楊若冰，周若琨

心臟起搏器是一種置入于體內(nèi)的電子治療儀器， 通過脈沖發(fā)生器發(fā)放由電池提供能量的電脈沖，通過導線電極的傳導，刺激電極所接觸的心肌，使心臟激動和收縮，從而達到治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙的目的[1]。 臨時起搏器多用于短期治療緩慢性心律失?；蛴糜谄渌枰R時起搏保護心臟的手術(shù)。 臨時心臟起搏器常規(guī)置入手術(shù)需在X 射線透視下進行， 對患者和醫(yī)生都有損害，且臨時心臟起搏器治療大多為急診手術(shù)，縮短手術(shù)時間非常重要[2]。 為探討超聲心動圖對老年心臟起搏器心室電極置入的臨床價值，我院2010 年1月～2014 年1 月在老年臨時心臟起搏器心室電極置入中應(yīng)用超聲心動圖引導， 不使用X 射線透視，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 入選我院2010 年1 月～2014 年1月30 例各類心臟疾病老年患者為觀察組， 其中男性20 例，女性10 例；年齡60～78（67.9±2.2）歲；心律失常類型：慢- 快綜合征2 例，心臟驟停9 例，Ⅱ度房室傳導阻滯8 例，Ⅲ度房室傳導阻滯8 例，嚴重竇性心動過緩3 例；疾病類型：擴張型心肌病6 例，陳舊性心肌梗死5 例，急性下壁心肌梗死12 例，病毒性心肌炎7 例。另以2007 年1 月～2010 年1 月各類心臟疾病老年患者30 例為對照組， 其中男性21例，女性9 例；年齡60～78（67.8±2.1）歲；心律失常類型：慢- 快綜合征3 例，心臟驟停9 例，Ⅱ度房室傳導阻滯8 例，Ⅲ度房室傳導阻滯8 例，嚴重竇性心動過緩2 例；疾病類型：擴張型心肌病5 例，陳舊性心肌梗死6 例，急性下壁心肌梗死11 例，病毒性心肌炎8 例。 兩組性別、年齡、疾病類型等基線特征大體一致（P ＞0.05），具有可比性。 臨時心臟起搏電極放置時間0.5～7.0 （3.4±0.8） d。

1.2 儀器與試劑 Philips IE33 超聲心動圖儀，S5-1 探頭頻率為3.5～6.5 MHz，7F 動脈擴張鞘管，除顫儀、心電監(jiān)護儀、心電圖機、J 型短導引鋼絲，18號穿刺針，7F 動脈擴張鞘管，6F 雙極臨時心臟起搏電極，Medtronic5318 型臨時心臟起搏儀，C 型臂X光機。

1.3 方法 觀察組：在超聲心動圖引導下，心室電極經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置入，術(shù)前常規(guī)進行皮膚消毒，鋪無菌巾，連接床旁心電監(jiān)護儀及肢體導聯(lián)心電圖；根據(jù)患者病情選擇穿刺部位：右頸內(nèi)靜脈、左鎖骨下靜脈、右鎖骨下靜脈；超聲心動圖探頭放置于胸骨旁四腔或心尖四腔觀位，探頭頻率3.5 MHz。 當起搏電極回聲進入右心房后，緩慢送入起搏電極，按照起搏電極回聲觀察其走行，在超聲心動圖引導下，將起搏電極由右心房越過三尖瓣口進入右心室。 起搏電極定位法：應(yīng)用超聲心動圖，按照心室肌與起搏電極頭回聲的接觸位置進行定位；同時使用十二導聯(lián)同步心電圖描記定位：監(jiān)測體表心電監(jiān)護，如發(fā)生心率增快及室性期前收縮為預(yù)設(shè)的起搏頻率伴完全性左束支傳導阻滯 （CLBBB）圖像時，則為電極進入右心室。 對照組：在X 線透視下，心室電極經(jīng)大腿股靜脈置入。

1.4 觀察指標 記錄兩組的電極置入手術(shù)時間及術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0 軟件分析所有數(shù)據(jù)，計量資料以表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，P ＜0.05 為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組電極置入手術(shù)時間的比較 觀察組30例均穿刺成功，其中27 例一次成功，余3 例誤穿右鎖骨下動脈，在超聲心動監(jiān)測下，調(diào)整進針角度及方向，順利進入右鎖骨下靜脈。 觀察組的置入手術(shù)時間為（18.1±9.6）min， 顯著低于對照組的 （28.0±10.3）min（P ＜0.05）。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P ＜0.05，表1）。

3 討論

床旁超聲心動圖引導下放置臨時心臟起搏器，可以在無X 射線透視下監(jiān)測起搏電極的走向，及時發(fā)現(xiàn)尚未到位電極，指導手術(shù)醫(yī)師推送、旋轉(zhuǎn)、回撤電極， 起搏電極頂端送至右心室心肌的肌小梁內(nèi)，提升起搏電極的到位程度及置入速度，降低電極脫位的可能性[3-4]。 同時可顯示電極導管位置及心房心室內(nèi)部結(jié)構(gòu)，避免了盲插靜脈穿刺操作，提高了穿刺成功率，減少了置入手術(shù)的時間[5]。

本研究結(jié)果顯示， 觀察組30 例患者均穿刺成功，觀察組的置入手術(shù)時間低于對照組，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（均P ＜0.05），說明超聲心動圖引導下可清晰顯示入路靜脈和心房、心室內(nèi)部結(jié)構(gòu)， 提高起搏電極的到位程度及置入手術(shù)速度，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[6]。

此外，因為起搏器電極入路是頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈，如果穿刺偏差，可能引起氣胸。 但在觀察組無一例氣胸發(fā)生，究其原因，可能與實時超聲監(jiān)測相關(guān)，有待于進一步觀察研究。 相對于股靜脈電極入路，從鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈置入電極更便于術(shù)后護理，患者舒適度較之于股靜脈入路更優(yōu)[7-8]。

綜上所述，超聲心動圖在老年臨時心臟起搏器治療中，可縮短置入手術(shù)時間，術(shù)后并發(fā)癥低，更重要是可不使用X 射線透視，可靠安全，值得臨床推廣。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較[n（%）]

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