趙曰景 尚顯文

（貴州醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院骨科，貴州 貴陽550002）

脊 髓 型 頸 椎 病 （cervical spondyloticmyelopathy，CSM）是頸椎退行性改變導致脊髓或硬膜囊多個平面受壓、脊髓血供障礙引起的脊髓功能障礙性疾?。?］。原則上脊髓型頸椎病一旦確診，又無手術禁忌證者應盡早手術治療。筆者通過對采用頸后路單開門椎板成形釘板系統(tǒng)內(nèi)固定法與“錨定法”手術治療脊髓型頸椎病的療效對比，結合術后神經(jīng)功能改善及軸性癥狀（AS）的發(fā)生率分析，比較其兩種手術式治療脊髓型頸椎病的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年9月至2013年3月在我科接受頸后路單開門椎板成形術治療的脊髓型頸椎病患者44例為研究對象，按術式不同分為單開門椎板成形釘板系統(tǒng)內(nèi)固定A組19例，男11例，女8例；平均年齡（58.6±4.3）歲。單開門椎管擴大成形“錨定法”B組25例，男14例，女11例；平均年齡（60.1±5.2）歲。所有病例術前均經(jīng)臨床檢查和頸椎X線片、CT或MR檢查確診。

1.2 手術方法 椎板成形釘板系統(tǒng)內(nèi)固定法：取后正中切口，門軸側距關節(jié)突內(nèi)緣5mm處，C3～C7外層椎板皮質咬透，保留骨松質和內(nèi)層椎板皮質，修整成一“V”形骨槽。開門側于距棘突基底部外側5mm處C3～C7全層椎板皮質咬透，切除C2／3、C7／T1開門側椎板間黃韌帶。將棘突或游離側椎板加壓并向門軸側用力，使門軸側內(nèi)層皮質造成折斷狀，但仍有部分皮質連續(xù)，使椎板形成開門狀態(tài)，開門約45°，寬約1.0cm。在C3、5、7頸椎開門側側塊和游離椎板之間各置入一塊頸椎管擴大成形鈦板并螺釘固定，擰緊。側塊螺釘懸吊法（錨定法）：咬除部分C6、C7棘突，C3～C7棘突基底部上打孔備用。門軸側C3、C5以 Margerl法定位，C7以Roy－Cammile法定位、鉆孔，C3、5、7分別擰入一枚帶10號慕思線預打雙結的側塊螺釘，擰緊。門軸側修整成“V”形骨槽，慕絲線經(jīng)棘突打孔處，C 4至C3側塊螺釘，C4、5至C5側塊螺釘，C6、7至C7側塊螺釘。開門順暢，無回縮趨勢，棘突打孔處與側塊螺釘?shù)木€收緊打結后連續(xù)將相鄰線結一并打結連成一整體。

1.3 術后處理 術后頸托固定，頸部制動4～6周；術后3～7d若患者生命體征平穩(wěn)，佩戴頸托即可下地活動；術后4周開始主動頸部伸屈活動，鍛煉頸后肌群。

1.4 觀察指標 回顧性研究44例頸后路手術患者的資料，對兩組患者的手術時間、手術出血量、術前及術后脊髓神經(jīng)功能情況（JOA評分）、神經(jīng)功能改善率、軸性癥狀發(fā)生率（AS評分）、再關門發(fā)生率等進行比較。

1.5 統(tǒng)計學方法 所有計量資料用（ˉx±s）表示，采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟包進行統(tǒng)計分析，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗，兩組間發(fā)生率比較采用χ2檢驗，P＜0.05示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

所有患者手術都順利完成并進行隨訪，隨訪時間3～24個月。兩組患者年齡、術前癥狀時間，手術時間、術中出血量的比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后3個月，A組脊髓功能JOA評分平均（13.5±1.6）分，與術前脊髓評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；B組脊髓功能JOA評分平均（13.8±0.9）分，與術前脊髓評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；兩組神經(jīng)功能改善率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。術后3個月A組軸性癥狀可或差發(fā)生為5例，發(fā)生率26.3%（5／19），術后3個月B組軸性癥狀可或差發(fā)生為13例，發(fā)生率52%（13／25），兩組間軸性癥狀發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者術前、術后3個月脊髓JOA評分情況（±s）

