◆宋景晨 陳 彤 徐錫武 陳曉紅 王吉善 馬謝民*

責任編輯:劉蘭輝

提高質(zhì)量、保障醫(yī)療安全是醫(yī)院管理的核心和永恒追求［1］，其中醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院和專科評價的重點。1966年，Donabedian 提出從結構、過程和結果三個方面評價醫(yī)療服務質(zhì)量［2］?！睹绹侣勁c世界報道雜志》(U.S.News＆ World Report)心血管臨床?？婆琶椖?、儲文健康分析公司(Truven Health Analytics)50 強心血管病醫(yī)院項目和美國藍十字藍盾協(xié)會(Blue Cross Blue Shield Association)心臟疾病治療藍色勛章項目是美國公眾普遍認可的心血管臨床專科評價項目，受到了國際社會的廣泛關注。

1 美國三大心血管臨床?？圃u價項目介紹

1.1 《美國新聞與世界報道雜志》心血管臨床?？婆琶椖浚?］

《美國新聞和世界報道雜志》自1990年起對心血管臨床?？七M行排名，其主要目的是幫助患者選擇適合的醫(yī)療服務。

納入醫(yī)院需滿足兩種要求。第一種需滿足以下4 條中任意一條:(1)教學醫(yī)院理事會成員;(2)美國醫(yī)學會或美國骨科協(xié)會附屬醫(yī)院;(3)至少200 張床及相關配置;(4)7 個先進技術中有4 個且至少100 張床及相關配置。滿足第一種條件的醫(yī)院還需滿足第二種條件:醫(yī)院規(guī)模大于初篩醫(yī)院的最小閾值。若醫(yī)院規(guī)模小于最小閾值，其聲譽得分≥1%，也可被納入。

分析數(shù)據(jù)主要來源于醫(yī)院管理協(xié)會年度調(diào)查和醫(yī)療保險的分析和審查數(shù)據(jù)庫。評價維度分為結構、過程、結果和患者安全，并賦予各維度不同的權重，最終根據(jù)加權后的各指標值計算得分進行排名。具體指標見表1。

1.2 儲文健康分析公司50 強心血管病醫(yī)院項目［4］

儲文健康分析公司自1993年開展百強醫(yī)院項目，該項目包括50強心血管病醫(yī)院項目。50 強心血管病醫(yī)院項目是一項定量研究項目，每年評選出心血管服務最佳的50 名醫(yī)院。該項目旨在幫助患者選擇適宜的醫(yī)療服務，也關注提高醫(yī)療質(zhì)量和降低醫(yī)療成本。

根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、教學情況和心血管臨床實習項目的情況，把醫(yī)院分為3 組:有心血管臨床實習項目的教學醫(yī)院組，無心血管臨床實習項目的教學醫(yī)院組，社區(qū)醫(yī)院組。3 組分別評選15 所、20 所和15 所醫(yī)院，作為50 強心血管病醫(yī)院。

分析數(shù)據(jù)主要來源于醫(yī)療保險的分析和審查數(shù)據(jù)庫。評價維度分為臨床結果、臨床過程、延伸結果和效率，并賦予各維度、各指標不同的權重，最后根據(jù)指標匯總得分對醫(yī)院進行排序，并選擇每組中的最佳醫(yī)院。具體指標見表2。

1.3 美國藍十字藍盾協(xié)會心臟疾病治療藍色勛章項目［5-6］

藍色勛章項目是美國國家級項目。該項目旨在幫助患者找到能夠滿足自身需求的醫(yī)療機構，同時也為醫(yī)療機構提供一個醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療成本的標桿目標。

醫(yī)療機構需滿足以下條件:參與藍色計劃，所有醫(yī)師均獲得該組織認證;機構符合當?shù)厮{色計劃的標準，并被授權使用藍色勛章名稱和標志。

分析數(shù)據(jù)主要來源于藍色勛章項目的自填報告、醫(yī)院比較數(shù)據(jù)庫、藍色計劃索賠數(shù)據(jù)庫等。評價維度分為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效率，具體指標見表3。

2 三大心血管臨床?？圃u價項目的共同特征和不同特點

(1)評價主體。均由第三方機構獨立完成，政府或行政機構不參與。第三方機構具有職業(yè)化特點，一定程度上保證了排名的獨立性、公正性和客觀性［7］，有利于形成心血管臨床專科評價的長效機制。

(2)評價目的。主要目的均是為患者提供就醫(yī)指導，同時幫助醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，提升醫(yī)療效率。

(3)數(shù)據(jù)來源。數(shù)據(jù)主要來源于各醫(yī)療機構的調(diào)查數(shù)據(jù)庫和國家公開可得的數(shù)據(jù)庫，如醫(yī)療保險的分析和審查數(shù)據(jù)庫、醫(yī)院比較數(shù)據(jù)庫等。數(shù)據(jù)來源較統(tǒng)一且權威。因為美國醫(yī)療保險等醫(yī)療相關機制較健全，所以在客觀上保證了數(shù)據(jù)的準確性，為評價結果的可靠性提供了保障。

