文 民盟北京市委員會

探索新農(nóng)合“共保聯(lián)辦”

文 民盟北京市委員會

“共保聯(lián)辦”模式的實(shí)踐證明，醫(yī)保制度改革必須有效運(yùn)用市場力量，進(jìn)行市場運(yùn)作，政府強(qiáng)化監(jiān)督，才能提高社會醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行效率，提高醫(yī)療保險(xiǎn)體系的社會公平性，實(shí)現(xiàn)廣覆蓋，將健康保障提供給更廣大民眾。

伴隨著新時期經(jīng)濟(jì)的高速增長和醫(yī)藥衛(wèi)生水平的不斷進(jìn)步，現(xiàn)有醫(yī)保體制在發(fā)揮巨大作用的同時，也顯露出一些無法忽視的弊端，具體體現(xiàn)在：一是控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長與提高民眾滿意度之間的關(guān)系難以平衡。二是保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)效益性和維護(hù)其公益性之間的關(guān)系難以平衡。三是商業(yè)保險(xiǎn)缺乏有效的政策引導(dǎo)和監(jiān)管，在全民醫(yī)保體系中沒有發(fā)揮出應(yīng)有的作用。

社會保險(xiǎn)中最基本最重要的一點(diǎn)就在于，它強(qiáng)調(diào)的不是個人成本收益的平等，而是保險(xiǎn)金的社會滿意度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為一種社會保險(xiǎn)，受益的農(nóng)民和政府補(bǔ)助資金來源的納稅人的滿意度對其成功與否具有舉足輕重的作用。而調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，一些農(nóng)民不參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要是基于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障水平低，農(nóng)民了解不深，怕政策有變，認(rèn)為是把自己的保險(xiǎn)金拿去補(bǔ)償別人等。而參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民不滿意主要是因?yàn)楸Ｕ纤降?，參加和辦理報(bào)銷的程序繁瑣等。供方誘導(dǎo)需求突出，具體地講就是在醫(yī)患信息嚴(yán)重不對稱的情況下，相當(dāng)一部分定點(diǎn)醫(yī)院對病人診治時，并不是按照最有利的方案去開展，普遍存在開大藥方，多開藥，開貴藥，過度消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象。這不但增加了合作醫(yī)療服務(wù)的支出，政府財(cái)政補(bǔ)貼逐年增加，對于基層政府來講不堪重負(fù)；也增加了農(nóng)民的負(fù)擔(dān)，使新型合作醫(yī)療沒有真正發(fā)揮作用。

如何解決好這些問題，充分發(fā)揮新農(nóng)合的優(yōu)勢和作用，這是各級政府必須面對的一項(xiàng)重要課題。

2011年初，北京平谷區(qū)政府與人壽保險(xiǎn)公司合作，采用“共保聯(lián)辦”的方式，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦新農(nóng)合管理。

經(jīng)過兩年的探索與實(shí)踐，“共保聯(lián)辦”實(shí)現(xiàn)了政府、農(nóng)民、醫(yī)院和保險(xiǎn)公司的四方共贏。其成效體現(xiàn)在“四升四降”：政府服務(wù)能力提升，行政成本降低；基金運(yùn)行效率提升，不規(guī)范診療行為減少；農(nóng)民健康水平提升，參合農(nóng)民負(fù)擔(dān)降低；商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)營水平提升，賠付同步降低。

“共保聯(lián)辦”模式之所以能取得良好的工作成效，與其在制度層面的創(chuàng)新設(shè)計(jì)是分不開的。該模式真正意義上引入市場機(jī)制和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制，使參與醫(yī)保的各方都充分發(fā)揮了自己的專業(yè)優(yōu)勢，各司其職，更好地服務(wù)于民生。在這一模式下，政府的主要工作職能開始由經(jīng)辦向監(jiān)管轉(zhuǎn)變，更好地體現(xiàn)了基本醫(yī)保的公平性與公益性；農(nóng)民的切身利益得到保障，健康意識和健康水平都顯著提高；保險(xiǎn)公司則運(yùn)用自身專業(yè)優(yōu)勢有效管控了醫(yī)療費(fèi)用上漲等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，并因此獲得了政府相應(yīng)獎勵。

