李立彬，高 妍，李 棟，郭志剛

肺癌是最常見的惡性腫瘤之一，手術(shù)是目前臨床上治療肺癌的主要手段，傳統(tǒng)常采用開胸手術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌（NSCLC），該術(shù)式存在創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥發(fā)生率高、術(shù)后患者痛感強(qiáng)烈等不足之處[1-3]。 隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)逐步用于NSCLC 的治療。 目前有關(guān)胸腔鏡手術(shù)用于NSCLC 的研究報(bào)道較多，但是有關(guān)該術(shù)式用于老年NSCLC 患者的研究報(bào)道較少[4]。 本研究即旨在探討電視胸腔鏡手術(shù)治療老年NSCLC 的優(yōu)劣性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集2010 年1 月～2013 年7 月我院收治的135 例患者的病例資料。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）接受手術(shù)治療， 年齡≥60 歲；（2） 術(shù)后病理診斷為NSCLC；（3）臨床分期為Ⅰ～Ⅲa 期；（4）腫瘤直徑≤5 cm；（5）KPS 評分≥70 分，預(yù)計(jì)生存期＞3 個(gè)月。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致患者不能耐受手術(shù)；（2）影像學(xué)檢查提示為中央型肺癌；（3）腫瘤與主支氣管及支氣管、大血管、食管、心臟之間的距離＜10 mm；（4）合并廣泛胸膜粘連。

根據(jù)術(shù)式將符合條件的納入患者分為觀察組與對照組，觀察組69 例，男性40 例，女性29 例；年齡60～71（65.7±2.4）歲；病變部位：右上肺22 例，左下肺17 例，右下肺15 例，左上肺11 例，右中肺4例；病理類型：腺癌40 例，鱗癌21 例，其他8 例；臨床分期：Ⅰ期15 例，Ⅱ期43 例，Ⅲa 期11 例；腫瘤最大徑2.5～4.8 （3.5±1.2） cm。對照組66 例，男性42例，女性24 例；年齡60～73（66.2±2.7）歲；病變部位：右上肺20 例，左下肺14 例，右下肺14 例，左上肺13 例，右中肺5 例；病理類型：腺癌36 例，鱗癌22例，其他8 例；臨床分期：Ⅰ期10 例，Ⅱ期44 例，Ⅲa期12 例；腫瘤最大徑2.3～4.9（3.3±1.0） cm。 兩組一般資料無顯著差異（P ＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法 觀察組采用電視胸腔鏡輔助小切口手術(shù)進(jìn)行治療：（1）給予患者雙腔氣管插管、靜脈復(fù)合麻醉，對手術(shù)對側(cè)肺組織行肺通氣。 （2）在腋中線第7～8 肋間作一長約1.5 cm 大切口， 置入胸腔鏡，探查腫瘤部位、大小、浸潤范圍、胸腔內(nèi)轉(zhuǎn)移灶、縱隔淋巴結(jié)、胸腔粘連等情況。 （3）在接近肺癌病變處作一長約5～8 cm 小切口：一般情況下，當(dāng)肺癌位于中葉、下葉時(shí)，在腋前線第5 肋間作切口；當(dāng)肺癌位于上葉時(shí)，在腋前線第4 肋間作切口；當(dāng)術(shù)中發(fā)生大出血或者手術(shù)操作困難時(shí)，可以將切口延長至8～10 cm。 （4）經(jīng)肋床或肋間置入胸腔鏡手術(shù)器械以及普通手術(shù)器械， 在鏡下以及直視下完成探查、分離、肺葉切除術(shù)、縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)等步驟。 （5）結(jié)扎血管，用腔鏡下切割縫合器對肺葉支氣管進(jìn)行關(guān)閉，對粘連較重的肺裂及顯露不清楚的肺血管也用腔鏡下切割縫合器進(jìn)行處理。 （6）術(shù)后徹底止血，當(dāng)手術(shù)創(chuàng)面有新鮮滲血時(shí)，采用生物蛋白膠止血或者采用止血紗布止血。 （7）在胸腔鏡觀察孔留置引流管1 根。 如果患者為上葉肺切除術(shù)或全肺切除術(shù)，則在鎖骨中線第2 肋間再留置1 根引流管。 （8）采用肋骨閉合器對肋骨進(jìn)行拉緊、固定。 縫合肋間肌，逐層縫合肌肉、肌筋膜、皮下組織。 （9）術(shù)后根據(jù)臨床分期、病理類型給予適當(dāng)?shù)妮o助治療，如化療、放療等。

對照組接受單腔或雙腔氣管插管、靜脈復(fù)合麻醉，給予標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口肺葉切除術(shù)、縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后處理與觀察組一致。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、 手術(shù)切口長度、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間、引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生情況， 統(tǒng)計(jì)患者住院費(fèi)用、術(shù)中出血量（采用干紗布計(jì)算法進(jìn)行測定；總出血量=血紗布重量-干紗布的總量＋吸引器瓶中血量）和淋巴結(jié)清掃數(shù)目。

1.4 隨訪 在患者出院后對其進(jìn)行隨訪， 隨訪方式包括門診就診、電話等方式，記錄隨訪期內(nèi)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、死亡的患者例數(shù)，分別計(jì)算復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率、1年生存率。 本研究所有患者均得到有效隨訪。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS9.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析；計(jì)量資料用表示，組間比較采用u 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)，生存分析采用Log rank 檢驗(yàn)；P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)的比較

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)的比較 兩組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞0.05），觀察組手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、引流管留置時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間顯著小于對照組，住院費(fèi)用顯著高于對照組（均P ＜0.05）。 見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較 兩組胸腔漏氣、胸腔積液、肺部感染、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞0.05），觀察組靜脈血栓栓塞發(fā)生率顯著低于對照組（P ＜0.05）。 見表2。

