郭冀梅，李華斌，李 玲，盧 蕊，陳俐利，葉美英

甲狀腺結(jié)節(jié)（thyroid nodule，TN）是甲狀腺腺體中獨立的、 與正常甲狀腺組織完全不同的病變，TN多數(shù)為良性病變，在臨床中極為常見[1]，但惡性TN也較常見，且部分良性病變?nèi)绻患皶r處理，有可能發(fā)展為惡性病變，因此，對于TN 的鑒別診斷非常重要。 近年來隨著計算機技術(shù)、顯示器以及超聲探頭的改進， 高分辨率超聲對TN 良惡性病變鑒別診斷的作用日益突出[2-3]。 本研究旨在探討高分辨率超聲、超聲彈性成像和超聲造影3 種超聲手段檢測良惡性TN 的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 病例資料 回顧性分析2011 年1 月～2014年5 月在我院因TN 住院行手術(shù)治療的患者84 例，平均年齡(53.72±10.02)歲，其中男性36 例，女性48例。 術(shù)前全部患者均接受高分辨率超聲和超聲彈性成像檢查，其中80 例（良性43 例，惡性37 例）還接受超聲造影檢測。

1.2 方法

1.2.1 儀器與試劑 超聲檢查采用飛利浦公司生產(chǎn)的IU22 型彩色多普勒超聲診斷儀， 超聲造影劑采用意大利Bracco 公司生產(chǎn)的聲諾維。

1.2.2 檢測方法 患者取仰臥位，頭部后仰，墊高肩部，保持體位不變。 采用常規(guī)二維超聲檢測法，對患者的甲狀腺和頸部淋巴結(jié)進行檢查；應用彩色多普勒觀察結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊的血流情況，告知患者吸氣后屏住呼吸，觀察甲狀腺病灶內(nèi)部和周邊的血流信號形態(tài)、分布。 然后檢測模式切換到彈性模式，手持探頭在甲狀腺病灶部位輕輕振動，將儀器顯示頻上的壓力彈簧的指示穩(wěn)定在3～4 個綠色圈。 采用雙幅實時顯示， 在獲得滿意的圖像后將圖像凍結(jié)，對病灶進行彈性分級。 最后將檢測模式轉(zhuǎn)至造影模式，從患者左肘均靜脈推注造影劑混凝液1.6 ml，注射5 ml 生理鹽水沖管，密切注視患者甲狀腺組織的灌注情況。 所有檢查均在同一臺超聲儀器、由同一超聲專業(yè)醫(yī)師在相同條件下完成。 計算3 種檢測方法的準確性、特異性和敏感性，敏感性（Se）=a/（a+c）；特異性（Sp）=d/（b+d）；準確性（π）=（a+d）/n。其中a 為患病患者被診斷為有病的例數(shù)，b 為實際有病被診斷為無病例數(shù)，c 為無病患者被診斷為有病的例數(shù)，d 為無病患者被診斷為無病的例數(shù)。

1.2.3 圖像分析 彩色多普勒血流分型判斷：Ⅰ型：結(jié)節(jié)周圍無或者有少許血流信號；Ⅱ型：結(jié)節(jié)內(nèi)部無或者有少許血流信號，但周圍有較豐富的血流信號；Ⅲ型：結(jié)節(jié)內(nèi)部和周圍均有較為豐富的血流信號。 彈性圖像的分級：1 級，整個病灶均為藍色中等應變區(qū)；2 級，病灶的大部分區(qū)域為藍色中等應變區(qū)，但是有少數(shù)區(qū)域為紅色無應變區(qū)；3 級，病灶大多數(shù)區(qū)域為紅色無應變區(qū)；4 級，病灶全部區(qū)域顯示為紅色無應變區(qū)。評分標準為：1 級為1 分，2 級為2分，3 級為3 分，4 級為4 分。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0 對本次研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t 檢驗，P < 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 高分辨率超聲檢查 本組84 例中，結(jié)節(jié)回聲不均、形態(tài)不規(guī)則、邊界不清、縱橫比≥1、結(jié)節(jié)內(nèi)細小點狀鈣化以及結(jié)節(jié)低回聲等指標比較，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05 或P < 0.01，表1）。

2.2 超聲彈性成像評分比較 良性病變組的超聲彈性成像評分為2.38±0.73，惡性病變組的超聲彈性成像評分為3.28±0.83，兩組評分有顯著差異（P <0.05）。

