阮守宇，朱向會，路 曹

低位膽道梗阻是臨床較為常見的疾病, 因起病隱匿性強(qiáng)、病因多樣化及解剖部位復(fù)雜，在臨床診斷中較困難, 尤其良惡性的鑒別診斷是個難點(diǎn)重點(diǎn), 多數(shù)病例發(fā)現(xiàn)時屬晚期而失去最佳治療時機(jī)。 良性低位膽道梗阻常見于炎性狹窄、膽總管下段結(jié)石等, 惡性低位膽道梗阻常見于膽總管下段癌、胰頭癌、壺腹癌等，二者臨床癥狀相近，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，治療方案也各不相同，術(shù)前診斷至關(guān)重要。 磁共振膽胰管造影 （magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）以其無創(chuàng)性、無輻射性、無需造影劑、安全簡便、操作簡單等諸多優(yōu)點(diǎn)在臨床工作中受到重視[1]， 特別是磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI） 和2D-MRCP、3D-MRCP 聯(lián)合應(yīng)用， 對低位性膽道梗阻的定位、定性診斷有其明顯的優(yōu)勢。 本研究回顧性分析經(jīng)臨床診斷或手術(shù)病理證實(shí)為低位膽道梗阻110 例患者的2D-MRCP、3D-MRCP 及橫斷位、 冠狀位T2WI 圖像，旨在探討2D-MRCP、3D-MRCP 及橫斷位、冠狀位T2WI 聯(lián)合應(yīng)用對低位膽道梗阻的診斷價值，提高診斷的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集本院2011 年2 月～2014 年2 月經(jīng)MRI 檢查，并經(jīng)臨床診斷或手術(shù)病例證實(shí)為低位膽道梗阻患者110 例，男性76 例，女性34 例，年齡37～89 歲，平均57.9 歲。 主要臨床表現(xiàn)為上腹部疼痛不適反復(fù)發(fā)作、黃疸、發(fā)熱等。 原發(fā)病包括良性低位膽道梗阻82 例（炎性狹窄21 例、膽總管下段結(jié)石52 例、先天性膽管囊腫伴結(jié)石9 例）和惡性低位膽道梗阻28 例（膽總管下段癌12 例，胰頭癌8例，壺腹癌8 例）。

1.2 檢查方法 檢查前常規(guī)禁飲、禁食4 h。 采用Alltech 16 通道Centauri 1.5T 超導(dǎo)磁共振成像儀，使用體部線圈，加呼吸門控及脂肪抑制技術(shù)。 采用腹部常規(guī)掃描序列外， 本組病例必須掃描以下序列：（1）橫斷位：快速自旋回波（FSE）T2加掃描，TR 4500 ms，TE 80 ms，F(xiàn)OV 380 mm×240 mm，Matrix 181 mm×182 mm；（2）冠狀位：梯度回波序列（GRE）T2* 加權(quán)掃描，TR 5 ms，TE 2 ms，F(xiàn)OV 400 mm×400 mm，Matrix 181 mm×182 mm；（3）2D-MRCP： 單次激發(fā)快速自旋回波（SSFSE）屏氣掃描，TR 3200 ms，TE 750 ms，F(xiàn)OV 320 mm×320 mm，Matrix 227 mm×250 mm； （4）3D-MRCP： 快 速 自 旋 回 波 容 積 掃 描（M3DFSE），TR 3200 ms，TE 700 ms，F(xiàn)OV 320 mm×320 mm，Matrix 290 mm×320 mm。 掃描后在工作站上使用最大信號強(qiáng)度投影（MIP）技術(shù)進(jìn)行后處理。

1.3 圖像分析 由兩名長期從事MRI 診斷的中、高級醫(yī)師采用雙盲法對圖像進(jìn)行分析，綜合其意見對疾病做出診斷。 特別是3D-MRCP 在工作站上對圖像進(jìn)行多方位旋轉(zhuǎn)、多角度立體觀察膽道系統(tǒng)的解剖形態(tài)及病變特點(diǎn)，分析不同掃描序列上對病變診斷的陽性。

