丁云霞，陳 宏，王永剛，曹學(xué)武

以往宮頸癌的腔內(nèi)外放射治療是采用普通的盆腔等中心放療+腔內(nèi)放療， 直腸及膀胱的受照射面積大，基本包括了整個直腸及膀胱；宮頸腫瘤靶區(qū)與直腸劑量無差別，加上腔內(nèi)放療對直腸及膀胱的照射劑量， 致使膀胱及直腸一些部位劑量很高，易造成放射損傷及并發(fā)癥的產(chǎn)生。 以往常規(guī)宮頸癌放療的5 年生存率在50%左右，因為受放療技術(shù)的限制很難提高治愈率。 調(diào)強放療技術(shù)能夠在不明顯增加正常組織劑量的同時， 提高腫瘤病灶照射劑量。 國外從20 世紀后逐漸開始有采用調(diào)強放療技術(shù)治療宮頸癌的報道；近年來國內(nèi)也開始有此類文章的報道，但在具體放療方法上有所差異，治療效果報道不一。 我們希望采用這一技術(shù)與腔內(nèi)放療合理的配合，提高宮頸癌的治療效果，減少直腸及膀胱的損傷。從2009 年1 月～2012 年11 月，我院采用調(diào)強放療+腔內(nèi)放療治療185 例首治宮頸癌， 現(xiàn)將此方法的治療效果及不良反應(yīng)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組185 例平均年齡42.4(20～90)歲， 其中6 例未 生育。 臨床分型： 菜花型116 例（62.70%）， 結(jié)節(jié)型35 例 （18.91%）， 潰瘍型34 例(18.38%)；Ⅰ期4 例，ⅡA 期14 例，ⅡB 期89 例，ⅢA 期39 例，ⅢB 期32 例，ⅣA 期7 例；鱗癌146 例，腺癌32 例，腺鱗癌4 例，透明細胞癌、小細胞癌及惡性黑色素瘤各1 例。

1.2 治療方法 調(diào)強放療體位固定及定位： 患者取仰臥位， 熱塑體模固定盆腔；CT 定位掃描前4 h開始服泛影葡胺造影劑800～1000 ml，適當(dāng)憋尿，盡量排空大便。 在以后的調(diào)強放療中均需盡量與CT定位掃描時狀況一致。

靶區(qū)的勾畫： 在CT 掃描的圖像上進行勾畫。GTV（腫瘤靶區(qū)）：包括宮頸腫瘤、鄰近腫瘤1.5～2 cm 范圍的宮體及陰道組織。 GTVnd： 盆壁淋巴結(jié)、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶。 CTV（亞臨床病灶區(qū)）包括：從L4～5間隙開始到陰道的中部或下部 （超出陰道GTV 下緣1.5～2 cm），需要包括宮旁組織、骶前區(qū)域和盆腔的淋巴結(jié)引流區(qū)（髂總、髂內(nèi)、髂外）+全子宮體及陰道中或下部（根據(jù)腫瘤的侵犯情況）。 靶區(qū)的照射劑量：GTV 2.2 Gy/次，CTV 1.8 Gy/次，共27～29次，5 次/w。 GTV 總 量：59.4～63.8 Gy；CTV 總 量：48.6～52.2 Gy。 宮頸腫瘤組織較大或盆壁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，劑量需適當(dāng)增加。 盆腔淋巴結(jié)或腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靶區(qū)(GTVnd)，2.2～2.3 Gy/次， 總量63.8～64.4 Gy。

放療計劃設(shè)計：一般要求98%以上的靶區(qū)要被處方劑量覆蓋， 靶區(qū)內(nèi)尤其是GTV 內(nèi)無劑量冷點，靶區(qū)外無熱點；直腸前壁及膀胱后壁無熱點。 大部分危及器官劑量限制能夠達到： 直腸50 Gy 體積（V50）＜50%；膀胱V50＜40%；小腸V30＜40%；股骨頭V50＜5%。

