徐 軼,章白苓,尚 姝

(江西省人民醫(yī)院:1.高干病房;2.檢驗(yàn)科，南昌 330006)

論著·臨床研究

慢性阻塞性肺疾病急性加重患者病原菌及耐藥性分析*

徐 軼1,章白苓2△,尚 姝1

(江西省人民醫(yī)院:1.高干病房;2.檢驗(yàn)科，南昌 330006)

目的 了解慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)患者下呼吸道感染病原菌分布及耐藥特點(diǎn)。方法選取該院2013～2014年住院的262例AECOPD患者痰液或纖支鏡刷取下呼吸道分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)鑒定及藥敏試驗(yàn)，并進(jìn)行分析。結(jié)果分離出病原菌的患者有215例，分離到病原菌 281株，其中革蘭陰性桿菌 190株(67.6%)，革蘭陽(yáng)性球菌76株(27.1%)，真菌15株(5.3%)。居前6位病原菌為鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌。藥敏結(jié)果顯示鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性最強(qiáng)，除左旋氧氟沙星、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率小于50.0%，其他藥物耐藥率均大于或等于75.0%。肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林、頭孢曲松、頭孢替坦、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、慶大霉素和復(fù)方新諾明耐藥率均大于或等于70.0%。金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素G、苯唑西林、紅霉素、克林霉素全部耐藥(100%)。肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素、克林霉素、四環(huán)素和復(fù)方新諾明耐藥率均大于或等于75.0%。結(jié)論APCOPD患者下呼吸道感染病原菌以革蘭陰性桿菌為主，且耐藥性嚴(yán)重，臨床選用抗菌藥物治療時(shí)應(yīng)重視細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，合理選用抗菌藥物。

肺疾病，慢性阻塞性；呼吸道感染；病原菌；耐藥性

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病，病死率較高。疾病過(guò)程中，患者表現(xiàn)有氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和(或)黏度改變及發(fā)熱等，炎癥明顯加重表現(xiàn)，稱為慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)[1]。呼吸道感染是COPD發(fā)病和加劇的一個(gè)重要因素。隨著糖皮質(zhì)激素濫用、反復(fù)使用廣譜抗菌藥物、家庭氧療及機(jī)械通氣等治療的普及，致使AECOPD患者病原菌感染日益增多且趨向復(fù)雜化，耐藥病原菌不斷增多，給臨床治療帶來(lái)很大困難。本研究擬探討AECOPD患者下呼吸道感染病原菌的特點(diǎn)和耐藥情況，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。

表1 主要革蘭陰性桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率(%)

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2013～2014年住院的262例AECOPD患者，臨床特征及肺功能均符合2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)制定的COPD診治指南[1]。其中男185例(70.6%)，女77例(29.4%)，年齡60～85歲，平均76歲。

1.2 細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn) 患者清晨用清水漱口2次后深咳痰，取第2次咳出的痰標(biāo)本，置無(wú)菌容器中即刻送檢，痰標(biāo)本培養(yǎng)前進(jìn)行革蘭染色涂片鏡檢每低倍視野中WBC在25個(gè)以上，上皮細(xì)胞小于10個(gè)為合格痰標(biāo)本。部分患者纖支鏡刷取下呼吸道分泌物。送檢標(biāo)本嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程》第3版進(jìn)行[2]，采用法國(guó)生物梅里埃Vitek-2及配套鑒定藥敏卡進(jìn)行分析，藥敏結(jié)果判定按美國(guó)CLSI2013年版標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)控菌株金黃色葡萄球菌ATCC 25923，大腸埃希菌ATCC 25922，銅綠假單胞菌ATCC 27853。連續(xù)2 d以上晨痰細(xì)菌培養(yǎng)均為同一優(yōu)勢(shì)菌認(rèn)為是病原菌，同一患者培養(yǎng)結(jié)果只計(jì)第1次陽(yáng)性結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1 病原菌分布 262例AECOPD患者中分離出病原菌的患者215例(82.1%)，分離到病原菌281株。革蘭陰性桿菌190株(67.6%)，包括鮑曼不動(dòng)桿菌 58株(20.7%)、大腸埃希菌40株(14.2%)、肺炎克雷伯菌33株(11.7%)、銅綠假單胞菌32株(11.4%)、陰溝腸肝菌18株(6.4%)和嗜麥芽窄食單胞菌9株(3.2%);革蘭陽(yáng)性球菌76株(27.1%)，包括金黃色葡萄球菌34株(12.1%)、肺炎鏈球菌32株(11.4%)和腸球菌10株(3.6%);真菌15株(5.3%)，包括白念珠菌9株(3.2%)、熱帶念珠菌4株(1.4%)和近平滑念珠菌2株(0.7%)。

