王 馨

結(jié)核病是青海省西寧市一種嚴(yán)重危害人民群眾健康的呼吸道傳染性疾病， 不僅給患者帶來痛苦，也給家庭與社會(huì)帶來一定的負(fù)面影響[1]。 由于不合理的聯(lián)合用藥、藥物供應(yīng)不足以及不規(guī)則用藥等因素，使結(jié)核分枝桿菌不能及時(shí)被殺滅從而產(chǎn)生耐藥性， 成為全球結(jié)核病防治中的一個(gè)突出難題，其中耐藥結(jié)核?。ㄌ貏e是耐多藥結(jié)核病及廣泛耐多藥結(jié)核病)的流行與傳播引起全世界的廣泛關(guān)注[2-4]。 西寧市是全國(guó)結(jié)核分枝桿病發(fā)病率較高的地區(qū)， 其患病率、 涂陽(yáng)率和死亡率各項(xiàng)指標(biāo)均高于全國(guó)同期水平，但是不同地區(qū)間結(jié)核病患病情況有所差異。在結(jié)核病的藥敏試驗(yàn)與檢測(cè)中， 常規(guī)的痰涂片技術(shù)特異性不高，也容易誤診[5-6]。本研究通過大規(guī)模調(diào)查青海省西寧市肺結(jié)核患者的藥敏試驗(yàn)情況，以了解青海省西寧市結(jié)核分枝桿菌耐藥現(xiàn)狀，為臨床診斷及治療耐藥結(jié)核病提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取我院2008 年10 月～2013 年10 月收治的肺結(jié)核患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合菌陽(yáng)肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)； 經(jīng)過X 線胸片證實(shí)存在肺內(nèi)病變；入組前3 個(gè)月內(nèi)痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性；肝腎功能無異常；知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)治療方案中任何藥物有過敏史者；肺結(jié)核合并肺外結(jié)核??；目前有嚴(yán)重合并癥或腎功能受損；臨床上有顯著的心電圖異常；空腹血糖≥8.5 mmol/L。 共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者1600 例，其中男900 例，女700 例；年齡18～70(55.98±2.18)歲；病程1～15(4.98±0.34)年；初治患者380 例，復(fù)治患者1220 例；文化程度：小學(xué)550 例，初中550 例，≥高中500 例。

1.2 標(biāo)本收集 按《結(jié)核病診斷檢驗(yàn)規(guī)程》規(guī)定，將收集到的符合標(biāo)準(zhǔn)的血清標(biāo)本(患者入院時(shí)進(jìn)行采集)置于-20 ℃冰箱中保存。

1.3 藥敏試驗(yàn) 使用微孔板藥敏檢測(cè)技術(shù)進(jìn)行檢測(cè)，使用分枝桿菌藥敏檢測(cè)試劑盒（珠海市銀科醫(yī)學(xué)工程郵箱公司），嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作。 藥物主要為一線抗結(jié)核藥物：異煙肼(H)、利福平(R)、鏈霉素(S)、乙胺丁醇(E)。根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，把同時(shí)耐利福平和耐異煙肼兩種藥物以上者確認(rèn)為耐多藥肺結(jié)核。

1.4 資料收集 通過收集患者病歷和訪談的方法，調(diào)查患者的一般情況、疾病狀況、居住地、臨床狀況等，其中一般信息包括姓名、性別、病程、年齡、婚姻、文化程度，既往抗結(jié)核藥物方案、劑量、時(shí)間；疾病狀況包括結(jié)核病家族史、臨床癥狀、胸片結(jié)果、有無延誤診斷；臨床狀況包括慢性支氣管炎、糖尿病或慢性乙肝史、HIV 感染等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.5 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理， 采用χ2檢驗(yàn)對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行組間對(duì)比， 采用非條件Logistic 回歸模型分析肺結(jié)核患者耐藥的影響因素，P < 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體耐藥情況 在1600 例中，1200 例感染人結(jié)核分枝桿菌，400 例感染牛結(jié)核分枝桿菌。藥敏試驗(yàn)結(jié)果表明，人結(jié)核桿菌的耐藥率為34.3%，牛結(jié)核桿菌的耐藥率為27.5%， 兩者耐多藥率分別為3.8%、2.3%。 與牛結(jié)核桿菌相比，人結(jié)核桿菌耐藥率和耐多藥率較高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。見表1。

