林 露，冉茂榮，李 軍

丙泊酚- 瑞芬太尼靶控輸注全憑靜脈麻醉有良好的血藥濃度可控性，尤其適用于腹腔鏡膽囊切除等短小手術，但所用麻醉藥物半衰期短、消除迅速，停藥后血藥濃度迅速下降可導致鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛"空窗"期產(chǎn)生，患者易發(fā)生嗆咳、躁動、高血壓等不良反應[1]。有研究認為，拔管前預注小劑量的鎮(zhèn)靜藥物如咪唑安定等可有效減輕拔管應激， 但有增加蘇醒延遲、呼吸抑制、鎮(zhèn)靜過度等并發(fā)癥風險[2]。 右美托咪定是一種新型α2受體激動劑，有良好的鎮(zhèn)靜和中度鎮(zhèn)痛作用[3-4]。 本研究旨在探討全麻誘導前單次推注小劑量的右美托咪定，對腹腔鏡膽囊切除患者拔管期腦電雙頻（bispectral index，BIS）指數(shù)、復蘇時間及不良反應的影響。

表1 兩組不同時間BIS值比較(n =32)

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇本院2014 年4～7 月行擇期腹腔鏡膽囊切除手術的患者64 例，男34 例，女30例，年齡（48.5±4.1）歲，體重（58.7±3.9） kg，排除高血壓、糖尿病、肝腎功能嚴重不全、精神異常和慢性呼吸系統(tǒng)疾病、長期服用NSAIDs 和糖皮質激素者。 患者術前已簽署知情同意書，按手術時間順序，將患者用隨機數(shù)字表法雙盲分為右美托咪定組（D 組）和對照組（C 組），每組32 例，兩組間體重、年齡、手術時間、麻醉誘導維持用藥量等無統(tǒng)計學差異。

1.2 方法 患者入室后監(jiān)測生命體征和BIS 指數(shù)。 麻醉誘導前10 min，D 組微量泵持續(xù)注射右美托咪定0.5 μg/kg，C 組予以等量生理鹽水。 所有患者采用咪唑安定0.02 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、維庫溴銨0.1～0.15 mg/kg、丙泊酚4 μg/ml 快速靜脈誘導插管，術中丙泊酚- 瑞芬太尼靶控輸注維持麻醉，靶濃度分別為3～3.5 μg/ml 和3～5 ng/ml， 維持BIS 值在45.0±4.9。兩組術中均未追加芬太尼和肌松藥，術后均使用PCIA 鎮(zhèn)痛泵， 藥物配方和給藥劑量和頻次相同，鎖定時間30 min。

1.3 復蘇標準 以出現(xiàn)規(guī)律自主呼吸（f＞6 次/min）為呼吸恢復標準；以能按指示睜眼點頭為神志恢復標準；以自主呼吸頻率＞12 次/min、潮氣量＞300 ml、呼吸空氣3 min 后SpO2>95%、ETCO2<45 mmHg、可自主抬頭5 s 以上，為拔管標準。

1.4 觀察指標

1.4.1 BIS 值 采 用BIS 監(jiān) 護 儀（Aspect，a-2000，美國）記錄術前基礎值（T0）、停TCI 即刻（T1）、停TCI 后5 min（T2）、呼吸恢復(T3)、神志恢復（T4）、拔管(T5)及拔管后5 min(T6)的BIS 指數(shù)。

1.4.2 復蘇時間 記錄停TCI 至BIS 值達65、75、85、95 及患者呼吸恢復、神志恢復、拔除氣管導管的時間。

1.4.3 拔管期不良反應 記錄拔管即刻至拔管后20 min 患者躁動、嗆咳、嗜睡、惡心、嘔吐、低SpO2（吸空氣SpO2<93%）、循環(huán)波動（HR 增加＞術前基礎值25%， MAP 上升幅度＞術前基礎值10%） 等不良反應例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0 軟件包對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以表示，組內(nèi)比較采用重復測量方差分析， 同時間點組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間BIS 值變化比較 由表1 可知D 組T2～T3 時BIS 值低于C 組（P ＜0.05），但T4～T6時與C 組無統(tǒng)計學差異 （P ＞0.05）；D 組組內(nèi)比較，T5 和T6 的BIS 值與T0 無統(tǒng)計學差異（P ＞0.05）。

2.2 BIS 恢復時間 由表2 可知，停TCI 至BIS 值達65、75 的恢復時間，D 組明顯長于C 組（P＜0.05）；但BIS 值達85、95 的恢復時間， 兩組無統(tǒng)計學差異（P ＞0.05）。

表2 兩組BIS 恢復時間比較（min，n =32）

2.3 復蘇時間 由表3 可知，D 組呼吸恢復、神志恢復、 拔管時間與C 組比較無統(tǒng)計學差異 （P ＞0.05），證明預給小劑量右美托咪定不影響患者蘇醒或拔管。