2.2 藥敏試驗(yàn)結(jié)果 主要革蘭陰性桿菌對(duì)常用抗菌藥物藥敏試驗(yàn)結(jié)果見(jiàn)表1。主要革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)常用抗菌藥物藥敏試驗(yàn)結(jié)果見(jiàn)表2。主要真菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果如下，白念珠菌、熱帶念珠菌對(duì)伊曲康唑、伏立康唑、兩性霉素B、酮康唑耐藥率均較低(<10.0%)，對(duì)氟康唑耐藥率較高(33.3%)。

表2 主要革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥率(%)

3 討 論

COPD是一種以持續(xù)氣流受阻為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，該疾病不但嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而且給患者個(gè)人、社會(huì)及家庭都帶來(lái)了沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。呼吸道感染是COPD加重、惡化的重要因素[4-5]，多數(shù)患者的急性加重與呼吸道感染有關(guān)。有研究認(rèn)為，50%～70%的AECOPD是因呼吸道感染所引起[6]，研究認(rèn)為COPD患者氣道內(nèi)本來(lái)存在細(xì)菌的定植，當(dāng)由某些外在或內(nèi)在的因素造成細(xì)菌負(fù)荷增加，可誘發(fā)AECOPD[7]。

既往認(rèn)為最常見(jiàn)的病原菌為流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌，但近年來(lái)，致病菌發(fā)生了很大變化[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，262例AECOPD患者有215例分離出病原菌共281株，陽(yáng)性率為82.1%。培養(yǎng)結(jié)果以革蘭陰性桿菌為主(67.6%)，其次是革蘭陽(yáng)性球菌(27.1%)，真菌占第3位(5.3%)。與有關(guān)報(bào)道基本相似[8-13]。這提示本院收治的患者在其病程中下呼吸道細(xì)菌感染可能是AECOPD的重要誘因之一。其原因是本組患者均為老年人，機(jī)體抵抗力低下，長(zhǎng)期反復(fù)住院，糖皮質(zhì)激素和抗菌藥物的不合理應(yīng)用，加上呼吸機(jī)的應(yīng)用、氣管插管、吸痰等增加了細(xì)菌感染的機(jī)會(huì)。