“共保聯(lián)辦”模式的實(shí)踐證明，醫(yī)保制度改革必須有效運(yùn)用市場力量，進(jìn)行市場運(yùn)作，政府強(qiáng)化監(jiān)督，才能提高社會醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行效率，提高醫(yī)療保險(xiǎn)體系的社會公平性，實(shí)現(xiàn)廣覆蓋，將健康保障提供給更廣大民眾。

新農(nóng)合“共保聯(lián)辦”模式也存在一些問題：

第一，“共保聯(lián)辦”模式的一些具體的做法推廣力度目前缺乏明確的政策依據(jù)。比如，現(xiàn)行的政策對是否可以通過利用基本醫(yī)保基金以風(fēng)險(xiǎn)保障的形式向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保、委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，缺乏明確的配套政策支持。

第二，新農(nóng)合醫(yī)?；鸬墓芾砑笆褂脩?yīng)進(jìn)一步規(guī)范。比如：《北京市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)務(wù)管理辦法》規(guī)定基金應(yīng)納入財(cái)政專戶管理，而“共保聯(lián)辦”模式中50%的基金劃撥到保險(xiǎn)公司設(shè)立的專門賬戶。利息收入歸屬基金收入，應(yīng)當(dāng)用于參合患者醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償，而“共保聯(lián)辦”模式中劃撥到保險(xiǎn)公司資金產(chǎn)生的利息歸屬保險(xiǎn)公司所有。

第三，新農(nóng)合“共保聯(lián)辦”的信息系統(tǒng)建設(shè)比較薄弱。目前的新農(nóng)合信息輔助管理系統(tǒng)主要依靠保險(xiǎn)公司建立，投入不足，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)與“共保聯(lián)辦”信息系統(tǒng)共享度不夠，難以適應(yīng)新農(nóng)合業(yè)務(wù)精細(xì)化管理的需要。

因此建議：

第一，政府加強(qiáng)相關(guān)法律、法規(guī)的研究和制定。明確各方的權(quán)利與義務(wù)，用法律鞏固改革成果，解決機(jī)制創(chuàng)新受到立法滯后制約問題，為這一模式在全市社會醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦方面的推廣奠定法律基礎(chǔ)。

第二，將“共保聯(lián)辦”模式從新農(nóng)合領(lǐng)域向醫(yī)保領(lǐng)域拓展。支持商業(yè)保險(xiǎn)參與北京市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)。開展商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)，將探索由農(nóng)村擴(kuò)展到城區(qū)。

第三，加快推進(jìn)新農(nóng)合市級統(tǒng)籌步伐。北京市城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)二元化分割的局面存在多年，既影響社會保障的公平性，又不利于管理效率的提高。建議市政府先行解決新農(nóng)合的市級統(tǒng)籌制度的建立，同時為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度一體化做好準(zhǔn)備。

充分發(fā)揮新農(nóng)合的作用是各級政府面臨的一項(xiàng)重要課題

第四，明確經(jīng)辦主體成本比例，確保服務(wù)質(zhì)量。新農(nóng)合“共保聯(lián)辦”其本質(zhì)是政府購買服務(wù)的一種方式。為了確保服務(wù)品質(zhì)，政府應(yīng)明確經(jīng)辦主體的成本比例，從費(fèi)用投入上確保醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量。例如，明確政府采購醫(yī)保資金的5%作為管理費(fèi)用?？钣糜诮?jīng)辦成本投入，同時明確經(jīng)營管理費(fèi)用的使用范圍。

第五，加強(qiáng)新農(nóng)合信息化建設(shè)。推進(jìn)商業(yè)醫(yī)保與基本醫(yī)保信息平臺對接，充分利用信息化技術(shù)提高居民健康和慢性病管理水平。支持提供基本醫(yī)療經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合理利用醫(yī)保的相關(guān)數(shù)據(jù)信息，控制商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，向參保人員推薦與基本醫(yī)保相銜接的商業(yè)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)產(chǎn)品，提供多層次的醫(yī)療保障服務(wù)。

第六，鼓勵商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在充分發(fā)揮自身專業(yè)優(yōu)勢參與社會醫(yī)療體系保障的同時，逐步進(jìn)軍藥品、醫(yī)療檢查、健康管理等領(lǐng)域。發(fā)揮市場配置資源的主體作用，分享健康產(chǎn)業(yè)利潤，保證自身的盈虧平衡,在實(shí)現(xiàn)社會職能的同時實(shí)現(xiàn)自身的盈利。

責(zé)任編輯 張濤