表3 兩組復蘇時間比較(min，n =32)

2.4 拔管期不良反應 拔管期，C 組發(fā)生躁動、嗆咳、惡心、嘔吐、循環(huán)波動的例數(shù)明顯多于D 組（P ＜0.05，表4）。

表4 拔管期不良反應（例，n =32）

3 討論

右美托咪定是同時作用于中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)的高選擇性α2受體激動劑，中樞作用位點主要集中在腦干藍斑區(qū)和脊髓后角，外周作用位點分布于中間神經(jīng)元和神經(jīng)突觸前后膜的α2受體，通過增強迷走神經(jīng)興奮，抑制交感神經(jīng)傳導，減少谷氨酸、去甲腎上腺素釋放，抑制中樞神經(jīng)元凋亡，發(fā)揮劑量依賴的中樞鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮和神經(jīng)保護作用[5]。

BIS 是評估患者鎮(zhèn)靜- 蘇醒程度的神經(jīng)功能監(jiān)測指標，它通過綜合分析腦電圖位相、頻率、波形等信息，建立0～100 分的數(shù)據(jù)化模型，全面反映大腦皮層活躍程度，數(shù)值越大，患者鎮(zhèn)靜深度越淺，自主意識恢復程度越高。 既往研究證明，BIS 指數(shù)與鎮(zhèn)靜躁動評分(sedation agitation scale, SAS)[6]、運動活力評分(motor activity assessment scale, MAAS)[7]、OAA/S、Ramsay 評分[8]等有良好的相關性，對淺麻醉或意識障礙患者鎮(zhèn)靜深度和蘇醒程度的評估更加靈敏、精確、連續(xù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，預注右美托咪定在T2～T3 明顯降低了患者BIS 值，但患者呼吸恢復時間并未延長，提示右美托咪定產(chǎn)生了良好的中樞鎮(zhèn)靜作用，但并不抑制患者呼吸中樞的敏感性，這與既往研究[9]中發(fā)現(xiàn)右美托咪定對患者呼吸系統(tǒng)影響小，給予8 ng/ml（5～10 倍臨床推薦劑量） 后受試者吸空氣仍能維持基本正常的呼吸參數(shù)相一致。 在T4～T6 時D 組BIS值與C 組無統(tǒng)計學差異，提示D 組患者對語言刺激敏感，在喚醒后清醒程度與正常對照無差異。 這可能與右美托咪定作用區(qū)位于大腦皮層下，并不涉及GABA 神經(jīng)抑制通路[10-11]有關。 Huupponen 等[12]研究證明，右美托咪定產(chǎn)生的中樞鎮(zhèn)靜作用主要抑制腦電波的高頻段活動，喚起的血流信號和腦電波形近似于生理Ⅱ相睡眠，在一定劑量范圍內(nèi)仍保留了大腦皮層正常的喚醒功能，與傳統(tǒng)安定類鎮(zhèn)靜藥物有顯著區(qū)別。 這與本研究觀察到的BIS 改變及復蘇表現(xiàn)相一致。同時，D 組患者BIS 值達65、75 的恢復時間明顯長于C 組，但達85、95 的恢復時間與C 組無統(tǒng)計學差異，存在先"慢"后"快" 的現(xiàn)象，提示右美托咪定組患者在拔管后期蘇醒速度更快，這可能是D 組患者神志恢復時間及拔管時間并未延長的原因之一。

本研究選擇丙泊酚- 瑞芬太尼靶控輸注、 腹腔鏡下膽囊切除患者作為研究對象。 CO2氣腹刺激和瑞芬太尼、 丙泊酚停止注藥后作用的迅速消除，可能加重患者拔管期疼痛不適，發(fā)生嗆咳、惡心、躁動等不良反應[13]。 但腹腔鏡手術時間短，術后留觀時間不足的特點， 又要求在有效抑制拔管應激的同時，保證患者復蘇質量，縮短拔管時間。 從本研究可知，誘導前預注小劑量右美托咪定能有效減少拔管時嗆咳、躁動、循環(huán)波動等不良反應，其減輕拔管應激的效果與術中持續(xù)用藥或拔管前小劑量輸注相似[14-15]，但術前預給藥并未干擾患者拔管后神志清醒程度，說明在保證拔管期安全和復蘇質量上，小劑量右美托咪定術前預注具有一定優(yōu)勢。

綜上所述， 右美托咪定臨床鎮(zhèn)靜效果可靠，短小手術如腹腔鏡膽囊切除等全麻誘導前小劑量預給藥[16-17]，可有效減少拔管應激和不良反應，而不影響患者自主意識、呼吸恢復，不延長拔管時間，有利于患者安全、平穩(wěn)地度過麻醉- 蘇醒期，具有一定的臨床推廣價值。

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