2.3 超聲造影檢查結(jié)果比較 良性病變組織強化邊界不清、強化形態(tài)不規(guī)則、強化面積<50%例數(shù)明顯高于惡性病變組（P < 0.05 或P < 0.01，表2）。

2.4 不同超聲檢查方法的診斷價值比較 高分辨超聲的診斷特異性、敏感性、陰性預測率以及陽性預測率分別為77.63%、80.02%、84.42%、71.79%，準確性達78.64%； 彈性成像分別為83.72%、48.60%、69.55%、68.14%，準確率達69.04%；超聲造影分別為82.48%、68.64%、75.04%、77.37%， 準 確 率 達76.84%。

表1 良惡性TN高分辨率超聲檢查結(jié)果比較[n(%)]

表2 良惡性TN超聲造影檢查結(jié)果比較[n（%）]

3 討論

早期發(fā)現(xiàn)TN 并鑒別其良惡性對臨床治療及手術(shù)選擇有重要意義[4]。如何鑒別TN 的良惡性并盡早診斷甲狀腺癌， 一直是臨床醫(yī)生努力追求的目標。目前的檢查手段中，超聲對TN 的敏感性最高[5]。 本研究對高分辨率超聲、超聲彈性成像和超聲造影三種超聲方法鑒別診斷良惡性TN 的臨床應用價值進行對比分析。

據(jù)文獻報道[6-7]， 高分辨率超聲是目前診斷TN良惡性病變敏感性最高的檢查，邊界不清、低回聲、不規(guī)則排列、細小鈣化、結(jié)節(jié)內(nèi)部血管粗大以及縱橫比≥1 均為有惡性風險的指標， 若患者檢查結(jié)果滿足以上任意2 個，即可以被診斷為患有惡性TN，準確率可達到70%以上。 本研究結(jié)果也顯示，高分辨率超聲的診斷指標包括邊界不清、 細小鈣化、縱橫比≥1、結(jié)節(jié)回聲不均勻、形態(tài)不規(guī)則以及結(jié)節(jié)低回聲等， 滿足以上≥3 個指標可以被診斷為惡性結(jié)節(jié)，準確率可達80%。

本研究發(fā)現(xiàn)，特異性最高的檢查方法為超聲彈性成像，但是其陰性預測率、敏感性均低于高分辨率超聲。有學者運用應變比率法[8]，以3.79 作為診斷臨界點，鑒別惡性結(jié)節(jié)的敏感性為97.80%，特異性為85.70%，準確性明顯高于傳統(tǒng)的評分方法。 但是本研究結(jié)果中的高分辨超聲中診斷特異性、 敏感性、 陰性預測率以及陽性預測率分別為77.63%、80.02%、84.42%、71.79%，準確性達78.64%；彈性成像中分別為83.72%、48.60%、69.55%、68.14%，準確率達69.04%； 超聲造影中分別為82.48%、68.64%、75.04%、77.37%，準確率達76.84%，應變率比值在良惡性結(jié)節(jié)中并無明顯差異（P ＞0.05）。 這一差異可能與操作者的手法和儀器有關，因為操作者的主觀因素、檢查切面等都會對彈性成像造成一定的干擾。 除此之外，超聲彈性成像主要是對組織程度的反映，而亞急性甲狀腺炎的良性結(jié)節(jié)和結(jié)節(jié)內(nèi)粗大鈣化等這些組織硬度都很大，也對研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。 本研究證實，強化形態(tài)不規(guī)則和邊界不清這兩個指標為超聲造影診斷TN 有意義的指標，診斷特異性也明顯高于高分辨超聲。 Zhang 等運用聲諾維行甲狀腺超聲造影研究， 發(fā)現(xiàn)良性TN 可以分為均勻增強、不均勻增強、無增強、環(huán)狀增強4 種增強模式，但以不均勻增強為主；惡性TN 可以分為環(huán)狀增強、不均勻增強、均勻增強3 種增強模式，但以環(huán)狀增強為主[9]。 若檢測出不均勻增強，則高度懷疑該結(jié)節(jié)為良性結(jié)節(jié)；若檢測為環(huán)狀增強，則高度懷疑該結(jié)節(jié)為惡性結(jié)節(jié)，其他增強模式則在良惡性結(jié)節(jié)中無統(tǒng)計學意義[10-11]。

綜上所述，高分辨率超聲具有很高的準確性和敏感性， 超聲彈性成像和超聲造影的特異性較好，選用3 種超聲診斷能夠降低TN 惡性病變的漏診率和誤診率。

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