◆李妍婷 陳寶忠 李 明 黃 煊 吳 俊 劉姍姍 梁 鴻婁繼權(quán) 景 湲 張宜民，*

責(zé)任編輯:張盼盼

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心能滿足居民80%以上的就醫(yī)需求。完善的籌資與補(bǔ)償機(jī)制是促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的重要因素［1］。近年來(lái)，浦東新區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全面推行了“收支兩條線”管理和基本藥物制度。這些舉措完善了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制，有利于構(gòu)建“小病在社區(qū)，大病到醫(yī)院，健康進(jìn)家庭”的衛(wèi)生服務(wù)新格局，從根本上解決了長(zhǎng)期以來(lái)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)，以病養(yǎng)防”等問(wèn)題［2］。本研究通過(guò)對(duì)2011年-2013年上海市浦東新區(qū)45 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心經(jīng)營(yíng)狀況進(jìn)行分析，總結(jié)取得成效和出現(xiàn)問(wèn)題，為制定解決方案提供依據(jù)。

1 資料來(lái)源與方法

2014年6月-7月浦東新區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委委托課題組對(duì)新區(qū)4 5 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)2011年-2013年收支情況進(jìn)行調(diào)研。使用課題組自制的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收支情況調(diào)查表，并查閱浦東新區(qū)新醫(yī)改以來(lái)的政策文件和相關(guān)報(bào)表等。內(nèi)容包括2011年-2013年浦東新區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的收入構(gòu)成、支出構(gòu)成、收支比等。數(shù)據(jù)主要通過(guò)絕對(duì)數(shù)和相對(duì)數(shù)的分年度描述進(jìn)行分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 2011年-2013年浦東新區(qū)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入及構(gòu)成

2013年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)收入中占比較高的是醫(yī)療收入，為71.65%，其次是財(cái)政補(bǔ)助收入，為24.26%。2011年-2013年醫(yī)療收入有所增長(zhǎng)，但總收入占比逐年降低，其中藥品收入也有所增長(zhǎng)，藥占比2013年與2012年基本持平，但均低于2011年，見(jiàn)表1。

2.2 2011年-2013年浦東新區(qū)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支出及構(gòu)成

2013年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)支出中醫(yī)療衛(wèi)生支出占比最高，為96.05%，其中88.23% 用于醫(yī)療支出，僅7.82% 用于公共衛(wèi)生支出;2011年-2013年醫(yī)療衛(wèi)生支出呈逐年上升趨勢(shì)，但總支出占比有所下降，其中醫(yī)療支出占比2012年最高，其次是2013年，公共衛(wèi)生支出占比2010年較高，其次是2013年，見(jiàn)表2。

2013年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)支出中占比最高是藥品費(fèi)支出，為53.98%，其次是人員支出，最低為維修費(fèi)支出。2011年-2013年藥品費(fèi)支出、材料費(fèi)、非財(cái)政資本性支出、維修費(fèi)呈逐年上升趨勢(shì)，人員支出比例、其它公用經(jīng)費(fèi)支出比例呈逐年下降趨勢(shì)，見(jiàn)表3。

2.3 2011年-2013年浦東新區(qū)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支情況分析

2013年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)總業(yè)務(wù)收入為226 422.9萬(wàn)元，總支出為289 640.1萬(wàn) 元，收支比為102.62%，財(cái)政收入占醫(yī)療衛(wèi)生支出比例為105.69%。2011年-2013年浦東新區(qū)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總業(yè)務(wù)收入、總支出、收支比、財(cái)政收入占醫(yī)療衛(wèi)生支出比例均呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，其中總業(yè)務(wù)收入增長(zhǎng)速度最快為10.11%，見(jiàn)表4。

3 討論

浦東新區(qū)從2007年7月起對(duì)所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行收支兩條線管理，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所有的收入與支出都納入部門(mén)預(yù)算由新區(qū)醫(yī)療管理中心統(tǒng)一管理。實(shí)施“收支兩條線、零余額賬戶”管理，堅(jiān)持政府主導(dǎo)、公益性和收支分離原則，規(guī)范資金管理，制定較為合理、科學(xué)的預(yù)算支出定額標(biāo)準(zhǔn)，形成預(yù)算安排有標(biāo)準(zhǔn)、支出執(zhí)行有指標(biāo)控制的管理模式。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所有收入及支出均納入部門(mén)預(yù)算，按照財(cái)政部國(guó)庫(kù)集中支付的原則，財(cái)政撥款資金、醫(yī)保資金一并直接撥到專戶，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的收入全部上繳專戶，按月申報(bào)用款計(jì)劃，按核定額度使用，資金由專戶支出，用款余額為零。通過(guò)強(qiáng)化成本核算，完善預(yù)算管理，加強(qiáng)考核監(jiān)管，規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收支行為。實(shí)施收支兩條線以來(lái)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心運(yùn)行基本穩(wěn)定，政府職能逐步增強(qiáng)。2011年-2013年浦東新區(qū)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)總業(yè)務(wù)收入與總支出均逐年增長(zhǎng)，增長(zhǎng)速度分別為10.11% 和9.23%，同時(shí)收支比和財(cái)政收入占醫(yī)療衛(wèi)生支出的比例也逐年增加，2013年為102.62%和105.69%，增長(zhǎng)速度分別為3.17%和3.78%。

