◆郝 英 段艷賢 李煥文 劉世美 張 昆

責(zé)任編輯:吳小紅

小組概況(表1、表2)

表1 小組概況

表2 小組成員

1 選題理由

介入治療器械改進(jìn)及橈動(dòng)脈穿刺具有損傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、周圍血管并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)［1］。近年來，經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入診斷和治療逐漸取代傳統(tǒng)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，成為冠心病主要診療方法之一。泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院心內(nèi)二科作為心臟病內(nèi)科病房，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行介入檢查和治療占介入性檢查治療90%以上，但患者術(shù)后術(shù)肢不適多發(fā)，影響了患者休息，降低了舒適度。為此，于2013年3月成立QC 小組并積極開展活動(dòng)。

2 現(xiàn)狀調(diào)查

2013年3月7 日-28 日，組員調(diào)查經(jīng)橈動(dòng)脈介入術(shù)后患者70例。調(diào)查分兩個(gè)時(shí)間段進(jìn)行:第一階段為術(shù)后回病房至術(shù)后2h 減壓前;第二階段為減壓后至撤除腕帶前。50 例患者有一種或多種不同程度的不適癥狀發(fā)生，如術(shù)肢腫脹、術(shù)肢麻木、術(shù)肢疼痛等，術(shù)肢不適率為71.4%。以術(shù)肢腫脹最為多發(fā)，占72%(表3)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，第一階段術(shù)肢腫脹比例較高，占總腫脹例數(shù)的81%;第二階段術(shù)肢腫脹僅7 例，占19%。由此可知，本次活動(dòng)主要癥結(jié)為經(jīng)橈動(dòng)脈介入術(shù)后回病房至術(shù)后2h 減壓前(第一階段)患者術(shù)肢腫脹多發(fā)。

表3 50 例患者術(shù)肢不適癥狀統(tǒng)計(jì)

3 目標(biāo)設(shè)定

計(jì)算得出小組能力為80%。目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-改善值=71.4%-71.4%×72%×81%×80%=38.1%。因此，本次活動(dòng)目標(biāo)為:經(jīng)橈動(dòng)脈介入術(shù)后術(shù)肢不適率≤38.1%。

4 原因分析(圖1)

圖1 經(jīng)橈動(dòng)脈介入術(shù)后術(shù)肢腫脹的原因

5 要因確認(rèn)

刪除“患者年齡大”、“加壓腕帶材質(zhì)過硬”兩個(gè)不可控因素，對其余末端因素進(jìn)行一一確認(rèn)，見表4。

表4 要因確認(rèn)

6 制定對策(表5)

表5 制定對策

7 實(shí)施

實(shí)施一:落實(shí)護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)

(1)通過維普數(shù)據(jù)庫查找文獻(xiàn)，總結(jié)整理經(jīng)橈動(dòng)脈介入術(shù)后護(hù)理內(nèi)容。

(2)組織科室護(hù)理人員系統(tǒng)理論學(xué)習(xí)兩次。

(3)對科室全部護(hù)士進(jìn)行考核，計(jì)入當(dāng)月考核成績。

效果:全體護(hù)士22 人100% 參加培訓(xùn)，平均考核成績96 分，培訓(xùn)合格率100%。

實(shí)施二:制作術(shù)肢支持輔助用具

(1)引進(jìn)骨外科支持患肢氣枕。應(yīng)用此氣枕可使患者舒適，且達(dá)到術(shù)肢體位擺放要求。此氣枕主要用于患者床上活動(dòng)時(shí)。

(2)自制術(shù)肢支持三角巾，采用一次性中單裁剪。術(shù)肢肘關(guān)節(jié)?。?5°屈曲位，將術(shù)肢垂掛于胸前，促進(jìn)靜脈回流，減輕術(shù)肢腫脹。此工具主要用于患者下床活動(dòng)時(shí)。

效果:術(shù)后患者術(shù)肢100% 使用支持用具，術(shù)肢腫脹發(fā)生率僅20%。應(yīng)用氣枕及三角巾，在使患者獲得最大程度舒適的同時(shí)，使術(shù)肢體位擺放達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，減輕了術(shù)肢腫脹問題。

