◆楊國平 許海風(fēng) 顧星 張麗萬文

責(zé)任編輯:劉蘭輝

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，實施區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體是惠及老百姓的重大民生工程。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展必須以滿足廣大人民群眾不斷增長的醫(yī)療健康需求為目標(biāo)。因此，探索構(gòu)建以區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療服務(wù)體系和區(qū)域分級診療機(jī)制，無疑對切實提高醫(yī)療資源的總體配置效率和利用效率，有效控制醫(yī)療費用，以及為人民群眾提供方便、價廉、連續(xù)的基本醫(yī)療服務(wù)提供了可能。

1 上海市松江區(qū)區(qū)域分級診療改革背景和現(xiàn)狀

松江區(qū)地處上海城郊，曾經(jīng)是個農(nóng)業(yè)區(qū)，隨著“城鄉(xiāng)一體化”步伐的加快，大量市區(qū)人口遷至該區(qū)。在這種狀況下，如何提升松江的區(qū)域分級診療服務(wù)水平，縮小與市區(qū)的差距，建立一個便捷、公平、高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生保障“安全網(wǎng)”，以滿足居民的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)需求，提高居民健康水平，成為松江區(qū)政府和老百姓關(guān)注的重要內(nèi)容，也是醫(yī)療體制改革的重點。松江區(qū)政府提出，區(qū)域分級診療改革首先要做到政府責(zé)任歸位，讓政府的責(zé)任重點體現(xiàn)在“加大財政投入、合理規(guī)劃醫(yī)療資源、完善制度建設(shè)、提高監(jiān)管效能、加強(qiáng)政策引導(dǎo)”等方面。政府鼓勵采取多種方式整合醫(yī)療資源，提高醫(yī)療資源利用效率。探索組建區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體和分級診療機(jī)制，在試點取得經(jīng)驗的基礎(chǔ)上再逐步推廣。醫(yī)療聯(lián)合體實施統(tǒng)一運行管理、統(tǒng)一醫(yī)保預(yù)付、統(tǒng)一資源配置，創(chuàng)新服務(wù)模式和服務(wù)手段，推進(jìn)分級診療、社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診，為市民提供全程醫(yī)療服務(wù)和健康管理。

2005年10月，松江區(qū)推動“三醫(yī)聯(lián)動”改革，開展了以“收支兩條線”為核心的改革試點，并將試點面覆蓋至區(qū)屬所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。按照“兩級財政、分級管理”的原則，松江區(qū)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和區(qū)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)試行不同的收支管理模式。截至目前，區(qū)鎮(zhèn)兩級財政投入資金1.1 億元，提前1年完成了15 家地段醫(yī)院和鎮(zhèn)衛(wèi)生院的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院作為該區(qū)域醫(yī)療中心，與各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心結(jié)合形成衛(wèi)生服務(wù)的主體框架，通過衛(wèi)生資源整合，實現(xiàn)松江區(qū)域醫(yī)療資源重新規(guī)劃布局。

2 存在問題分析

2.1 組織管理結(jié)構(gòu)比較松散

部分區(qū)域分級診療的管理結(jié)構(gòu)仍然處于松散型，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍保留著原單位各自的法人地位，原利益補償渠道沒有改變，醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自為政，資源優(yōu)化和醫(yī)療功能的調(diào)整十分有限。

2.2 財政投入力度不足

區(qū)域分級診療能否持續(xù)健康發(fā)展，還需各級財政的主動參與。按照公立醫(yī)院的改革要求，如果籌資機(jī)制不完善，區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體就會出現(xiàn)運行效率低下甚至解體的可能。

2.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息標(biāo)準(zhǔn)不一

建立區(qū)域分級診療的大格局必然離不開信息化，然而不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化水平參差不齊且標(biāo)準(zhǔn)不一，導(dǎo)致整個區(qū)域內(nèi)各級醫(yī)院數(shù)據(jù)的兼容、流通存在障礙。

2.4 文化理念、價值觀沖突

不同醫(yī)院在發(fā)展過程形成了不同的文化特色和價值理念，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏區(qū)域內(nèi)優(yōu)勢品牌文化的共享渠道。如何統(tǒng)一思想，形成醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院共同的價值觀是必須考慮的問題［2］。

2.5 缺乏相關(guān)配套文件

要實行區(qū)域分級診療統(tǒng)籌規(guī)劃管理，需要從財政、運行機(jī)制、醫(yī)保政策等方面，對不同級別的醫(yī)院給與不同的支持力度，目前尚缺乏相關(guān)配套文件。

2.6 缺乏績效評價體系

尚未構(gòu)建可行性和可操作性較強(qiáng)的區(qū)域分級診療運行績效評價體系(包括效率、服務(wù)、質(zhì)量等)，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)工作難以得到客觀、公正的評價和激勵。

