◆熊自超 馮秋女 陳錦峰 羅 鋒

責(zé)任編輯:張盼盼

醫(yī)療風(fēng)險防范是醫(yī)療行業(yè)共同探索的熱點(diǎn)［1］。原國家衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》(2011年版)明確規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對感染較高風(fēng)險科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險評估，并制定控制措施。2014年1月-8月，贛州市人民醫(yī)院感染管理科以NICU 為試點(diǎn)，在醫(yī)院感染管理中引入風(fēng)險管理，對其診療護(hù)理過程中可能發(fā)生的感染風(fēng)險進(jìn)行識別、分析、評價，以便與該院感控計劃相結(jié)合進(jìn)行風(fēng)險應(yīng)對，為科學(xué)管理和控制醫(yī)院感染提供依據(jù)。

1 概念

風(fēng)險管理是指通過風(fēng)險評估、風(fēng)險估計、風(fēng)險駕馭、風(fēng)險監(jiān)控等一系列活動來防范風(fēng)險的管理方式。風(fēng)險預(yù)測實際上就是估算、衡量風(fēng)險，由風(fēng)險管理人員對其掌握的統(tǒng)計資料、風(fēng)險信息及風(fēng)險性質(zhì)進(jìn)行系統(tǒng)分析和研究，進(jìn)而確定各項風(fēng)險的頻度和強(qiáng)度，為選擇適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險處理方法提供依據(jù)。因此，開展醫(yī)院感染風(fēng)險管理:一是明確醫(yī)院感染風(fēng)險信息;二是對醫(yī)院感染相關(guān)因素進(jìn)行風(fēng)險評估。風(fēng)險評估包括風(fēng)險識別、風(fēng)險分析和風(fēng)險評價3 個步驟［2］;三是針對感染高風(fēng)險項目，結(jié)合本院感染控制計劃進(jìn)行風(fēng)險應(yīng)對。

2 NICU 感染風(fēng)險管理

2.1 風(fēng)險識別

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》等以及近3年NICU 感染督查記錄，由感染管理專職人員對NICU 感染相關(guān)風(fēng)險進(jìn)行識別和初篩，然后組織NICU全體工作人員共同討論及補(bǔ)充，明確該院感染的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，確認(rèn)監(jiān)測重點(diǎn)人群并預(yù)測感染高危因素。通過監(jiān)測發(fā)現(xiàn)風(fēng)險事件或風(fēng)險項目，建立《NICU 重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險因素的清單》，見表1。

2.2 風(fēng)險分析

運(yùn)用半定量風(fēng)險評估方法，對NICU 感染相關(guān)風(fēng)險因素從風(fēng)險發(fā)生的可能性(Probabilty)、風(fēng)險嚴(yán)重性(Severity)及風(fēng)險可測性(Do)3方面進(jìn)行分析。

2.2.1 組織相關(guān)專家進(jìn)行風(fēng)險評估 依據(jù)表1 建立《NICU 醫(yī)院感染控制風(fēng)險評估表》，見表2。計算風(fēng)險優(yōu)先指數(shù)RPN 值，根據(jù)RPN值的大小判斷是否有必要進(jìn)行改進(jìn)，確定改進(jìn)的輕重緩急程度，最后制定糾正和預(yù)防措施。

2.2.2 風(fēng)險評分標(biāo)準(zhǔn) 風(fēng)險發(fā)生可能性分為1～3 級，1 級(低)為近3年內(nèi)可能或曾發(fā)生此類事故1 次以上;2 級(中)為平均每年可能或曾發(fā)生此類事故1 次以上;3 級(高)平均每月可能或曾發(fā)生此類事故1 次以上。風(fēng)險發(fā)生的嚴(yán)重性分為1～3 級，1 級(低)為患者無醫(yī)療期增加和醫(yī)療程度增加;2 級(中)為導(dǎo)致1～2 個患者醫(yī)療期增加和醫(yī)療程度增加;3 級(高)導(dǎo)致3 個以上患者醫(yī)療期增加和醫(yī)療程度增加或?qū)е鹿δ芙档蜕踔劣谰眯怨δ軉适?。風(fēng)險的可測性分為1～3 級，其中1 級(高)指能在較短時間內(nèi)做出有效反應(yīng)，物資種類和數(shù)量能滿足需要，工作人員熟練掌握相關(guān)技能，對事件嚴(yán)重程度和持續(xù)時間的預(yù)計較準(zhǔn)確，有完善的后備機(jī)制，符合上一級應(yīng)急預(yù)案的要求;2 級(中)指能作出有效反應(yīng)，物資種類和數(shù)量基本滿足需要，工作人員基本掌握相關(guān)技能，對事件嚴(yán)重程度和持續(xù)時間的預(yù)計基本準(zhǔn)確，有后備機(jī)制，基本符合上一級應(yīng)急預(yù)案的要求;3 級(低)指不能作出有效反應(yīng)，物資種類和數(shù)量不能滿足需要，工作人員未掌握相關(guān)技能，對事件嚴(yán)重程度和持續(xù)時間的預(yù)計較難或不確定，無后備機(jī)制，不符合上一級應(yīng)急預(yù)案要求。

