劉 躍，李 懿，王永剛，陳 宏，王 躍

放射性直腸炎是盆腔惡性腫瘤放療后常見的并發(fā)癥，癥狀主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、里急后重、黏液血便，重癥者出現(xiàn)貧血、消瘦、穿孔等，輕者癥狀可耐受， 重者癥狀持續(xù)并可發(fā)展為直腸狹窄或腸瘺。 目前放射性腸炎除了對(duì)癥、支持治療外，尚無理想的治療手段。 常用的內(nèi)科治療方法是藥物維持腸黏膜上皮的正常結(jié)構(gòu)和功能、促進(jìn)黏膜創(chuàng)面的再生修復(fù)；外科治療方法是切除病變腸管，但因放療照射區(qū)域腸粘連及腸管血運(yùn)受損范圍不能明確地加以區(qū)分，常發(fā)生術(shù)后吻合口瘺，給患者生活造成很大痛苦與不便。 因此，尋找安全、有效、方便的放射性直腸炎的治療方法，是盆腔惡性腫瘤放射治療迫切需要解決的問題。 本研究用比亞芬聯(lián)合云南白藥及康復(fù)新配制混合液保留灌腸治療放射性直腸炎，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2011 年1 月～2014 年9 月本科收治病理確診的盆腔惡性腫瘤經(jīng)過放射治療發(fā)生放射性直腸炎的患者36 例，其中宮頸癌33例， 前列腺癌3 例；21 例在放療后6 個(gè)月發(fā)生放射性腸炎，11 例在放療后0.5～2 年發(fā)生，4 例在放療2年后發(fā)生。 患者入院后根據(jù)病情告知患者可選用治療方案及可能出現(xiàn)的情況，由患者自行決定采用何種治療方案。 根據(jù)治療方案的不同，將患者分為兩組： 觀察組18 例， 其中宮頸癌17 例， 前列腺癌1例， 年齡27～65 歲； 對(duì)照組18 例， 其中宮頸癌16例，前列腺癌2 例，年齡30～76 歲。 兩組的年齡、病理類型及臨床分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 放射性直腸炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)2002 年衛(wèi)生部頒布實(shí)施的《中華人民共和國共和國國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》GB111-2001 診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1） 直腸部位受分次照射或等效一次照射，直腸累積吸收劑量45～60 Gy；（2） 盆腔器官腫瘤， 采用外照射或腔內(nèi)照射（遠(yuǎn)或近距離照射） 或直腸局部大劑量意外照射后數(shù)日出現(xiàn)里急后重、排黏液便、腹痛等，數(shù)周甚至半年內(nèi)臨床上出現(xiàn)腸道功能紊亂（便秘或腹瀉），不同程度的腹痛，便血、肛門刺痛、大便時(shí)墜痛等直腸反應(yīng)；（3）纖維腸鏡檢查：黏膜水腫、充血、出血灶，糜爛乃至壞死；（4）臨床分度：Ⅰ度：偶見便血、黏膜水腫、排便不規(guī)則、稀便或便秘；Ⅱ度：常見便血、黏膜肥厚、直腸狹窄、排便困難，可用藥物緩解；Ⅲ度：全血便、潰瘍或瘺管形成、直腸狹窄、排便嚴(yán)重困難、甚至梗阻。

1.3 治療方法 治療開始時(shí)， 兩組均給予營養(yǎng)支持治療，囑患者高營養(yǎng)低渣飲食，保持大便通暢。 觀察組用比亞芬10 g、云南白藥1 g、康復(fù)新20 ml、2%利多卡因10 ml， 加溫生理鹽水100 ml 混勻配制灌腸液；對(duì)照組用地塞米松5 mg、慶大霉素8 萬單位、維生素B12針劑0.5 mg、2%利多卡因10 ml， 加溫生理鹽水100 ml 配制灌腸液。 兩組均在午休或晚間睡前灌腸。 排空大便后取左側(cè)臥位，抬高臀部，按灌腸操作常規(guī)將灌腸液緩慢注入，避免藥液滲出，然后變換體位交替休息，增加藥液與腸黏膜接觸面積，盡量保留藥液在腸內(nèi)駐留時(shí)間。 7～10 d 為一個(gè)療程。

1.4 療效判定 顯效：腹痛、里急后重、下墜感消失，大便潛血試驗(yàn)（-）；有效：腹痛消失，排便時(shí)有下墜感，肉眼血便消失，潛血試驗(yàn)（+）；無效：腹痛、里急后重癥狀不減輕、肉眼血便未完全消失，大便潛血試驗(yàn)（++）或（+++）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 兩組療效比較采用Fish 精確檢驗(yàn)，P < 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后，觀察組的總有效率顯著高于對(duì)照組（P <0.05，表1）。

表1 兩組治療效果比較（例）

3 討論

放射性直腸炎是盆腔惡性腫瘤放射治療常見的并發(fā)癥，放射治療的單次劑量、分割方法、總劑量、照射體積、照射時(shí)程、是否聯(lián)合化療等，都影響放射性直腸炎的發(fā)生。 由于神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)放射性的反應(yīng)，早期即可出現(xiàn)惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉、黏液便、里急后重、血便等胃腸道癥狀，便秘少見，偶有低熱。 遲發(fā)的放射性直腸炎在治療結(jié)束半年至數(shù)年后出現(xiàn)，常表現(xiàn)為較嚴(yán)重的腹瀉、里急后重、反復(fù)便血，時(shí)有便秘，晚期病情遷延出現(xiàn)直腸狹窄、潰瘍、瘺管形成等。 文獻(xiàn)報(bào)道80.00%在完成放療后0.5～2年間出現(xiàn)，部分患者在3 年內(nèi)可望恢復(fù)[1]。 宮頸癌放療約43.00%～53.90%出現(xiàn)腸道反應(yīng)[2]；體外照射結(jié)合腔內(nèi)后裝放射治療后， 放射性直腸炎的發(fā)生率10.00%～20.00%[3]。