表1 《美國新聞與世界報道雜志》心血管臨床?？婆琶椖吭u價體系

表2 儲文健康分析公司50 強心血管病醫(yī)院項目評價體系

表3 美國藍十字藍盾協(xié)會心臟疾病治療藍色勛章項目評價體系

(4)評價方法。主要采用計算各指標得分并排序的方法，客觀反映醫(yī)療機構的真實情況，避免了現(xiàn)場打分主觀因素的影響。

(5)評價維度。均選用過程和結果維度?！睹绹侣勁c世界報道雜志》心血管臨床專科排名項目和美國藍十字藍盾協(xié)會心臟疾病治療藍色勛章項目還選擇了結構維度。

(6)評價指標。主要使用死亡類、重返類、患者安全類和效率類指標，具體指標主要有:住院死亡率，30 天再住院率、并發(fā)癥相關率、平均住院日和平均住院費用等。住院死亡類及患者安全類指標可以直接反映醫(yī)療結果;非計劃重返類指標是經(jīng)研究證實與醫(yī)療結果高度相關的指標［8］;平均住院日是反映醫(yī)療資源利用率和醫(yī)院整體醫(yī)療服務質(zhì)量的綜合指標［9］。

(7)評價中疾病和手術/操作的選擇。儲文健康分析公司50 強心血管病醫(yī)院項目和美國藍十字藍盾協(xié)會心臟疾病治療藍色勛章項目均選擇急性心肌梗塞、心力衰竭、冠狀動脈旁路移植術和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，在這4 個疾病和手術/操作的水平上計算部分指標。急性心肌梗塞是所有心血管疾病的主要致死原因［10-11］，每年因急性心肌梗塞住院患者大約7%～15% 死于住院期間［12］。充血性心力衰竭的發(fā)病率隨年齡急劇上升，已成為全世界主要的公共衛(wèi)生問題［13］。由于治療的有效性和操作的高難度、高差錯率，冠狀動脈旁路移植術和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療成為各項目評價時關注的焦點?！睹绹侣勁c世界報道雜志》心血管臨床專科排名項目未在具體疾病和手術/操作水平計算指標，而在心血管臨床?？频乃街苯舆M行指標計算。

綜上所述，美國三大心血管臨床專科評價均由專業(yè)權威的第三方機構主持，評價公正、客觀并穩(wěn)定，得到廣泛認可。

3 對國內(nèi)的啟示和建議

國內(nèi)心血管臨床?？圃u價主要有:國家衛(wèi)生計生委“國家臨床重點?？菩难軆?nèi)科/心臟大血管建設項目”評選和復旦大學醫(yī)院管理研究所“最佳心血管病/心外科排行榜”。這兩個評價項 目在心血管臨床?？圃u價方面均進行了探索，形成了一定的社會影響力。與美國三大心血管臨床專科評價比較，其主要不同表現(xiàn)見表4。

綜上所述，國內(nèi)心血管臨床?？圃u價采用主觀評價方式，多選用結構和過程維度，評價指標多為主觀指標或傳統(tǒng)指標，且沒有結構化的數(shù)據(jù)庫支持。專家現(xiàn)場評價、同行評議等主觀評價方法，雖然能從一方面反映心血管臨床?？魄闆r，但是該方法僅依賴專家的主觀判斷，無法保證評價結果的真實性。研究顯示，在結構維度和過程維度中，只有證實選擇的結構指標和過程指標與重要的臨床結果間存在因果關系，該指標才能成為令人信服的評價指標，因此國際主要的醫(yī)療服務質(zhì)量評價體系均高度重視并重點選擇結果維度中反映醫(yī)療服務結果方面的指標［8］。我國使用的傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量評價指標，缺乏系統(tǒng)性、科學性、客觀性、準確性，不能直接反映醫(yī)療質(zhì)量等問題［14-15］，對于臨床的指導價值有限［16］。此外，利用客觀數(shù)據(jù)計算結果指標可以減少主觀因素對評價的影響，因此，結構化且穩(wěn)定的數(shù)據(jù)庫是評價的基礎，不僅能保證指標統(tǒng)計的準確性，而且統(tǒng)計結果可比性強。與美國三大心血管臨床?？圃u價相對比，國內(nèi)心血管臨床?？圃u價的方法、維度、指標和數(shù)據(jù)方面應進一步改進。

表4 國內(nèi)心血管臨床?？圃u價與美國三大心血管臨床?？圃u價比較

由于文化差異，完全照搬國外經(jīng)驗無法滿足現(xiàn)實需要，在借鑒國外經(jīng)驗的同時，應把我國醫(yī)療行業(yè)的具體情況和患者具體的醫(yī)療服務需求與評價的客觀性相結合，建立適合國情的心血管臨床?？圃u價機制，以評價促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，促進醫(yī)院績效全面提高。

［1］梁銘會.基于醫(yī)療信息化的醫(yī)療質(zhì)量評價現(xiàn)狀與建議［J］.中國醫(yī)院，2014，18(2):1-3.

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［4］Truven Health Analytics.Truven Health 50 Top Cardiovascular Hospitals:2015 Study［EB/OL］(2014-11-10).［2015-01-16］http://100tophospitals.com/Portals/2/assets/TOP_50CardioStudy2014_web.pdf.

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