2.3 風(fēng)險評價

風(fēng)險評估小組依據(jù)風(fēng)險評估表，結(jié)合NICU 實際，針對表2 中的“風(fēng)險因素”逐一打分，首次評價發(fā)現(xiàn)低風(fēng)險水平9 個，中風(fēng)險水平8個，高風(fēng)險水平2 個，分別是“耐藥菌定植或感染”和“環(huán)境常態(tài)保潔與消毒”。

2.4 風(fēng)險應(yīng)對

完成首次評價之后，對醫(yī)院感染中、低水平風(fēng)險因素不能忽視，需加強(qiáng)管理，持續(xù)改進(jìn)。對風(fēng)險優(yōu)先指數(shù)RPN 值≥18 的高風(fēng)險項目，均納入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房2014年醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作計劃，并制定《醫(yī)院感染高風(fēng)險項目改進(jìn)計劃》，見表3。在改進(jìn)計劃實施過程中，風(fēng)險評估小組成員全程參與，感染管理科及時指導(dǎo)并定期督查，確保各項改進(jìn)措施落實到位。

風(fēng)險應(yīng)對是一個遞進(jìn)循環(huán)過程。在實施高風(fēng)險項目改進(jìn)計劃后，應(yīng)確認(rèn)有關(guān)風(fēng)險的假定、風(fēng)險環(huán)境是否仍存在。“環(huán)境常態(tài)保潔與消毒”項目統(tǒng)計表明:2014年1月-8月保潔員清潔消毒知識培訓(xùn)7 次、參加率100%、知識掌握率100%，NICU 護(hù)士長和感染管理科對保潔員清潔消毒監(jiān)督考核完成率100%;2014年2月-8月相關(guān)記錄顯示，保潔員對環(huán)境物表每日清潔消毒到位率100%，環(huán)境物表采樣監(jiān)測合格率100%，比2014年1月監(jiān)測合格率增加33.3%。“耐藥菌定植或感染”項目統(tǒng)計表明:2014年1月-8月醫(yī)務(wù)人員MDRO 防控知識培訓(xùn)4 次、參加率100%、知識考核合格率100%;2014年2月-8月感染管理科對25 例MDRO 防控情況檢查示隔離措施合格率100%、診療用品專用率100%、手衛(wèi)生依從性93.7%、手衛(wèi)生正確性100%、抗菌藥物合理使用率96.0%，MDRO 醫(yī)院感染檢出人數(shù)比去年同期減少14人。此外，8月份對表2 進(jìn)行再次評價，發(fā)現(xiàn)低風(fēng)險水平10 個，中風(fēng)險水平9 個，高風(fēng)險水平0 個。

表1 NICU 重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危因素評估清單

表2 NICU 醫(yī)院感染控制風(fēng)險評估表

表3 醫(yī)院感染高風(fēng)險項目改進(jìn)計劃

3 小結(jié)

風(fēng)險管理是系統(tǒng)性的消除或減少醫(yī)療風(fēng)險，降低損失的辦法，通過對醫(yī)療風(fēng)險的分析，尋求風(fēng)險防范措施，盡可能減少醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生［5］。此次風(fēng)險管理通過運(yùn)用半定量風(fēng)險評估方法找出了NICU 醫(yī)院感染控制的高風(fēng)險項目，為進(jìn)一步制定感染防控方案和措施提供了有效信息，加強(qiáng)了科室感染管理工作。通過風(fēng)險管理，醫(yī)院感染發(fā)病率由去年同期(2013年1月-8月)13.9% 降低到7.1%，有效降低了重癥監(jiān)護(hù)患者發(fā)生感染的概率，這與李云婷等報道的風(fēng)險管理可有效預(yù)防重癥監(jiān)護(hù)病房中患者的感染情況是一致的［6］。因此，下一步要結(jié)合醫(yī)院感控計劃在全院范圍內(nèi)推廣感染風(fēng)險管理，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全。

［1］王東紅.我國醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警研究現(xiàn)狀分析與展望［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2014，21(2):28-30.

［2］趙 霞，王力紅，張京利，等.ICU醫(yī)院感染風(fēng)險評估［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23(20):5016-5017，5053.

［3］秦晉萍，趙東藹，申樹芳，等.提高后勤支持系統(tǒng)滿意［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2014，21(2):22-27.

［4］吳 娟，劉小鳳，李秀敏.抗菌藥物管理措施及成效［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2014，21(5):100-102.

［5］周莉芬.風(fēng)險管理對醫(yī)院感染控制率以及患者滿意度的影響［J］.國際護(hù)理學(xué)雜志，2014，33(4):946-947.

［6］李云婷，李濤陽，王茹春，等.風(fēng)險管理在預(yù)防EICU 醫(yī)院感染中的作用［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24(18):4638-4639，4680.