2 結(jié)果

2.1 2D-MRCP、3D-MRCP 及橫斷位、 冠狀位T2WI聯(lián)合診斷結(jié)果 本組110 例經(jīng)磁共振2D-MRCP、3D-MRCP 及橫斷位、冠狀位T2WI 聯(lián)合檢查，診斷結(jié)果為：良性低位膽道梗阻72 例（炎性狹窄16 例、膽總管下段結(jié)石47 例、先天性膽管囊腫伴結(jié)石9 例）和惡性低位膽道梗阻38 例 （膽總管下段癌19 例，胰頭癌8 例， 壺腹癌11 例）。 病變區(qū)域分別在2D-MRCP、3D-MRCP 及橫斷位、冠狀位T2WI 上呈陽性檢出（表1）。

表1 四種不同序列對低位膽道梗阻病因檢出率的比較

2.2 影像診斷與病理診斷對比分析 將影像診斷結(jié)果與臨床和病理診斷結(jié)果進(jìn)行對照分析，結(jié)果見表2。2D-MRCP、3D-MRCP 及橫斷位、冠狀位T2WI聯(lián)合應(yīng)用對低位膽道梗阻定位診斷準(zhǔn)確率為100.0%，定性診斷準(zhǔn)確率為90.9%。

3 討論

低位膽道梗阻性疾病臨床診斷較為困難， 隨著醫(yī)療的發(fā)展，超聲檢查、CT、MRI 及PTC、ERCP 等技術(shù)的應(yīng)用，為臨床提供了多元化的輔助診療手段，但MRI 結(jié)合MRCP 與之相比具有無創(chuàng)性、無輻射性、無需造影劑、安全簡便、操作簡單等明顯優(yōu)點(diǎn)。 BUS 和CT 是最常用、最普及的方法，因無法觀其整體形態(tài)、受造影劑限制、對微小病變敏感性差等因素，其診斷準(zhǔn)確率往往不及MRI 及MRCP 準(zhǔn)確。PTC 和ERCP被認(rèn)為是診斷膽道梗阻的"金標(biāo)準(zhǔn)"[2]，不僅局限于檢查，還具有引流、放置支架、組織活檢等介入治療作用。 但在檢查、治療時受到諸多因素限制，有很多禁忌，還會產(chǎn)生穿刺失敗、插管不到位、膽道出血、穿孔、感染等并發(fā)癥，是一種有創(chuàng)性診療。 完全梗阻病例，PTC 不能顯示梗阻以下膽管，ERCP 不能顯示梗阻以上膽管，在這方面遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及MRCP。MRCP 在評價腫瘤侵犯范圍、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及手術(shù)可切除性等方面亦明顯優(yōu)于ERCP 和PTC[3]。

表2 影像診斷與病理診斷對比分析（例）

MRCP 是90 年代興起的非侵入性觀察胰膽管系統(tǒng)解剖和病理形態(tài)的一種無創(chuàng)性、無X 線輻射技術(shù)，該方法具有ERCP 的優(yōu)點(diǎn)，同時避免了其缺點(diǎn)，為一種較理想的診斷方法[4]；尤其在低位膽道梗阻的定位、定性診斷中，MRCP 能很好顯示胰膽管解剖形態(tài)，梗阻部位、范圍、程度等征象[5]。 MRCP 成像分為2D、3D，2D-MRCP 采用單次激發(fā)快速自旋回波（SSFSE）屏氣掃描成像，是二維模式；3D-MRCP 采用快速自旋回波容積掃描（M3DFSE），掃描后在工作站上對原始圖像進(jìn)行最大信號強(qiáng)度投影（MIP）技術(shù)重建，是三維模式。 兩種成像都具有高信噪比、掃描時間短、重疊影少、受呼吸及胃腸蠕動運(yùn)動偽影小等優(yōu)點(diǎn)。 2D-MRCP 是單一層面成像，不能顯示胰膽管整體形態(tài)， 信息量相對較少， 細(xì)小的病變?nèi)菀茁┰\，但對浸泡在膽汁內(nèi)、與管壁不相鄰的病變檢出率較高， 尤其對膽總管內(nèi)病變檢出率較高。 3D-MRCP是三維立體成像， 可以任意角度旋轉(zhuǎn)觀察膽胰管立體形態(tài)，信息量大，但是易受呼吸運(yùn)動干擾影響膽管邊緣銳利度，尤其是肝內(nèi)膽管；對膽管內(nèi)浸泡在膽汁內(nèi)、與管壁不相鄰的病變的檢出率較低。筆者認(rèn)為在MRCP 檢查中， 兩種成像方式應(yīng)同時應(yīng)用， 形成互補(bǔ)，能明顯提高診斷的陽性率、準(zhǔn)確率。