實(shí)施三:制作宣教資料

將術(shù)肢體位擺放結(jié)合氣枕及三角巾應(yīng)用制作成圖片資料，分發(fā)給術(shù)后患者，結(jié)合圖片講解術(shù)后術(shù)肢擺放注意事項(xiàng)。宣教后評(píng)價(jià)患者掌握情況，必要時(shí)加強(qiáng)宣教，直至患者完全掌握。

效果:責(zé)任護(hù)士結(jié)合宣教資料進(jìn)行宣教，術(shù)后患者圖片宣教資料使用率達(dá)100%。宣教后評(píng)價(jià)掌握情況，患者全部掌握54 人，占總調(diào)查人數(shù)的90%。

實(shí)施四:完善護(hù)理常規(guī)

查閱文獻(xiàn)［2-3］并和醫(yī)生商討后，制定經(jīng)橈動(dòng)脈介入術(shù)后術(shù)肢體位及活動(dòng)度要求，納入科室護(hù)理常規(guī)。經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺手術(shù)患者術(shù)后術(shù)肢抬高40°～60°，高于心臟水平;避免屈腕運(yùn)動(dòng)，術(shù)側(cè)肘、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，適當(dāng)做握拳運(yùn)動(dòng);術(shù)后兩小時(shí)開始橈動(dòng)脈止血裝置減壓;如遇手部皮膚冷、發(fā)紺等情況，警惕橈動(dòng)脈栓塞風(fēng)險(xiǎn)。責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格按護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。

效果:建立了完善的介入術(shù)后護(hù)理常規(guī)，護(hù)士100%執(zhí)行。

8 效果評(píng)價(jià)

統(tǒng)計(jì)2013年4月10 日-5月1 日對策實(shí)施期間的經(jīng)橈動(dòng)脈介入術(shù)后患者60 例，16 例發(fā)生術(shù)肢不適，術(shù)肢不適率為26.7%，達(dá)到了活動(dòng)目標(biāo)。

9 鞏固措施

(1)每月進(jìn)行1 次～2 次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)并考核，成績納入績效標(biāo)準(zhǔn)。

(2)修訂《經(jīng)橈動(dòng)脈介入術(shù)后護(hù)理流程》，形成常規(guī)，科室質(zhì)控小組不定期抽查執(zhí)行情況。改進(jìn)前后流程比較見圖2。

圖2 改進(jìn)前后護(hù)理流程比較

(3)氣枕及三角巾作為科室橈動(dòng)脈介入術(shù)后常規(guī)護(hù)理用品。

(4)將《經(jīng)橈動(dòng)脈介入術(shù)后護(hù)理常規(guī)》納入《介入術(shù)后護(hù)理常規(guī)》，嚴(yán)格執(zhí)行。

(5)2013年5月6 日-27 日，組員跟蹤調(diào)查經(jīng)橈動(dòng)脈介入術(shù)后患者52 例，僅1 例中度腫脹，7 例輕度腫脹，術(shù)肢不適率為15.4%。

10 總結(jié)及下一步打算

本次活動(dòng)使組員在質(zhì)量改進(jìn)意識(shí)、品管手法、活動(dòng)積極性、團(tuán)隊(duì)凝聚力等方面均有明顯提高［4］，見圖3。

圖3 活動(dòng)前后組員能力比較雷達(dá)圖

本次活動(dòng)中，通過對經(jīng)橈動(dòng)脈介入術(shù)后術(shù)肢不適率的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)股動(dòng)脈介入術(shù)后術(shù)肢不適發(fā)生率也較高。計(jì)劃在維持本次活動(dòng)成果的同時(shí)，結(jié)合活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)，開展“降低經(jīng)股動(dòng)脈穿刺術(shù)后術(shù)肢不適率”活動(dòng)。

［1］金 琳，秦發(fā)偉，姜風(fēng)華，等.經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行冠脈介入治療術(shù)40 例護(hù)理體會(huì)［J］.山東醫(yī)藥，2004，44(11B):37-39.

［2］鄒 潔.經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈介入33 例圍手術(shù)期的護(hù)理［J］.中國誤診學(xué)雜志，2009，9(17):4206-4207.

［3］金 烈，鄭新玲，陳 杭，等.經(jīng)橈動(dòng)脈途徑冠狀動(dòng)脈造影血管并發(fā)癥分析［J］.臨床心血管雜志，2008，24(6):473-474.

［4］閻惠中.中國特色的醫(yī)院質(zhì)量之路(五)［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2008，15(11):97-100.