)囑但病程中未記錄分析，醫(yī)囑中有檢查項目但無報告單。

3.10 知情同意

特殊檢查（治療）同意書、病危病重通知書、住院期間醫(yī)患談話記錄填寫不全，缺患者本人（或代理人）簽名。自動出院、放棄治療的缺患者（或代理人）簽名，有他人簽字但缺授權(quán)委托書，缺少替代診療方案等。

3.11 診治合理性

診斷名稱書寫欠規(guī)范，疾病診斷順序不合理，診斷未做到少而精即“一元論”，個別治療藥物劑量不準確。

4 缺陷原因分析

①部分醫(yī)生對病歷的重要性認識欠缺。日常工作中部分醫(yī)生重診療，輕書寫（主要發(fā)生在手術(shù)科室），造成書寫不及時、不認真，為醫(yī)療安全埋下隱患。

②醫(yī)務(wù)人員法律意識還較薄弱，缺乏醫(yī)療安全防范意識。

③科室管理不規(guī)范。臨床科室負責(zé)人平素對科室疏于管理，上級醫(yī)師審查不嚴，病歷質(zhì)控醫(yī)生與護士未能充分盡責(zé)，不能嚴把運行和出科病歷質(zhì)量關(guān)，致使病歷質(zhì)量得不到改善。

④臨床醫(yī)師專業(yè)素質(zhì)不高，臨床基本功不扎實。醫(yī)師對醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識如問診、查體等基本功掌握程度不一，也是影響病歷質(zhì)量的重要因素。

⑤終末病歷質(zhì)控不嚴格。病歷三級質(zhì)控由質(zhì)控辦和病案室負責(zé)，其質(zhì)控質(zhì)量、問題反饋落實與否也是影響病歷質(zhì)量的主要因素。

5 改進措施

①完善醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理組織，健全院科兩級質(zhì)量管理體系，院長是第一責(zé)任人，科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人[3]，發(fā)揮科室質(zhì)控小組的監(jiān)管作用。

②嚴格落實病歷質(zhì)控辦法及持續(xù)改進方案。根據(jù)該院實際情況修改了病歷質(zhì)控評價標準，增加了單項否決項目，加大監(jiān)督力度。

③提高思想認識，重視病歷質(zhì)量。加強病歷書寫規(guī)范、核心制度（十七項）、法律法規(guī)等知識的培訓(xùn)與考核，提高醫(yī)務(wù)人員對病歷重要性的認識。

④落實醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控考評制度。每月召開醫(yī)療質(zhì)量反饋會，通報、點評各類醫(yī)療質(zhì)量問題，每季度召開醫(yī)療質(zhì)量缺陷分析會，提出改進意見，按照PDCA 循環(huán)方法改進病歷質(zhì)量[4]。

⑤加強科室運行病歷質(zhì)控力度，改“事后管理”為“事前控制”，從源頭控制病歷缺陷的發(fā)生。

⑥規(guī)范知情告知管理。知情同意書是患者知情同意權(quán)的具體體現(xiàn)，也是醫(yī)師告知義務(wù)的法律證據(jù)，進一步規(guī)范告知書的內(nèi)容和格式，完善告知內(nèi)容，有利于保護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

⑦加強特殊病歷管理。補充修訂《特殊病歷管理辦法》，包括手術(shù)、輸血、搶救、死亡、住院日30 d 以上病歷，詳細規(guī)范書寫要求。

⑧進一步提高病歷質(zhì)控質(zhì)量。各級質(zhì)控人員不斷加強學(xué)習(xí)，提高責(zé)任心，督促完整歸檔病歷資料。

6 討論

加強病歷質(zhì)量管理是需要堅持不懈緊抓的工作[5]，該院病歷質(zhì)控嚴格執(zhí)行三級質(zhì)控，職能部門及科室質(zhì)控小組對病歷質(zhì)量層層把關(guān)、逐級控制，及時匯總、反饋質(zhì)控結(jié)果，加強獎懲機制，監(jiān)督整改落實，從整體上提高病歷質(zhì)量。

[1]何濤.論如何完善病歷質(zhì)控體系加強病歷質(zhì)量管理[J].特別健康,2014,3(3)：322.

[2]王冬花.我院266 份出院病歷缺陷分析[J].中國傷殘醫(yī)學(xué),2013,21(10)：61-63.

[3]衛(wèi)生部.二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2012年版)[S].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：48.

[4]文其武.醫(yī)院等級評審中病歷質(zhì)控重點與持續(xù)改進[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(14)：2407-2408.

[5]盧莉.提高病歷書寫質(zhì)量減少醫(yī)療糾紛的相關(guān)性[J].中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志,2012,9(13)：557-561.