張 娟，吳慧芬

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central venous catheters, PICC)目前已廣泛應(yīng)用于臨床，具有帶管時(shí)間長(zhǎng)、安全可靠、避免反復(fù)穿刺的優(yōu)勢(shì)[1-2]。胃腸外科腫瘤患者往往在圍手術(shù)期需要長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)，并且術(shù)后接受長(zhǎng)期化療，因此，非常適合PICC 的應(yīng)用。 然而，這類患者往往需要長(zhǎng)期輸注脂肪乳、 氨基酸等高濃度營(yíng)養(yǎng)液，化療期間長(zhǎng)期使用對(duì)血管刺激性較大的化療藥物，容易導(dǎo)致血管炎等并發(fā)癥的發(fā)生。 并且這類患者往往血液循環(huán)差、體型消瘦，給PICC 的操作和護(hù)理帶來一定的困難。 本研究探討了PICC 在胃腸外科腫瘤患者中的并發(fā)癥及預(yù)防護(hù)理措施。

1 資料與方法

1.1 病例資料 從2012 年1 月～2015 年1 月我院胃腸外科住院患者中選取觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前確診為胃腸道惡性腫瘤，并接受手術(shù)切除及術(shù)后化療者；（2）患者及家屬自愿接受并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）圍手術(shù)期內(nèi)死亡者；（2）合并重要臟器功能衰竭，預(yù)計(jì)術(shù)后生存期不超過4 w 者；（3）有PICC 禁忌證者，包括上腔靜脈壓迫綜合征、血液黏滯度增高、有血栓病史、出凝血功能異常、無法選擇置管部位等。 共有128 例符合條件患者納入觀察，其中男性72 例，女性56 例；年齡42～78(63.6±12.8)歲；胃癌66 例，結(jié)腸癌38 例，直腸癌24 例；穿刺部位：肘部頭靜脈24 例，正中靜脈36 例，貴要靜脈68 例；導(dǎo)管型號(hào)16G 78 例，18G 50 例。

1.2 PICC 置管方法

1.2.1 物品準(zhǔn)備 PICC 三向瓣膜式導(dǎo)管及引導(dǎo)導(dǎo)絲（美國(guó)巴德公司）1 副， 穿刺包1 個(gè)，10 ml、20 ml 注射器各1個(gè)，無菌手套2 副，250 ml 生理鹽水1 瓶，低分子肝素鈉（5000 U）2 支，固定用透明貼膜。

1.2.2 穿刺部位和導(dǎo)管型號(hào)選擇及導(dǎo)管置入長(zhǎng)度測(cè)量 根據(jù)患者肘部外周血管具體情況，選擇合適的穿刺部位及導(dǎo)管型號(hào)。 導(dǎo)管長(zhǎng)度測(cè)量：患者平臥位，穿刺側(cè)手臂外展90°， 測(cè)量穿刺部位至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)再至第3 肋間距離為導(dǎo)管長(zhǎng)度[3]。

1.2.3 穿刺及置管 穿刺部位常規(guī)大范圍消毒，打開穿刺包，鋪洞巾，與皮膚成20～30°角穿刺；穿刺成功后，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將導(dǎo)管輕輕送入，注入生理鹽水，保證導(dǎo)管通暢，穿刺點(diǎn)消毒后透明貼膜固定。

1.3 PICC 護(hù)理要點(diǎn) 對(duì)PICC 置管患者制定個(gè)體化的護(hù)理計(jì)劃，制定專門護(hù)理記錄表格，結(jié)合患者具體情況實(shí)施個(gè)體化護(hù)理方案。主要內(nèi)容包括：（1）置管前向患者及家屬講明PICC 置管的優(yōu)勢(shì)及可能并發(fā)癥，選擇合適的導(dǎo)管型號(hào)及長(zhǎng)度，把握好適應(yīng)證。 （2）穿刺過程應(yīng)嚴(yán)格無菌要求，熟練操作程序，導(dǎo)管置入動(dòng)作應(yīng)輕柔。 （3）穿刺后詳細(xì)記錄穿刺部位、導(dǎo)管長(zhǎng)度及型號(hào)、置入時(shí)間、穿刺手臂周長(zhǎng)、操作者姓名。 （4）穿刺后注意觀察穿刺部位有無紅腫、滲出，導(dǎo)管有無堵塞、脫落，穿刺點(diǎn)輔料及時(shí)更換，術(shù)后觀察有無靜脈炎發(fā)生。 （5）置管后囑患者避免穿刺手臂劇烈運(yùn)動(dòng)、過度用力。 （6）每日輸液完畢后，采用肝素鈉正壓封管；（7）正確配置營(yíng)養(yǎng)液及化療藥物，選擇患者能夠耐受并安全的藥物濃度和滴速， 盡量安排等滲液與高滲液交替、晶體與膠體交替使用； 輸注高滲或膠體液以及化療藥物后，用生理鹽水100 ml 沖管。

