陳穎

山東省泰山醫(yī)學(xué)院附屬萊蕪市人民醫(yī)院影像中心，山東萊蕪 271100

非直屬附屬醫(yī)院地建立在一定程度上緩解了近年來高等醫(yī)學(xué)院校辦學(xué)規(guī)模不斷擴(kuò)大與臨床教學(xué)資源不足的矛盾，但與直屬附屬醫(yī)院相比，非直屬附屬醫(yī)院在教學(xué)設(shè)施、師資配置等方面還存在著一定的差距[1]。醫(yī)學(xué)影像學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)是臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的重要組成部分，以講述為主的傳統(tǒng)教學(xué)方法已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)階段教學(xué)要求，其教學(xué)模式及體制改進(jìn)近年來備受重視。2013年1月—2014年3月，該院醫(yī)學(xué)影像學(xué)教研室立足于基層非直屬附屬教學(xué)醫(yī)院客觀實(shí)際，探討基于PACS 的以典型病例作為主導(dǎo)的教學(xué)方法（CBL，Case-Base Learning）在非直屬附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中的作用，旨在進(jìn)一步提高基層附屬醫(yī)院教學(xué)質(zhì)量，已經(jīng)取得良好的效果。該文進(jìn)行了總結(jié)與討論。

1 資料與方法

1.1 硬件配置及PACS 病例庫

1.1.1 硬件配置 RIS 服務(wù)器；PACS 服務(wù)器；雙屏圖文工作站16 臺(tái)；多媒體投影儀1 臺(tái)；影像檢查設(shè)備包括日立DR 3 臺(tái)、CR 2 臺(tái)、東芝64 排螺旋CT2 臺(tái)、西門子1.5T核磁共振成像儀1 臺(tái)、飛利浦?jǐn)?shù)字減影血管造影機(jī)2 臺(tái)等，均支持DICOM 接口；醫(yī)學(xué)專用膠片掃描儀2 臺(tái)等。軟件：天健PACS DICOM3.0 協(xié)議，Power Point 2003，Photoshop 等。

1.1.2 PACS 系統(tǒng)病例庫 該院影像學(xué)教研室在日常工作中于PACS 系統(tǒng)建立由專人負(fù)責(zé)管理的典型病例庫，選取經(jīng)病理隨訪明確或經(jīng)診斷性治療證實(shí)的各系統(tǒng)常見病、多發(fā)病及萊蕪地區(qū)高發(fā)病中完整且典型病例納入系統(tǒng)。同時(shí)注重“同病異像”和“同像異病”病例的對(duì)照選取入庫，作為鑒別診斷的病例。

1.2 研究對(duì)象及教學(xué)方法

1.2.1 研究對(duì)象 選取2013年1月—2014年3月在泰山醫(yī)學(xué)院附屬萊蕪醫(yī)院影像科入科實(shí)習(xí)的2009 級(jí)泰山醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)大學(xué)五年級(jí)實(shí)習(xí)學(xué)生共48人作為研究對(duì)象。根據(jù)教學(xué)大綱組織入科摸底考試，按考試成績(jī)排列學(xué)號(hào)，按數(shù)字分組法，單學(xué)號(hào)同學(xué)分為實(shí)驗(yàn)組，雙學(xué)號(hào)同學(xué)為對(duì)照組，每組各24人，兩組在性別、年齡上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2.2 教學(xué)方法 指定相同老師帶教，實(shí)驗(yàn)組采用基于PACS系統(tǒng)并結(jié)合萊蕪地區(qū)臨床實(shí)際的CBL 教學(xué)平臺(tái)進(jìn)行授課，帶教老師以該院影像學(xué)教研室建立的PACS 系統(tǒng)病例庫所保存的萊蕪地區(qū)高發(fā)病及各系統(tǒng)多發(fā)病種、常見病種影像學(xué)資料為中心，對(duì)學(xué)生進(jìn)行講解并組織討論，最后由教師總結(jié)并回答學(xué)生提出的問題并結(jié)合PACS 系統(tǒng)自由閱片。對(duì)照組采用傳統(tǒng)講述為主的多媒體帶教方法，應(yīng)用傳統(tǒng)膠片教學(xué)結(jié)合多媒體手段進(jìn)行授課，帶教教師及授課內(nèi)容與實(shí)驗(yàn)組相同，內(nèi)容包括影像學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，基本疾病的影像學(xué)特點(diǎn)，課后組織討論。