放射性直腸炎的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，西醫(yī)學(xué)認(rèn)為其病理改變主要是腸壁黏膜上皮細(xì)胞及腸壁血管內(nèi)皮細(xì)胞受到放射損傷[4]，初期腸黏膜上皮細(xì)胞變性壞死、脫落，毛細(xì)血管擴(kuò)張，血管通透性增加，腸壁充血水腫，上皮細(xì)胞增生受抑制，黏膜下血管壁受損，引起閉塞性內(nèi)膜炎，黏膜糜爛、潰瘍形成，腸道內(nèi)細(xì)菌入侵使腸壁組織病損加重，導(dǎo)致腸壁纖維化增厚，黏膜面扭曲，腸腔狹窄，病情進(jìn)展致腸壁穿孔，瘺管形成[5-6]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為放射線引起直腸炎的改變屬"熱邪、火邪、毒邪"范疇[7]，熱傷脈絡(luò)、熱毒交結(jié)，脾氣虧虛，脾胃健運(yùn)失司，濕熱滯于腸，氣血壅滯，出現(xiàn)血便；濕性粘滯，濕熱互結(jié)，出現(xiàn)黏液便或?yàn)a而不暢[8]。 由于發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，迄今沒有明確的治療規(guī)范或治療指南。 治療主要包括解痙收斂、軟化大便、抗感染、止痛、止血、激素灌腸、骶前封閉治療、中醫(yī)藥治療、必要時(shí)手術(shù)治療等。

比亞芬是一種復(fù)合制劑，水合作用好，能與黏液蛋白結(jié)合覆蓋黏膜，增強(qiáng)屏障作用；通過滲透和毛細(xì)作用原理起到清潔和引流雙重作用；通過改善微循環(huán)對(duì)損傷組織的作用， 起到舒張局部血管，改善放療后的血液循環(huán)障礙，減輕黏膜水腫；還可改變白細(xì)胞介素Ⅰ與白細(xì)胞介素Ⅵ的比例，刺激成纖維細(xì)胞增生，增加膠原的合成，促進(jìn)組織愈合。

云南白藥由多種中藥制成， 具有活血化瘀、祛瘀生肌、止血止痛、抗炎抑菌、解毒消腫的功效。 其藥理作用復(fù)雜多樣，有促進(jìn)血小板聚集、增強(qiáng)血小板活化及血小板表面糖蛋白表達(dá)、縮短凝血酶原時(shí)間及血凝時(shí)間等作用，能抑制炎性物質(zhì)釋放，改變血管通透性，改善微循環(huán)，起到活血化瘀、抑制腫脹作用；可顯著促進(jìn)機(jī)體成纖維細(xì)胞(bEGF)和血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）的表達(dá)，促進(jìn)成纖維細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞生成， 加快結(jié)締組織增生及血管生長，達(dá)到促進(jìn)傷口愈合的作用。

康復(fù)新是從美洲大蠊干燥蟲體提取有效成分制成的純天然液體制劑，具有通利血脈，養(yǎng)陰生肌的功效。主要含有WHF（多元醇類、表皮生長因子）、粘氨酸、粘糖氨酸及多種氨基酸等活性物質(zhì)，能抗炎、消腫、促進(jìn)細(xì)胞增殖和新生肉芽組織增長，促進(jìn)血管新生，加速病損組織修復(fù)，加快壞死組織脫落，提高機(jī)體免疫功能等作用。

本研究采用比亞芬聯(lián)合云南白藥和康復(fù)新配制灌腸液治療放射性直腸炎，發(fā)揮中、西藥各自優(yōu)勢，相得益彰，對(duì)提高療效是個(gè)有益的嘗試。 本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率為94.44%，顯著高于對(duì)照組的66.67%，說明比亞芬聯(lián)合云南白藥和康復(fù)新保留灌腸， 對(duì)改善盆腔惡性腫瘤放療后的生存質(zhì)量、提高患者生存率起到積極的輔助治療作用。

[1] 殷蔚伯, 谷銑之. 腫瘤放射治療學(xué)[M]. 北京： 協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社, 2008：1040.

[2] Petersen S, Petersen C. Radiation-induced sequelae affecting the continnence organ： incidence, pathogenesis, and treatment[J]. Am SOC Colon and Rectal Surg, 2007, 10：1007.

[3] 張?zhí)鞚?徐光煒.腫瘤學(xué)[M].天津：天津科技出版社,1996：1921.

[4] Maj JG, Paris F, Haimovits-Friedman A, et al. Microvascular function regulates intestinal crypt response to radiation[J]. Cancer Res,2003, 63 (3)：433-434.

[5] 陳振東, 孫燕, 王肇炎. 實(shí)用腫瘤并發(fā)癥診斷治療學(xué)[M]. 合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社, 1997：280-281.

[6] 喻德洪. 現(xiàn)代肛腸外科學(xué)[M]. 北京： 人民軍醫(yī)出版社, 1997：299.

[7] 李佩文, 崔慧娟. 實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科學(xué)[M]. 北京： 中國中醫(yī)藥出版社, 2007：41-43.

[8] 黃河, 陸金根, 曹永清. 放射性直腸炎的治療進(jìn)展[J]. 中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào), 2008, 6(9)：975-977.