2 結(jié)果

本組PICC 一次性穿刺成功126 例，成功率為98.4%；2 例一次性穿刺失敗，經(jīng)再次穿刺后成功。 導(dǎo)管留置時(shí)間7～386(268±102) d。 PICC 主要并發(fā)癥包括靜脈炎8 例（6.3%），導(dǎo)管阻塞6 例（4.7%），導(dǎo)管脫落4 例（3.1%），導(dǎo)管相關(guān)感染4 例（3.1%），藥物外滲2 例（1.6%）。 各種并發(fā)癥發(fā)生原因及護(hù)理防治措施見表1。 上述并發(fā)癥經(jīng)及時(shí)處理，均未造成嚴(yán)重不良后果。

3 討論

PICC 從本世紀(jì)初開始逐漸應(yīng)用于臨床，主要適用于需長(zhǎng)期靜脈輸液、需反復(fù)輸入刺激性藥物、需長(zhǎng)期輸入高滲性或黏稠度高的藥物、需反復(fù)輸入血液制品、需每日多次靜脈抽血檢查者，目前主要應(yīng)用于腫瘤長(zhǎng)期化療患者，具有安全可靠的優(yōu)勢(shì)，并且效價(jià)比高[4]，在臨床得到不斷推廣。 PICC 一般由護(hù)士執(zhí)行穿刺、 維護(hù)及拔管操作[5]。PICC 的操作技術(shù)業(yè)已成熟， 國(guó)內(nèi)報(bào)道在胃腸道腫瘤外科中的應(yīng)用取得了良好的效果[6-7]。胃腸道腫瘤患者由于長(zhǎng)期消化系統(tǒng)功能受損，往往存在營(yíng)養(yǎng)不良、血管充盈差，外周靜脈穿刺難度較大。 我科引進(jìn)該技術(shù)已達(dá)5 年之久，科室多名護(hù)士均能熟練操作，本組128 例PICC 一次性穿刺成功率達(dá)98.4%，并且保留時(shí)間最長(zhǎng)可達(dá)1 年以上。 PICC 直接將導(dǎo)管置入靠近心臟的大靜脈，避免了藥物尤其是化療藥物與手臂靜脈的直接接觸。 由于大靜脈血流速度快，可迅速稀釋藥物，減少藥物的外滲及對(duì)血管的刺激，減少導(dǎo)管阻塞，減輕患者的痛苦。 對(duì)該類患者PICC 的首要問題是選好穿刺血管，我們一般采用右側(cè)肘部貴要靜脈、正中靜脈或頭靜脈，因?yàn)橛覀?cè)血管相對(duì)于左側(cè)較短且直，容易穿刺和置管[8]。 尤其是貴要靜脈瓣膜較少，彎曲較少，是選擇穿刺的最佳靜脈。當(dāng)然，穿刺血管的選擇應(yīng)因人而異，主要選擇血管充盈良好、彎曲少的血管最為重要，必要時(shí)可考慮血管超聲引導(dǎo)下穿刺，以提高成功率[9-10]。

表1 PICC各種并發(fā)癥發(fā)生原因及護(hù)理防治措施

本組資料顯示，胃腸道腫瘤外科患者PICC 的主要并發(fā)癥包括靜脈炎、導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管脫落、導(dǎo)管相關(guān)感染、藥物外滲等。 這些并發(fā)癥的發(fā)生原因主要是人為因素造成的，因此，合理護(hù)理可防范和減少并發(fā)癥的發(fā)生[11-12]。 我們體會(huì)胃腸腫瘤外科PICC 護(hù)理要點(diǎn)主要包括成功的操作及并發(fā)癥的預(yù)防。 成功操作的關(guān)鍵一是要熟練技術(shù)，二是要選擇合適的血管及導(dǎo)管型號(hào)，三是要嚴(yán)格無菌操作。 并發(fā)癥的防治關(guān)鍵在于仔細(xì)觀察和精心護(hù)理，注意不同類型的液體濃度及滴速的把握，尤其是輸注脂肪乳、氨基酸及化療藥物時(shí)，更應(yīng)注意濃度及滴速的掌握。另外，還應(yīng)該掌握相關(guān)并發(fā)癥如靜脈炎的臨床表現(xiàn)，安排置管護(hù)士專門全程跟蹤護(hù)理，住院期間每天觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲出，導(dǎo)管有無阻塞、脫落，穿刺手臂血管有無發(fā)紅、疼痛、曲張等。一旦出現(xiàn)靜脈炎表現(xiàn)，要及時(shí)給予恰當(dāng)處置。

總之，PICC 應(yīng)用于胃腸外科腫瘤患者穿刺成功率高，留置時(shí)間長(zhǎng)，值得臨床推廣。 在應(yīng)用過程中，應(yīng)嚴(yán)格護(hù)理，以預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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