3 組織架構(gòu)

3.1 區(qū)域分級診療的指導(dǎo)思想

探索和推進(jìn)松江區(qū)區(qū)域分級診療，以信息化為支撐，以提高區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源利用效率、改善醫(yī)療服務(wù)、加強(qiáng)居民健康管理為目標(biāo)，建立松江醫(yī)療聯(lián)合體。加強(qiáng)聯(lián)合體內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的梯度支撐和分工協(xié)作，探索實施聯(lián)合體內(nèi)統(tǒng)一醫(yī)保預(yù)付、統(tǒng)一資源配置、統(tǒng)一運營管理，逐步推進(jìn)分級醫(yī)療、社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診［1］。為上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院將來成為松江區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體牽頭單位作前期實質(zhì)性基礎(chǔ)工作;以惠及松江衛(wèi)生為切入口，實現(xiàn)各個條線和層面的資源整合;進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)院在上海南部的競爭優(yōu)勢并努力建設(shè)成國內(nèi)一流的醫(yī)院。

3.2 區(qū)域分級診療的建設(shè)目標(biāo)

3.2.1 建立以家庭醫(yī)生為基礎(chǔ)的多渠道分級診療機(jī)制 通過和區(qū)域內(nèi)二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及三級綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者重點?？拼罱?lián)合服務(wù)平臺，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與二、三級醫(yī)院之間的協(xié)同服務(wù)體系，搭建便捷、有效的轉(zhuǎn)診平臺，規(guī)范簡化轉(zhuǎn)診流程，滿足簽約居民的醫(yī)療服務(wù)需求，實現(xiàn)診療服務(wù)與診療信息的全程化和連續(xù)性。

3.2.2 提升社區(qū)衛(wèi)生的服務(wù)能級和醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水準(zhǔn) 通過區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的縱向資源整合機(jī)制，二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供人才培養(yǎng)、技能培訓(xùn)等多項支持，有針對、有側(cè)重地實施社區(qū)家庭醫(yī)生人才培養(yǎng)計劃，提升社區(qū)衛(wèi)生的服務(wù)能級和社區(qū)人員的業(yè)務(wù)水平，為家庭醫(yī)生保駕護(hù)航。

3.2.3 促進(jìn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源的合理配置與協(xié)同共享 進(jìn)一步完善區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，重新規(guī)劃和部署體系內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人力資源和技術(shù)資源，強(qiáng)化區(qū)域內(nèi)資源配置和協(xié)同共享。同時，通過提高資源的配置效率，減少浪費，為提高醫(yī)保績效構(gòu)筑基礎(chǔ)。

3.3 區(qū)域分級診療的主要內(nèi)容

3.3.1 成立區(qū)域衛(wèi)生資源協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu) 由松江區(qū)政府、松江區(qū)衛(wèi)計委、上海市第一人民醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)組成區(qū)域衛(wèi)生資源協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)。該機(jī)構(gòu)定期舉行聯(lián)席會議，針對近期或中長期區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源整合、學(xué)術(shù)發(fā)展、文化建設(shè)、精神文明考核等議題，進(jìn)行討論并形成可執(zhí)行的文件。該機(jī)構(gòu)對區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域所涉及的人、財、物具有管理及支配權(quán)利，逐步向區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體理事會方向發(fā)展。理事會最終成為區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域具有最終決策權(quán)的組織機(jī)構(gòu)。

3.3.2 建立委員會評估和準(zhǔn)入機(jī)制 建立院際醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，通過專家委員會論證新技術(shù)準(zhǔn)入和手術(shù)分級授權(quán)，重點考察開展例數(shù)、死亡率、并發(fā)癥等指標(biāo)并設(shè)定試用期，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化管理［2］。

3.3.3 建立區(qū)域醫(yī)療信息共享平臺 將區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息統(tǒng)一接入平臺，包括居民健康檔案，醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果(如PACS，LIS系統(tǒng)等)，并基于平臺開發(fā)適宜的管理軟件，進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程醫(yī)療、先進(jìn)醫(yī)療設(shè)施共享、相互確認(rèn)檢查項目等多元化的信息交流和合作。

3.3.4 完善雙向轉(zhuǎn)診體系建設(shè)項目 建立和完善上海市第一人民醫(yī)院與本區(qū)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的雙向轉(zhuǎn)診模式，明確疾病轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，理順轉(zhuǎn)診流程，開辟綠色通道，選擇慢性疾病(康復(fù)性疾病)、腫瘤疾病等為雙向轉(zhuǎn)診切入點。各級醫(yī)院?？泼鞔_3～5 個以疾病為單位的主攻目標(biāo)。圍繞目標(biāo)病種，設(shè)定相匹配的團(tuán)隊培養(yǎng)或引進(jìn)目標(biāo)，以及硬件配置與基礎(chǔ)研究目標(biāo)、臨床技術(shù)開展目標(biāo)。在區(qū)域內(nèi)建立以目標(biāo)病種為核心的疾病診治中心。以上海市第一人民醫(yī)院重點學(xué)科為技術(shù)支撐，形成區(qū)域內(nèi)錯位發(fā)展的格局，建立多層級醫(yī)療特色專科中心及分中心，開展遠(yuǎn)程會診或轉(zhuǎn)診治療。