1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

1.3.1 綜合影像判讀能力考核 采用閉卷理論考核考試形式，考核兩組同學(xué)入科前及實(shí)習(xí)結(jié)束后各系統(tǒng)常見病種及多發(fā)病種判讀能力及針對(duì)萊蕪地區(qū)高發(fā)病影像診斷、影像專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)、報(bào)告書寫及閱片能力，總分各為100 分。影像專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)考核試卷由影像學(xué)教研室具有副高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱的教師出題，由相同帶教教師閱卷評(píng)分。報(bào)告書寫將每名學(xué)生在日常實(shí)習(xí)工作中書寫的報(bào)告各隨機(jī)抽取5份，帶教教師評(píng)分并取平均分作為報(bào)告書寫的分?jǐn)?shù)。閱片能力由帶教教師選擇上述典型病例各5例，學(xué)生根據(jù)教師提供的臨床及影像學(xué)資料綜合分析病例做出診斷結(jié)論，并由帶教教師評(píng)分。

1.3.2 教學(xué)滿意度調(diào)查 采用雙盲法對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，內(nèi)容包括激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)習(xí)效率、提高綜合影像判讀能力、對(duì)教學(xué)法的滿意度4 個(gè)方面。每項(xiàng)最高為10 分，得分與評(píng)價(jià)成正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組入科成績(jī)比較，入科時(shí)兩組學(xué)生讀片能力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組出科成績(jī)比較，實(shí)驗(yàn)組為（94.3±5.1）分，高于對(duì)照組（61.2±5.9）分，表明實(shí)驗(yàn)組讀片能力明顯強(qiáng)于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組學(xué)生各系統(tǒng)常見及高發(fā)病種判讀能力成績(jī)比較（）

表1 兩組學(xué)生各系統(tǒng)常見及高發(fā)病種判讀能力成績(jī)比較（）

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生高發(fā)病診斷、專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)、報(bào)告書寫及閱片能力測(cè)試成績(jī)均優(yōu)于對(duì)照組，組間均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組學(xué)生萊蕪地區(qū)高發(fā)病判讀能力考核成績(jī)比較（）

表2 兩組學(xué)生萊蕪地區(qū)高發(fā)病判讀能力考核成績(jī)比較（）

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效果及綜合影像判讀能力以及對(duì)教學(xué)方法的滿意度均優(yōu)于對(duì)照組，組間均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組學(xué)生對(duì)不同教學(xué)法評(píng)價(jià)比較（）

表3 兩組學(xué)生對(duì)不同教學(xué)法評(píng)價(jià)比較（）

3 討論

臨床教學(xué)質(zhì)量是決定醫(yī)學(xué)教育水平和質(zhì)量的關(guān)鍵。非直屬附屬醫(yī)院多為基層教學(xué)醫(yī)院，與直屬附屬醫(yī)院相比，其師資力量及配套教學(xué)設(shè)施等諸方面條件還存在著一定的差距。醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)作為臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的重要組成部分，其教學(xué)模式及體制改進(jìn)近年來備受重視。如何立足于基層教學(xué)醫(yī)院實(shí)際，切實(shí)提高醫(yī)學(xué)影像學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量和效率是該研究目的所在。

案例教學(xué)法（Case-Based Learning，CBL）是以病例為基礎(chǔ)，由教師組織、引導(dǎo)學(xué)生通過對(duì)病例的調(diào)查、分析和討論，掌握與其相關(guān)的基本原理與概念，從而提高其分析和解決問題能力的一種教學(xué)策略[2]。近年來迅速發(fā)展的數(shù)字化技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)學(xué)影像教學(xué)，為其創(chuàng)新、完善提供了更為先進(jìn)的載體[3-4]，尤其是PACS 和RIS 查詢系統(tǒng)使快捷且完善的搜集和管理醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)資料成為可能，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)學(xué)影像教學(xué)的數(shù)字化海量存儲(chǔ)，尤其為教學(xué)效率急需加強(qiáng)的非直屬附屬醫(yī)院提供方便[5]。傳統(tǒng)教學(xué)平臺(tái)數(shù)據(jù)庫多為向教師單向開放，實(shí)習(xí)同學(xué)多為被動(dòng)接收信息。鑒于此，泰山醫(yī)學(xué)院附屬萊蕪醫(yī)院影像學(xué)教研室結(jié)合地區(qū)實(shí)際，對(duì)傳統(tǒng)PACS 系統(tǒng)資料庫進(jìn)行綜合改進(jìn)和完善，建立典型病例資料庫，并基于PACS系統(tǒng)病例庫推行以病例為基礎(chǔ)的CBL 教學(xué)法，旨在進(jìn)一步提升學(xué)生的主觀能動(dòng)性、學(xué)習(xí)效率和教師的教學(xué)質(zhì)量。帶教教師在日常工作中，可隨時(shí)收集整理具有教學(xué)價(jià)值的病例資料入庫，同時(shí)增加了CT 和MRI 的多平面成像及三維立體圖像，提高了學(xué)生對(duì)組織、病變的空間認(rèn)識(shí)和理解，以及學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。