2.3 兩組遠(yuǎn)期療效的比較 隨訪期內(nèi), 兩組復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率、1 年生存率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞0.05，表3）。

表3 兩組遠(yuǎn)期療效的比較[n（%)]

3 討論

肺癌是指起源于支氣管黏膜上皮的惡性腫瘤，其發(fā)病率、病死率居各種惡性腫瘤的首位。 值得注意的是，肺癌發(fā)病年齡大多在40 歲以上，且發(fā)病較隱匿，早期臨床癥狀不明顯，往往是經(jīng)過較長時(shí)間發(fā)展，患者出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀時(shí)才被確診，從而使得老年肺癌患者在臨床上極為常見[5]。 肺癌可以分為小細(xì)胞肺癌、NSCLC 兩大類， 前者在發(fā)病早期常已經(jīng)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因此臨床上不主張采用手術(shù)對其進(jìn)行治療。 但是對NSCLC 患者來說，手術(shù)卻是其最重要、最有效的治療手段，只要病灶較小且局限、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者全身情況較好、心肺功能尚可，即應(yīng)盡可能給予手術(shù)治療[6]。 如前所述，傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療NSCLC 具有諸多不足之處，以胸腔鏡為代表的微創(chuàng)手術(shù)逐步應(yīng)用于NSCLC 患者的治療，因此，探索胸腔鏡手術(shù)治療老年NSCLC 患者的優(yōu)劣性應(yīng)該具有較顯著的臨床意義。

在本研究中，觀察組接受電視胸腔鏡輔助小切口手術(shù)治療，對照組接受常規(guī)開胸手術(shù)治療，且術(shù)后所有患者均接受12 個(gè)月的隨訪，結(jié)果顯示觀察組在手術(shù)切口長度、 術(shù)中出血量、 引流管留置時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)方面取得了更為顯著的療效， 而兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率、1 年生存率等療效指標(biāo)無顯著差異，說明胸腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)的特點(diǎn)，只需要較小的手術(shù)切口即可以完成手術(shù)， 與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比可以獲得更佳的近期療效， 而同時(shí)又不會(huì)犧牲患者的遠(yuǎn)期療效， 與其他研究報(bào)道的結(jié)論基本符合[7-8]。

盡管如此，在胸腔鏡手術(shù)治療老年NSCLC 患者過程中，我們也發(fā)現(xiàn)該術(shù)式存在一定的不足。 其一，胸腔鏡手術(shù)有著嚴(yán)格的適應(yīng)證及禁忌證，當(dāng)出現(xiàn)中央型肺癌、 腫瘤直徑＞5 cm、 腫瘤累及胸壁等情況時(shí)，臨床上一般不考慮采用胸腔鏡手術(shù)治療[9]。 其二，胸腔鏡的手術(shù)切口小，在鏡下完成手術(shù)操作，因此，這對手術(shù)者操作技術(shù)提出了更高的要求，從而不利于該術(shù)式在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用[10]。其三，胸腔鏡手術(shù)過程中需要使用一些較昂貴的器械，如腔鏡下切割縫合器等， 這勢必會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步增加某些患者的思想負(fù)擔(dān)。 上述不足之處在胸腔鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用過程中應(yīng)給予重視。

[1] 田文鑫. 胸腔鏡與開胸肺葉切除治療非小細(xì)胞肺癌對機(jī)體免疫功能影響的研究進(jìn)展[J]. 中國腫瘤臨床， 2012，39（9）：615-618.

[2] 吳穎猛，黃偉釗，姜海明. 全胸腔鏡肺葉切除與開胸肺葉切除治療Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌的療效[J]. 中國老年學(xué)雜志，2013，33（20）：5161-5162.

[3] 牟巨偉，張百華，李寧，等. 電視輔助胸外科手術(shù)與常規(guī)開胸手術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌的近期效果比較[J]. 中華腫瘤雜志，2012，34（4）：301-305.

[4] 張衛(wèi)強(qiáng)，左建新，譚健，等. 電視胸腔鏡手術(shù)對老年非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)后心肺并發(fā)癥的影響分析 [J]. 中國全科醫(yī)學(xué)，2014，17（2）：220-222.

[5] 徐炎良，劉建民，呂賽平，等. 拉米夫定聯(lián)合異甘草酸鎂治療非小細(xì)胞肺癌化療患者合并慢性乙型肝炎的療效分析[J]. 實(shí)用癌癥雜志，2014，29（1）：81-83.

[6] 夏琰，倪錚錚，楊潔，等. 胸腔鏡肺癌根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥及其嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素分析[J]. 中華胸心血管外科雜志， 2013，29（8）：487-490.

[7] 胡紅軍. 胸腔鏡與開胸手術(shù)對老年肺癌患者臨床應(yīng)用效果的比較[J]. 中國老年學(xué)雜志， 2014，34（20）：5887-5888.

[8] 湯軼，陳躍軍，朱廣. 傳統(tǒng)開胸和胸腔鏡下肺切除治療老年非小細(xì)胞肺癌的臨床對比研究[J]. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床， 2014， 11（5）：638-639,641.

[9] 王振鈞，趙峻. 全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療老年非小細(xì)胞肺癌的臨床觀察[J]. 中國醫(yī)藥， 2013，8（z1）：9-10.

[10] 趙文鵬，朱開梅. 胸腔鏡下肺癌根治術(shù)治療老年非小細(xì)胞肺癌的療效及術(shù)后生存分析[J]. 中國老年學(xué)雜志， 2013， 33（24）：6135-6136.