3.3.5 加強(qiáng)學(xué)科融合和學(xué)術(shù)交流 梳理各級醫(yī)院學(xué)科梯隊，學(xué)科間以聯(lián)建、共建、學(xué)科托管等形式合作，共享管理、技術(shù)等信息資源，建立區(qū)域影像診斷中心、區(qū)域檢驗中心、區(qū)域病理中心、區(qū)域危重病急救體系等網(wǎng)絡(luò)合作平臺;搭建內(nèi)科、外科、醫(yī)技、護(hù)理等區(qū)域內(nèi)學(xué)術(shù)交流平臺;充分利用核心醫(yī)院的科研、教學(xué)資源，共同申報各類課題，共同發(fā)表論文，共同承辦有影響力的學(xué)術(shù)會議。

3.3.6 促進(jìn)人才柔性流動和動態(tài)培養(yǎng) 打破知名專家的部門所有制，實現(xiàn)杰出人才的資源共享;在不改變原單位隸屬關(guān)系的前提下，以智力服務(wù)為核心，注重人、知識、創(chuàng)新成果等的有效開發(fā)與合理利用;建立和完善聘任流動制、項目合作制、咨詢流動制、交換流動制及專家?guī)斓龋?］。

3.3.7 完善目標(biāo)病種收治 為各級醫(yī)院編制收治病種結(jié)構(gòu)目錄，根據(jù)診治難易度分級收治、雙向轉(zhuǎn)診，建立圍繞目標(biāo)病種的三級診治網(wǎng)絡(luò)。開發(fā)院際病種管理信息系統(tǒng)，建立數(shù)據(jù)庫，將臨床收治病種的難易度、收支、效益全面量化，進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化管理。

3.3.8 建立管理培訓(xùn)機(jī)制和體系 召開各類管理聯(lián)席會議，建立區(qū)域內(nèi)民主、科學(xué)的協(xié)商機(jī)制。舉辦管理學(xué)術(shù)研討會、中層干部MPH 課程培訓(xùn)等。總結(jié)區(qū)域內(nèi)各級醫(yī)院管理經(jīng)驗，與大學(xué)管理研究所聯(lián)動，申報管理課題、發(fā)表管理論文。

4 基于“雙向轉(zhuǎn)診”電子化的區(qū)域分級診療機(jī)制

目前，在松江區(qū)衛(wèi)生信息化發(fā)展3年規(guī)劃(2012-2014)的指導(dǎo)下，松江區(qū)衛(wèi)生信息化建設(shè)已經(jīng)取得階段性成果，構(gòu)建了覆蓋全區(qū)的衛(wèi)生信息化網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)松江區(qū)內(nèi)主要衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，即松江區(qū)衛(wèi)生計生委、區(qū)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等的光纖網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)。并且對各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)進(jìn)行了升級改造，形成數(shù)字化的社區(qū)和醫(yī)院。在此基礎(chǔ)之上，通過建立區(qū)衛(wèi)生數(shù)據(jù)交換平臺，理論上可以通過技術(shù)手段實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生信息的交互和共享，從而為區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效利用和區(qū)域分級診療作好了技術(shù)準(zhǔn)備。“雙向轉(zhuǎn)診”最能體現(xiàn)醫(yī)療資源的有效利用和整合。因此，通過“雙向轉(zhuǎn)診”電子化可以檢驗區(qū)衛(wèi)生數(shù)據(jù)交換平臺實際成效。

4.1 構(gòu)建區(qū)域衛(wèi)生數(shù)據(jù)中心

2008年，松江區(qū)建立起面向全區(qū)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一數(shù)據(jù)交換平臺，區(qū)衛(wèi)生數(shù)據(jù)中心以此為基礎(chǔ)對外提供統(tǒng)一的區(qū)域分級診療數(shù)據(jù)服務(wù)。在區(qū)衛(wèi)生數(shù)據(jù)中心實際建設(shè)中，考慮到今后與市級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)交換，為將來接入市級平臺預(yù)留了擴(kuò)展空間，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員隸屬體制不變情況下，構(gòu)建松江區(qū)域居民健康檔案網(wǎng)絡(luò)(SJPHDN)和市一醫(yī)院HBI 集成平臺信息網(wǎng)，實現(xiàn)了數(shù)據(jù)共享。