該院PACS 及RIS 系統(tǒng)支持DICOM3.0 協(xié)議，科室開展的所有影像學(xué)檢查數(shù)據(jù)均可直接傳入PACS；支持影像學(xué)檢查號(hào)、姓名、檢查時(shí)間、關(guān)鍵詞等多參數(shù)查詢。通過PACS 系統(tǒng)，學(xué)生可以進(jìn)行圖像參數(shù)調(diào)節(jié)（窗寬窗位、縮放、影像預(yù)置）、病灶測(cè)量及多種圖像重建或制作多媒體課件而不受學(xué)生人數(shù)影響[6-7]。同時(shí)，該院PACS中保存的影像學(xué)資料涵蓋了萊蕪地區(qū)高發(fā)病、各系統(tǒng)多發(fā)及常見病種的典型病例，教學(xué)中重點(diǎn)向“以病例為導(dǎo)向”教學(xué)法傾斜。

基于PACS 病例庫平臺(tái)的影像學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中，帶教老師根據(jù)教學(xué)大綱及課時(shí)安排于PACS 病例庫中分別選取相應(yīng)典型病例，要求實(shí)驗(yàn)組同學(xué)分工協(xié)作借助PACS 及RIS 系統(tǒng)完善影像診斷相關(guān)支撐診斷依據(jù)的收集，對(duì)病例的影像學(xué)資料提前進(jìn)行判讀分析和討論，得出初步診斷，學(xué)生通過關(guān)鍵詞查詢相關(guān)病例，并在PACS 病例庫中調(diào)取每例患者的臨床病歷、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、內(nèi)鏡檢查及其他影像學(xué)檢查資料等，得到患者的詳細(xì)臨床資料，有助于對(duì)典型病例影像診斷的理解和掌握[8]。然后采取集中分析講解的形式，對(duì)前述過程中出現(xiàn)的問題給予及時(shí)糾正及指導(dǎo)啟發(fā)，通過PACS 系統(tǒng)與HIS 系統(tǒng)連接調(diào)取病案臨床治療過程、病理檢查結(jié)果等相關(guān)資料，對(duì)病例分析過程進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、總結(jié)，組織學(xué)生再次進(jìn)行組內(nèi)分析討論。

由此，在CBL 教學(xué)模式中，帶教老師通過高發(fā)病、典型病例及鑒別診斷，借用PACS 系統(tǒng)平臺(tái)學(xué)生分組研討，訓(xùn)練其綜合臨床思維，不斷提高其影像判讀能力?；赑ACS 的CBL 使實(shí)習(xí)教學(xué)變?yōu)橹鲃?dòng)模式，通過參與病例討論和臨床病理對(duì)照分析、互動(dòng)討論、整理回顧分析討論記錄同時(shí)加強(qiáng)了對(duì)當(dāng)?shù)馗甙l(fā)病例和常見病例的認(rèn)識(shí)。學(xué)生的主動(dòng)探索精神得到有效的激勵(lì)，主體地位得到較高的體現(xiàn)[9]。

帶教教師利用PACS 在日常書寫報(bào)告的同時(shí)，隨時(shí)收集具有教學(xué)價(jià)值的病歷資料，利用PACS 中方便、快捷的查找功能，篩選病理檢查或臨床證實(shí)的典型病例作為教學(xué)病例，大大縮短了教師的備課時(shí)間，極大程度提高了教學(xué)效率，緩解了非直屬附屬醫(yī)院帶教教師日常工作和帶教時(shí)間的矛盾[10]。

相比于傳統(tǒng)膠片多媒體帶教方式，基于PACS 的CBL在病例庫地建立、病例地選擇與完善等方面均有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，立足于非直屬基層教學(xué)醫(yī)院實(shí)際，充分體現(xiàn)師生互動(dòng)，提高學(xué)生讀片能力及臨床思維能力，進(jìn)一步提升了學(xué)生的主觀能動(dòng)性和教師的教學(xué)質(zhì)量。

[1]盧海濤,康與緋,張文川.對(duì)非直屬附屬醫(yī)院教學(xué)質(zhì)量影響因素的調(diào)查研究[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育,2015,17(2):178-180.

[2]郭藝,譚理連,李敏健,等.基于問題的案例教學(xué)法在醫(yī)學(xué)影像本科實(shí)習(xí)教學(xué)中的實(shí)踐[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù),2013,27(6):720-722.

[3]李浩,李睿,袁遠(yuǎn),等.PACS 系統(tǒng)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2014，30(4):697-698.

[4]姜慧杰,李大慶,郝雪佳,等.PACS 系統(tǒng)在醫(yī)學(xué)影像學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用探討[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù),2013,27（5）：565-567.

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