馬亦飛 龔正鵬 饒 立 張惠琴 梁 婭 張 燕

（貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻喉科，貴州 貴陽(yáng)550004）

近年來顯微鏡廣范應(yīng)用于手術(shù)治療。貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻喉科使用德國(guó)Lacia顯微鏡經(jīng)支撐喉鏡行聲帶息肉摘除術(shù)，治愈率95.3%，好轉(zhuǎn)率100%，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年來顯微鏡下經(jīng)支撐喉鏡聲帶息肉摘除術(shù)86例為觀察組其中，男46例，女40例；年齡14～69歲；雙側(cè)28例，單側(cè)58例。2011年以來未用顯微鏡經(jīng)支撐喉鏡聲帶息肉摘除術(shù)84例為對(duì)照組，其中，男40例，女44例；年齡15～75歲；雙側(cè)25例，單側(cè)59例。

1.2 治療方法 完善常規(guī)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌與全身疾病禁忌。伴有高血壓或糖尿病患者，其血壓、血糖控制于接近正常水平。經(jīng)口插管全身麻醉，患者取平臥位，頭后仰，常規(guī)消毒鋪巾，用紗布保護(hù)患者門齒，經(jīng)口置入支撐喉鏡，挑起會(huì)厭，暴露聲門，固定支撐喉鏡，使用德國(guó)Lacia顯微鏡，將光線由支撐喉鏡進(jìn)入對(duì)準(zhǔn)聲門，調(diào)整好焦距，認(rèn)清病變組織與正常組織分界，帶蒂息肉持喉鉗沿息肉邊界完整鉗除，修整聲帶游離緣；廣基息肉用顯微刀沿息肉基底部黏膜切開，使息肉與其基底部游離，后用剪刀從切口進(jìn)入黏膜下剪開游離緣，喉鉗摘除息肉，最后修整創(chuàng)面及聲帶邊緣，直至聲帶游離緣平整光滑。最后用吸引器吸出喉腔及氣管內(nèi)分泌物，吸引器吸引時(shí)盡量不直接接觸聲帶，可先伸入聲門下再緩慢退出，避免直接吸引聲帶造成聲帶腫脹，影響術(shù)后聲音恢復(fù)。如術(shù)區(qū)出血時(shí)，予鉗夾腎上腺素紗條壓迫止血。檢查術(shù)腔內(nèi)無異常后退出喉鏡，檢查門齒無異常，手術(shù)完畢。術(shù)后不使用抗生素，常規(guī)霧化吸入（滅菌用水10mL＋金喉健10mg：＋地塞米松5mg），每日2次，口服金嗓散結(jié)丸及金嗓開音丸，如有軟腭粘膜擦傷則予康復(fù)新含漱，囑禁食辛辣刺激性食物，禁聲1周，低聲音休息1個(gè)月。如同時(shí)行雙聲帶息肉摘除則囑患者勤做深呼吸以避免聲帶創(chuàng)緣粘連。術(shù)后平均住院1.5d，術(shù)后1個(gè)月復(fù)診。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)后癥狀明顯改善，纖維喉鏡檢查聲帶息肉消失為治愈；癥狀改善，病變局部欠光滑為好轉(zhuǎn)；癥狀無改善，聲帶息肉未完全消失為無效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 組間數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，以α＝0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

術(shù)后1個(gè)月復(fù)診并行纖維喉鏡檢查評(píng)定療效，觀察組中治愈82例，好轉(zhuǎn)4例；對(duì)照組治愈70例，好轉(zhuǎn)9例，無效5例；行四格表資料的χ2檢驗(yàn)兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組治愈率明顯高于對(duì)照組，即應(yīng)用顯微鏡在支撐喉鏡下行聲帶息肉摘除術(shù)手術(shù)療效好。見表1。