本研究體外藥敏試驗(yàn)顯示革蘭陰性桿菌耐藥嚴(yán)重，多種細(xì)菌呈多重耐藥[8-13]，鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性最強(qiáng)，除左旋氧氟沙星、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率小于50%，其他藥物耐藥率大于或等于75%。肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑啉、頭孢曲松、頭孢替坦、復(fù)方新諾明、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星和慶大霉素耐藥率均大于或等于70.0%。對(duì)亞胺培南、美洛培南、阿米卡星和頭孢哌酮/舒巴坦等敏感性好。銅綠假單胞菌對(duì)臨床常用抗菌藥物均較敏感，耐藥率均小于15%，耐藥率低于有關(guān)報(bào)道[11-12]，與劉樹(shù)等[14]報(bào)告相近，可能與本院抗菌藥物應(yīng)用情況及地區(qū)流行病學(xué)相關(guān)。革蘭陽(yáng)性球菌中金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素G、苯唑西林、克林霉素、紅霉素全部耐藥(100%)，替加環(huán)素、奎奴普丁/達(dá)福普丁、萬(wàn)古霉素未檢出耐藥株，與相關(guān)報(bào)道基本相似[11-12]。肺炎鏈球菌對(duì)克林霉素、紅霉素、四環(huán)素和復(fù)方新諾明等耐藥率均大于或等于75.0%[12]，對(duì)阿莫西林/克拉維酸、左旋氧氟沙星、頭孢曲松敏感性較好，未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素耐藥株。本研究顯示，AECOPD患者下呼吸道感染分離的病原菌耐藥嚴(yán)重，這與患者病程長(zhǎng)，長(zhǎng)期反復(fù)住院，臨床廣譜抗菌藥物廣泛應(yīng)用，療程不規(guī)則有關(guān)，從而導(dǎo)致耐藥株增加，甚至多重耐藥、泛耐藥，給臨床治療帶來(lái)很大困難。因此，正確應(yīng)用抗菌藥物是治療的關(guān)鍵，要重視細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)。同時(shí)可根據(jù)目前提倡以回復(fù)突變?yōu)槔碚撘罁?jù)的循環(huán)使用抗菌藥物的方法，根據(jù)細(xì)菌耐藥動(dòng)態(tài)和發(fā)展趨勢(shì)有計(jì)劃地將抗菌藥物分批分期地交替使用[15]，需進(jìn)一步去探討研究。

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Analysis of the distribution and drug resistance of pathogens in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease*

XuYi1,ZhangBailing2△,ShangShu1

(1.SeniorCadresWard;2.DepartmentofClinicalLaboratory,People′sHospitalofJiangxiProvince,Nanchang,Jiangxi330006,Chian)

Objective To observe the distribution and drug resistance of pathogens cultured from the sputum of hospitalized patients with lower respiratory infection in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease(AECOPD).MethodsTo identify the germiculture and test the drug susceptibility of the sputum or respiratory secretion isolated from the bronchial brush of 262 hospitalized AECOPD patients in People′s Hospital of Jiangxi Province from Janurary 2013 to December 2014 and analyze the results.ResultsAmong all the AECOPD patients,215 cases with positive sputum culture,281 sputum pathogens were isolated.Gram-negative bacilli were found in 190(67.6%).Gram-positive aureus were detected in 76(27.1%).Fungus pathogens occurred in 15(5.3%).The top six pathogenic bacteria were acinetobacter baumannii,escherichia coli,klebsiella pneumonia,pseudomonas aeruginosa,staphylococcus aureus,streptococcus pneumonia.Drug susceptibility results showed that the drug resistance of acinetobacter baumannii was the strongest.Except that the drug resistance rate of cefoperazone/sulbactam and levofloxacin were less than 50.0%,the others were no less than 75.0%.The drug resistance rate of escherichia coli and klebsiella pneumoniae to ampicillin,ampicillin sulbactam,cefazolin,ceftriaxone,cefotetan,gentamycin,ofloxacin,ciprofloxacin,and compound sulfamethoxazole trimethoprim were no less than 70.0%.The drug resistance rate of staphylococcus aureus to penicillin G,oxacillin,erythromycin,clindamycin were 100%.The drug resistance rate of streptococcus pneumoniae to erythromycin,clindamycin,tetracycline,sulfamethoxazole trimethoprim were greater than 75.0%.ConclusionGram-negative bacilli are the main pathogenic bacterium in the AECOPD patients with lower respiratory infection.The key of treatment is to pay more attention to the bacterial culture and drug sensitive test,use antibiotics reasonably according to the results of drug sensitive experiment.

pulmonary disease,chronic obstructive;respiratory tract infection;pathogen;drug resistance

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.32.015

江西省衛(wèi)生廳科技計(jì)劃(20133017);江西省科技廳支撐計(jì)劃(2009BSB11114)。

：徐軼(1971-)，副主任醫(yī)師，主要從事心血管、老年病研究?！?/p>

，E-mail:zbailing1974@126.com。

R56

A

1671-8348(2015)32-4507-03

2015-07-14

2015-09-18)