IMRT 結(jié)束后，隨即開始192Ir 放射源腔內(nèi)放療，2 次/w，A 點（宮頸外口向上向外各2 cm 的環(huán)形點）劑量5～6 Gy/次，3～4 次。 治療結(jié)束時，A 點總量達78～82 Gy（IMRT+腔內(nèi)治療）。

1.3 療效及放射損傷評價 近期療效的評價標(biāo)準(zhǔn)按WHO 實體瘤療效判定標(biāo)準(zhǔn)。 分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)、進展(PD)；其中CR+PR 為有效。 放療急性放射損傷及并發(fā)癥采用RTOG 放射損傷分級標(biāo)準(zhǔn)評估。

2 結(jié)果

隨訪期25～74 個月， 平均43.4 個月， 隨訪率98.9%（失訪2 例）。 所有患者均為定期來科室復(fù)查或電話隨訪。所有被隨訪患者放療后均滿2 年，滿4年85 例，滿5 年48 例。

2.1 調(diào)強放療療效 放療后1～3 個月，宮頸腫瘤完全消退者183 例，CR 率為98.92%（183/185）。僅有2 例宮頸腫瘤未完全消退， 其中1 例為惡性黑色素瘤。 患者生存率及無病生存率及盆腔未控率見表1。

表1 放療后2～5年患者的隨訪情況[n（%)]

2.2 放療并發(fā)癥情況 放療后2、4、5 年， 放射性直腸炎發(fā)生率分別為4.32%（8/185）、5.88%（5/85）及6.25%（3/48）， 放射性膀胱炎分別為1.62%（3/185）、2.35%（2/85）及2.08%（1/48）；放射性直腸炎Ⅰ級9例、Ⅱ級5 例、Ⅲ級2 例，無Ⅳ級病例；放射性膀胱炎Ⅰ級4 例、Ⅱ級2 例，無Ⅲ級及Ⅳ級病例。

3 討論

宮頸癌是劑量依賴性腫瘤，療效隨照射劑量的增加而提高。 但由于盆腔解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，宮頸腫瘤病灶與直腸膀胱緊密相鄰。 由于受盆腔內(nèi)空腸、回腸、膀胱、直腸等周圍正常組織耐受劑量的限制，以往常規(guī)的二維治療計劃很難使腫瘤靶區(qū)獲得理想的劑量分布，常規(guī)放療后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率達到4%～15%。 有大約20%～30%的患者出現(xiàn)放療后并發(fā)癥，其中放射性直腸炎約為10%～20%，放射性膀胱炎約為3%左右[1]。 山東腫瘤醫(yī)院[2-3]報道了簡單調(diào)強放量治療宮頸癌的情況：治療效果良好，提示盆腔內(nèi)靶區(qū)的劑量均大于常規(guī)放療的劑量， 但直腸、膀胱及小腸的損傷比常規(guī)放療輕。 直腸、膀胱及小腸的急性及慢性的放射損傷發(fā)生率均低， 而且IMRT治療宮頸癌腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效果比以往常規(guī)放療效果好。 芝加哥大學(xué)報道多腫瘤中心對111 例Ⅰ～ⅣA 期宮頸癌采用IMRT 治療進行前瞻性研究，3 年的總生存率為78%， 無病生存率69%；3年盆腔未控率14%，3 年遠處轉(zhuǎn)移率17%；3 級以上的放射急性反應(yīng)及放射損傷率僅為2%及7%。 顯示宮頸癌的IMRT 效果好，放射反應(yīng)及損傷均較輕[4]。

雖然宮頸癌的IMRT 有明顯的優(yōu)越性， 但膀胱與直腸容積的改變， 可能會影響到靶區(qū)位置的移動， 造成靶區(qū)劑量及危及器官的照射劑量的變化。美國安德森癌癥研究中心曾研究認為，在進行盆腔調(diào)強放療時，膀胱、直腸體積的變化對陰道穹窿位置移動會造成一定的影響。 宮頸腫瘤靶區(qū)的位置有所改變，小腸的受照射容積或劑量也會隨之增大[5]。但也有報道認為，在調(diào)強放療中，宮頸腫瘤組織不斷縮小， 雖然直腸及膀胱的受照射體積逐漸增大，但調(diào)強放療與常規(guī)放療相比，直腸、膀胱及小腸的受照射體積或劑量仍較常規(guī)放療少[6]。