4.2 雙向轉(zhuǎn)診電子化

松江區(qū)通過制定《松江區(qū)雙向轉(zhuǎn)診試行辦法》，為區(qū)內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的“雙向轉(zhuǎn)診”提供了依據(jù)，區(qū)域衛(wèi)生信息共享平臺打破了區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源共享的瓶頸，為雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)奠定了平臺基礎(chǔ)［4］。區(qū)域內(nèi)三級醫(yī)院設(shè)立“社區(qū)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)服務(wù)部”，24 小時開放各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)“雙向轉(zhuǎn)診”綠色通道，并對轉(zhuǎn)診患者實行免收掛號費、優(yōu)先就診、住院等優(yōu)惠政策。雙向轉(zhuǎn)診電子化流程見圖1。

4.3 構(gòu)建面向公眾的個人健康信息平臺

圖1 雙向轉(zhuǎn)診電子化流程示意圖

集成建設(shè)區(qū)域性多病種診療服務(wù)系統(tǒng)，遵循國際醫(yī)療衛(wèi)生互操作標(biāo)準(zhǔn)以達(dá)到區(qū)域內(nèi)系統(tǒng)的互聯(lián)互通，實現(xiàn)基于衛(wèi)生部居民健康檔案數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的語義互操作，實現(xiàn)對居民電子健康檔案數(shù)據(jù)的存儲、查詢和分析。慢病病人的各種診治記錄在醫(yī)生工作站內(nèi)共享，在實現(xiàn)各級醫(yī)院醫(yī)療信息共享的基礎(chǔ)上，建立病人一卡通體系，并積極開展短信提示、預(yù)約、遠(yuǎn)程診斷、手機(jī)App等個人移動服務(wù)。

4.4 打造臨床業(yè)務(wù)管理信息協(xié)同系統(tǒng)

重點制定區(qū)域內(nèi)各級醫(yī)院共享的統(tǒng)一的單病種結(jié)構(gòu)化病歷。包含慢病單病種的篩查、診治規(guī)范、診療計劃和影像檢驗病理查詢等臨床業(yè)務(wù)功能，還包括預(yù)約轉(zhuǎn)診、預(yù)警、績效考核等管理功能。堅持優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享，實現(xiàn)同質(zhì)化業(yè)務(wù)運作。嚴(yán)格醫(yī)政管理，建立嚴(yán)格的醫(yī)師準(zhǔn)入制度，同時加強(qiáng)專科教學(xué)和醫(yī)師績效考核［5］。

4.5 建立和完善政策保障機(jī)制

做實家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，優(yōu)先滿足60 歲以上老年人、慢性病居民的簽約需求，探索居民與“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合(1 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生、1 家區(qū)級醫(yī)院、1 家市級醫(yī)院)簽約。加強(qiáng)家庭醫(yī)生對簽約居民的健康管理，以電子健康檔案為基礎(chǔ)，家庭醫(yī)生應(yīng)定期對簽約居民進(jìn)行健康評估和分類管理。加大醫(yī)保對家庭醫(yī)生制度的支撐力度，探索建立以簽約服務(wù)為基礎(chǔ)的醫(yī)保費用管理評估機(jī)制，強(qiáng)化家庭醫(yī)生管理簽約居民醫(yī)保費用的責(zé)任。完善二、三級醫(yī)院支持基層社區(qū)的工作機(jī)制，通過建立綠色轉(zhuǎn)診通道等措施，加大二、三醫(yī)院對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支持力度。

良好的區(qū)域衛(wèi)生信息化系統(tǒng)的形成必然促進(jìn)醫(yī)療和衛(wèi)生之間的信息共享和整合。推行區(qū)域衛(wèi)生信息化，整合數(shù)據(jù)資源，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生各業(yè)務(wù)部門數(shù)據(jù)資源的互通互連，提高整個醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)處理的效率和質(zhì)量，促進(jìn)區(qū)域分級診療，是我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要和必然趨勢。

［1］郝 模，王小寧，尹愛田，等.我國農(nóng)村三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)的焦點問題、作用機(jī)制和發(fā)展戰(zhàn)略研究結(jié)果簡介［J］.中國衛(wèi)生資源，2013，16(6):256-258.

［2］Proctor P.Reid，W.Dale Compton，et al.Building a better Delivery System:A New Engineering/Health Care Partnership［M］.Washington D.C.:The National Academies Press，2012，19-23.

［3］劉遠(yuǎn)立.什么是合理的醫(yī)療衛(wèi)生體系［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2012，31(6):5-8.

［4］陳 斌，羅五金.2008年度我國醫(yī)療服務(wù)費用結(jié)構(gòu)分析［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011，30(l):27-29.

［5］劉 謙，代 濤，王小萬，等.我國醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生資源整合模式與政策研究［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2012，23(1):688-692.