表1 2011年-2013年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)收入及構(gòu)成(萬(wàn)元，%)

表2 2011年-2013年浦東新區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)支出及構(gòu)成(萬(wàn)元，%)

表3 2011年-2013年浦東新區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)具體支出及構(gòu)成(萬(wàn)元，%)

表4 2011年-2013年浦東新區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)收支情況分析

隨著社區(qū)衛(wèi)生綜合改革的深入以及惠民政策的出臺(tái)，使得大量患者選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，中心基本醫(yī)療服務(wù)量明顯上升。調(diào)研顯示，2011年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療總次數(shù)1 539.08萬(wàn)人次，2013年上升至1 713.35萬(wàn)人次［3-4］。2013年比2011年的醫(yī)療衛(wèi)生支出增加了4 億。醫(yī)療衛(wèi)生支出的增加主要體現(xiàn)為醫(yī)療支出的增加，說(shuō)明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)主要還是以醫(yī)療服務(wù)為主。與連年增長(zhǎng)的醫(yī)療支出相比，公共衛(wèi)生支出有所下降。這主要是由于業(yè)務(wù)繁忙的醫(yī)生很少能夠下社區(qū)進(jìn)行公共衛(wèi)生工作。

浦東新區(qū)從2011年6月1 日起，所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及服務(wù)站全部實(shí)施國(guó)家基本藥物制度，并實(shí)行688 種基本藥物零差率銷(xiāo)售。2013年浦東新區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)際采購(gòu)基本藥物占99.67%，在抽查的所有處方用藥中，基本藥物所占比例為100%，并加強(qiáng)藥品銷(xiāo)售管理，實(shí)施零差率銷(xiāo)售，切實(shí)加強(qiáng)價(jià)格監(jiān)管，一定程度上緩解了以藥補(bǔ)醫(yī)現(xiàn)象。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥占比2013年為53.15%，與2012年基本持平，均低于2011年。同時(shí)，基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥品目錄，報(bào)銷(xiāo)比例明顯高于非基本藥物，降低了社區(qū)居民個(gè)人自付比例，減輕了居民的看病負(fù)擔(dān)。

4 建議

雖然基本藥物制度、收支兩條線、績(jī)效工資取得了一些效果，但也存在一些問(wèn)題［5-6］。以合理用藥為例，主管部門(mén)對(duì)用藥情況進(jìn)行抽查，明確存在問(wèn)題的給予嚴(yán)厲處罰并通報(bào)，這樣可以有效控制亂用藥現(xiàn)象，又可以避免由于簡(jiǎn)單粗暴的管理而誘發(fā)的新問(wèn)題。對(duì)此，還應(yīng)建立與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的績(jī)效工資增長(zhǎng)機(jī)制。一是要針對(duì)浦東新區(qū)基層衛(wèi)生人才的數(shù)量、結(jié)構(gòu)和流向等，立足浦東新區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀，研究制定全面、科學(xué)、易操作的績(jī)效評(píng)價(jià)考核體系。在制定科學(xué)、完備的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核指標(biāo)體系的同時(shí)，進(jìn)一步提高績(jī)效工資上浮標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)調(diào)動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)積極性;二是修訂完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效工資分配指導(dǎo)意見(jiàn)，制定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部績(jī)效考核指標(biāo)體系，進(jìn)一步增強(qiáng)內(nèi)部績(jī)效工資分配的科學(xué)性，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性;三是在基礎(chǔ)建設(shè)、人員配置、經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償、考核評(píng)價(jià)等方面實(shí)行差別化標(biāo)準(zhǔn)，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，落實(shí)獎(jiǎng)懲措施，實(shí)施基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)特別是農(nóng)村衛(wèi)生人才專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)，推進(jìn)城區(qū)人才向農(nóng)村地區(qū)流動(dòng)，做到“引得進(jìn)、留得住、用得好”，真正實(shí)現(xiàn)人才可持續(xù)發(fā)展。

說(shuō)明:本文同時(shí)也獲得了上海市浦東新區(qū)基層衛(wèi)生綜合改革研究、上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)學(xué)科帶頭人計(jì)劃(PWRd2014-13);中國(guó)博士后科學(xué)基金(2013M540313);上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科研課題(20134175);上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)政研課題(2015HP050)等基金項(xiàng)目的支持。

［1］金 國(guó)，張 勇.上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收支狀況比較分析［J］.中國(guó)衛(wèi)生資源，2010，13(4):182-184.

［2］劉亞軍，許峻峰，李 楠，等.北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施收支兩條線管理前后的成本效果分析［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13(1):30-32.

［3］浦東新區(qū)衛(wèi)生局(人口計(jì)生委).2011 浦東新區(qū)衛(wèi)生發(fā)展報(bào)告［M］.上海科學(xué)技術(shù)出版社，2012.

［4］浦東新區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).2013 浦東新區(qū)衛(wèi)生發(fā)展報(bào)告［M］.上海科學(xué)技術(shù)出版社，2014.

［5］胡善聯(lián).我國(guó)基本藥物制度改革的進(jìn)展與挑戰(zhàn)［J］.中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2012，5(7):1-5.

［6］陸 勇.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)收支兩條線管理現(xiàn)狀、補(bǔ)償機(jī)制及對(duì)策［D］.復(fù)旦大學(xué)，2013.