盡管IMRT 能夠增加宮頸腫瘤病灶的放療劑量，但不能完全取代宮頸癌的腔內(nèi)放療作用[7-8]，宮頸癌治療效果好是因為宮頸及陰道上端對射線具有很好的耐受性，可以通過提高局部的放量劑量而達到治愈宮頸癌的目的。 單純通過盆腔外照射來提高宮頸局部的放療劑量會引起盆腔內(nèi)直腸及膀胱的損傷。 有研究顯示當(dāng)盆腔組織60Gy 的照射體積達到后裝治療的2 倍時容易造成更多正常組織的損傷。IMRT 在對盆腔淋巴引流區(qū)進行照射時， 可給予宮頸腫瘤組織及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶較高的劑量，促使轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)病灶及宮頸腫瘤盡量消退。 宮頸腫瘤組織消退后，宮頸的正常形態(tài)恢復(fù)，為后期的腔內(nèi)放療創(chuàng)造有利條件。 并且可以適當(dāng)減少腔內(nèi)治療的劑量，腔內(nèi)放療劑量減少后，也可減少直腸及膀胱的受照射劑量，故調(diào)強放療+腔內(nèi)放療法對直腸、膀胱具有較好的保護作用。

本組185 例宮頸癌患者采用調(diào)強放療加腔內(nèi)治療的方法進行治療，對直腸、膀胱、小腸、股骨頭及盆骨進行了必要的保護，在保證宮頸腫瘤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶及淋巴結(jié)引流區(qū)域的必要劑量后， 盡量減少受保護組織的照射體積及劑量。 隨后進行3～4 次的腔內(nèi)放療，A 點的總劑量達78～82 Gy。 本組患者2、4 及5 年 的 生 存 率 分 別 為87.03%、83.53%及81.25%， 無 病 生 存 率 分 別 為84.87%、81.18%及77.08%，盆腔未控率分別為5.41%、7.06%及8.33%，治療效果很好，盆腔控制率高。與本院2006 年報道[9]135 例宮頸癌常規(guī)放療相比，療效好、副作用輕。 本組患者2、4 及5 年的放射性直腸炎及膀胱炎發(fā)生率 分 別 為4.32%、5.88%、6.25%和1.62%、2.35%、2.08%， 而本院以往常規(guī)放療+腔內(nèi)放療治療宮頸癌后， 放射性直腸及膀胱炎的發(fā)生率較高：1 年為8.15%、2.96%；3 年為9.86%、4.23%[9]。 說 明調(diào) 強 放療+腔內(nèi)放療對宮頸癌治療具有很好的治療效果，且并發(fā)癥發(fā)生率低。 在完成調(diào)強放療后再行腔內(nèi)放療時，患者宮頸形態(tài)基本均恢復(fù)正常，腫瘤組織消退、宮頸表面光滑。放置宮腔管比較容易，宮頸出血情況少，明顯減輕了患者在行腔內(nèi)放療時的痛苦。

本研究結(jié)果及多篇文章報道顯示，IMRT+腔內(nèi)治療對宮頸癌的治療具有很多優(yōu)越性：它可以在不增加腸道及膀胱外照射劑量的前提下，提高宮頸腫瘤病灶局部的劑量，恢復(fù)正常的宮頸形態(tài)，為隨后的腔內(nèi)治療創(chuàng)造良好的條件；在沒有明顯增加危及器官劑量的同時，給予更高的放療劑量，對控制盆腔及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶具有明顯的優(yōu)越性。 并且腸道及膀胱急性放射損傷均較輕，并發(fā)癥發(fā)生率亦較低。 但IMRT 對宮頸癌放療劑量學(xué)的優(yōu)勢是否可以轉(zhuǎn)化為較低的慢性并發(fā)癥及長久的腫瘤控制，還需要大量病例長期的臨床隨訪結(jié)果加以驗證。

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