表1 對(duì)照組與觀察組手術(shù)療效比較 （n）

3 討 論

聲帶息肉發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì)［1］。主要病理改變是聲帶黏膜上皮下層水腫、出血、血管擴(kuò)張、血管通透性增加，繼而出現(xiàn)纖維增生，形成息肉［2］。主要表現(xiàn)為聲嘶、失音，如巨大息肉阻擋聲門甚至出現(xiàn)呼吸困難。臨床治療藥物療效欠佳，多以手術(shù)為主，主要有間接喉鏡、纖維喉鏡、顯微鏡下經(jīng)支撐喉鏡手術(shù)。顯微鏡下經(jīng)支撐喉鏡手術(shù)因精細(xì)度高、適用范圍廣，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于臨床。其優(yōu)點(diǎn)（1）麻醉方式為經(jīng)口插管靜吸復(fù)合全麻，全程監(jiān)測(cè)患者生命體征，術(shù)中能保證呼吸通暢，安全，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，有利于術(shù)者操作。（2）手術(shù)器械種類多樣，定位準(zhǔn)確，操作方便。（3）經(jīng)支撐喉鏡暴露，顯微鏡下操作，視野更清晰，徹底切除病變同時(shí)，避免傷及其他層面顯微結(jié)構(gòu)，最大限度保留發(fā)音功能。常見并發(fā)癥：（1）門齒松動(dòng)，脫落。（2）軟腭或舌根擦傷，嚴(yán)重者可能引起大出血。（3）舌體麻木或偏斜。（4）聲帶粘連。本資料所選病例中有7例出現(xiàn)軟腭擦傷，程度較輕，經(jīng)霧化吸入及康復(fù)新含漱4～7d后治愈。1例舌體麻木，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療1周后治愈。所有病例術(shù)后無門齒脫落及聲帶粘連。綜合上述，顯微鏡下經(jīng)支撐喉鏡聲帶息肉摘除手術(shù)需注意以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)前評(píng)估：對(duì)頸短、肥胖、咽腔狹窄患者術(shù)前應(yīng)預(yù)判手術(shù)暴露困難度，術(shù)前常規(guī)檢查患者門齒有無松動(dòng)脫落情況。（2）與麻醉醫(yī)生溝通選擇允許條件下管徑稍小的麻醉插管以利于手術(shù)操作空間的最大化，術(shù)中給予適量的肌松劑，以便更好地配合手術(shù)［3］。麻醉充分、肌肉松弛是支撐喉鏡插管的關(guān)鍵因素之一，也是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。（3）根據(jù)個(gè)體情況選擇大小適合的喉鏡，暴露困難時(shí)可選擇小號(hào)喉鏡，如聲門過高或息肉暴露欠佳可適度壓迫環(huán)狀軟骨以暴露術(shù)野。（4）下喉鏡時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，下鏡困難時(shí)可適度輕調(diào)方向，勿強(qiáng)力推進(jìn)以減少因下鏡所致黏膜擦傷。選擇合適型號(hào)喉鏡以減少固定后軟腭及舌根處撕裂傷。術(shù)中術(shù)區(qū)應(yīng)止血徹底，術(shù)畢退鏡時(shí)亦應(yīng)仔細(xì)檢查口腔，尤其是舌根處，如有活動(dòng)性出血可予腎上腺素紗條壓迫，必要時(shí)電凝止血，務(wù)必止血徹底以避免拔管后因出血窒息。（5）手術(shù)時(shí)間控制于20min以內(nèi)以減少舌體麻木或偏斜發(fā)生率，如術(shù)后發(fā)生此并發(fā)癥應(yīng)及時(shí)予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療。（6）如聲帶息肉靠近前聯(lián)合或雙聲帶息肉同時(shí)摘除，術(shù)后應(yīng)注意勤作深呼吸避免聲帶粘連。故此，顯微鏡下經(jīng)支撐喉鏡行聲帶息肉摘除術(shù)值得廣泛推廣。

［1］ Sirikci A，Karatas E，Duruc C，et a1.Noninvasiv eassessment of benign lesions of vocal folds by means of ultrasonog raphy［J］.Ann Otol Rhinol Laryngo，2007，116（33）：827－831.

［2］ 黃選兆，汪吉寶，孔維佳，主編.實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：575－576.

［3］ 錢林榮，駱云珍.支撐喉鏡下喉顯微手術(shù)并發(fā)癥及不良反應(yīng)分析［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2008，28：26－27.