表1 不同菌型耐藥情況比較[n(%)]

2.2 具體耐藥情況 由于醫(yī)院條件所限， 本研究無法進(jìn)行牛結(jié)核分支桿菌的耐藥試驗(yàn)，僅進(jìn)行了人結(jié)核分枝桿菌的耐藥分析。 結(jié)果顯示，在1200 例人結(jié)核分枝桿菌中， 耐異煙肼占32.7%， 利福平33.4%，耐鏈霉素的33.3%，耐乙胺丁醇的33.8%。見表2。

2.3 耐藥因素分析 對(duì)肺結(jié)核患者的臨床特征進(jìn)行耐藥的多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示年齡、居住地、吸煙史與診斷延誤對(duì)肺結(jié)核患者耐藥率有明顯影響(P < 0.05，表3)，說明高齡、鄉(xiāng)村居住、合并吸煙與診斷延誤能促進(jìn)肺結(jié)核患者耐藥的產(chǎn)生。

表2 人結(jié)核分枝桿菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果（n=1200)

表3 1600例肺結(jié)核患者耐藥的多因素Logistic回歸分析

3 討論

WHO 估計(jì)近年來全球已有20 億人被結(jié)核菌所感染， 其中感染耐藥結(jié)核分枝桿菌者約為5000萬人[7]。耐多藥肺結(jié)核(multidrug resistance pulmonary tuberculosis，MDR-PTB)具有治療時(shí)間長(zhǎng)，發(fā)病率、死亡率及復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)[8-9]。 在本研究1600 例中，1200 例為人結(jié)核分枝桿菌，400 例為牛結(jié)核分枝桿菌，說明主要結(jié)核菌為人結(jié)核分枝桿菌。

在傳統(tǒng)結(jié)核病化療方案中，異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素是最重要的一線抗結(jié)核藥物。 近年來，由于各種因素的影響，使結(jié)核分枝桿菌不能及時(shí)被殺滅從而產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致患者預(yù)后不良。 為此對(duì)涂陽(yáng)患者，要及時(shí)作藥敏試驗(yàn)，采用敏感抗結(jié)核藥物進(jìn)行規(guī)范治療，最大限度降低排菌肺結(jié)核患者，從而有效控制結(jié)核病的傳播[10]。

本研究結(jié)果顯示，人結(jié)核桿菌、牛結(jié)核桿菌的耐藥率分別為34.3%、27.5%， 兩者耐多藥率分別為3.8%、2.3%， 兩種桿菌的耐藥率和耐多藥率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P > 0.05)。 在1200 例人結(jié)核分枝桿菌中，乙胺丁醇耐藥率最高，利福平次之，其后依次為鏈霉素、異煙肼。

對(duì)肺結(jié)核患者的臨床特征進(jìn)行耐藥的多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示年齡、居住地、吸煙史與診斷延誤對(duì)肺結(jié)核患者耐藥率有明顯影響(P <0.05)。 同時(shí)造成耐藥的原因有很多，青海省西寧市很多患者缺乏結(jié)核病防治知識(shí)， 對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，使得疾病長(zhǎng)時(shí)間延誤就診；而一些患者的各種基礎(chǔ)性疾病也是影響正規(guī)、合理治療的不利因素，可導(dǎo)致耐藥結(jié)核病的發(fā)生[11]。因此，需加強(qiáng)對(duì)于結(jié)核病防治知識(shí)的宣傳教育，增強(qiáng)大眾與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的防范結(jié)核意識(shí)。

總之，本市肺結(jié)核患者病原菌多為人結(jié)核分枝桿菌，耐藥率比較高，年齡、居住地、吸煙史和診斷延誤為主要的危險(xiǎn)因素。

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