目前MRCP 應(yīng)用于膽道疾病診斷的報(bào)道較多，但是結(jié)合橫斷位、 冠狀位T2WI 聯(lián)合應(yīng)用在低位膽道梗阻診斷的相關(guān)報(bào)道較少。 MRCP 可以顯示膽胰管整體形態(tài)，但不能顯示膽胰管管壁及周圍組織結(jié)構(gòu)。 而經(jīng)典脈沖序列橫斷位FSET2WI 及快速掃描中技術(shù)最成熟冠狀位GRET2WI，可以清晰顯示膽胰管本身、 腔內(nèi)及周圍的情況， 這一點(diǎn)明顯優(yōu)于2D、3D-MRCP。 筆者認(rèn)為2D-MRCP、3D-MRCP 結(jié)合橫斷位、 冠狀位T2WI 聯(lián)合應(yīng)用在低位膽道梗阻診斷上有很大價值。

本研究回顧性分析經(jīng)臨床診斷或手術(shù)病理證實(shí)為低位膽道梗阻110 例的2D、3D-MRCP 及橫斷位、冠狀位T2WI 圖像，結(jié)果顯示：單一檢查方式對病變的檢出率均小于85%，但是上述檢查方式聯(lián)合應(yīng)用其檢出率可達(dá)100%； 單一檢查方式得出定性診斷符合率在膽管下段炎性病變及惡性病變中均小于80%，結(jié)石性病變及一些典型病變的定性診斷可達(dá)90%以上，但是上述檢查方式聯(lián)合應(yīng)用對其低位膽道病變的檢出率可達(dá)90%以上。 以上數(shù)據(jù)分析更進(jìn)一步說明筆者的觀點(diǎn)，2D、3D-MRCP 及橫斷位、冠狀位T2WI 聯(lián)合應(yīng)用可提高低位膽道梗阻的診斷準(zhǔn)確性。

目前認(rèn)為MRCP 是診斷低位膽道梗阻性疾病最佳檢查方法之一[6]，定位膽道梗阻性疾病正確率為100%，可作為首選的替代檢查方法[7]。 而上述磁共振檢查中2D-MRCP、3D-MRCP 及橫斷位、冠狀位T2WI 四種檢查方法在低位膽道梗阻的診斷上又各有優(yōu)缺點(diǎn)、形成互補(bǔ)，可大大提高對微小病變的檢出率。 2D-MRCP、3D-MRCP 及橫斷位、冠狀位T2WI聯(lián)合應(yīng)用對低位膽道梗阻的診斷具有極高的準(zhǔn)確性，有其明顯優(yōu)勢。

[1] 衛(wèi)軍，周康榮，陳忠才，等.磁共振膽道造影在梗阻定位和定性診斷中的價值[J].中華放射學(xué)雜志，1997，31（10）：668-672.

[2] 杜純忠.PTC 對梗阻性黃疸診斷價值之探討[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2001，17（1）：27-29.

[3] 劉于寶，胡道予，夏黎明，等.MRCP 與ERCP、PTC 診斷膽道梗阻性疾病的對比研究[J]. 中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2003，11（5）：338-339.

[4] 何進(jìn)宜.MRCP 在梗阻性黃疸臨床診斷中的應(yīng)用[J].中外醫(yī)療，2010，32：169-170.

[5] Spalding DR.Pancreatic and periampullary cancers：treatment and outcome[J].Br J Hosp Med（Lond），2006，67（1）：14-20.

[6] 全紅.MRCP 在診斷低位膽管狹窄性疾病中的應(yīng)用（附56 例分析）[J].中國醫(yī)療前沿，2012，7（20）：60.

[7] 王之，王康，馬鳳華，等. SSFSE-MRCP 與ERCP 對梗阻性膽管疾病的診斷價值評價[J].臨床放射學(xué)雜志，2006，25(7) ： 647-650.