表1 兩組患者術前、術后3個月脊髓JOA評分情況（±s）

注：與同組術前比較①P＜0.01，與B組比較②P＞0.05

組別 n 脊髓JOA評分術前 術后3月 術后改善率（%）A組 19 9.6±2.5 13.5±1.6① 54.3±12.6②）B組 25 9.2±1.8 13.8±0.9①56.2±10.2

表2 兩組患者術后3個月軸性癥狀（AS）發(fā)生情況

術后3個月、6個月復查頸椎X線片檢查未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動脫落及再關門影像。術后出現(xiàn)1例腦脊液漏從切口處流出，分泌物培養(yǎng)加藥敏試驗均為陰性，經(jīng)抽吸、壓迫后痊愈。

3 討 論

3.1 頸后路手術方式選擇及療效評價 目前大多采用頸椎后路全椎板減壓側塊釘棒內(nèi)固定術，通過重建脊椎后柱的穩(wěn)定性來減少后凸畸形的發(fā)生率［2］。椎板成形術即椎板開門術，如單開門椎板成形術、雙開門椎板成形術、Z形椎板成形術。這些手術方式都不是切除椎板的椎管擴大方法，都對長段椎管狹窄、壓迫物來自脊髓后方者具有良好效果［3］，但術后軸性癥狀（AS）、再關門等并發(fā)癥較多見。當前大多采用椎板成形釘板系統(tǒng)內(nèi)固定來穩(wěn)定脊柱，降低術后軸性癥狀（AS）的發(fā)生率。

3.2 頸后路單開門椎板擴大成形釘板系統(tǒng)內(nèi)固定的手術體會 本資料A、B兩組患者均采用從左向右開門。門軸側距關節(jié)突內(nèi)緣5mm處，槍鉗咬除門軸側椎板時會給椎板一定的壓力，用槍鉗配合磨鉆可減少門軸側骨折可能，門軸側開成“V”型骨槽，保留2mm厚度的松質骨和內(nèi)層皮質骨，松質骨再生能力強有利于門軸側骨性融合。開門成形的范圍應包括狹窄節(jié)段的上下位椎板，開門側開成縱型骨槽，開門側椎板斷端距側塊距離約為8～10mm，椎板距離硬膜囊的間距約為4～5mm，門縫開得越大，該節(jié)段椎管的矢狀徑增加越大，門縫寬度增加1mm，椎管矢狀徑約增加0.5mm，依據(jù)椎管狹窄程度適當調整開門距離，開門夾角最好45°～50°。本研究A組病例開門角度較B組病例角度稍小，術后兩組脊髓功能JOA評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3.3 手術注意事項 頸椎后路單開門椎板擴大成形術近期手術效果肯定，患者花費低，采用該術可以有效解除致壓物對脊髓的壓迫，且可明顯改善脊髓神經(jīng)功能，但術后遠期隨訪中不少患者存在頸椎曲度減?。?］和軸性癥狀（AS）、再關門等并發(fā)癥。

3.3.1 減少軸性癥狀（AS）的發(fā)生 目前常采用單開門椎板成形釘板系統(tǒng)內(nèi)固定法與“錨定法”，其中椎板成形釘板系統(tǒng)內(nèi)固定在開門側的椎板和側塊間置入特制的鈦板及鈦釘，形成“剛性”的門軸側固定，為門軸側開門后骨折處愈合提供良好的穩(wěn)定環(huán)境。這種“剛性”門軸固定減少了AS發(fā)生率這。另外，國外文獻報道［5］椎板成形術后總活動度平均減少了15%～71%。陳維善等［6］報告術后2年患者頸椎總活動度減少25%，因此術后縮短頸部制動時間、加強頸部早期功能鍛煉等措施可以減少AC的發(fā)生。本研究中術后A組患者4例有AC，發(fā)生率21.05%，可4例，差0例。B組患者8例有AC，發(fā)生率50%，可7例，差1例，A組軸性癥狀發(fā)生率低于B組。

3.3.2 開門減壓適當 C5神經(jīng)根麻痹［7］，為脊髓型頸椎病減壓術后，在并無脊髓功能受損加重的情況下出現(xiàn)三角肌和（或）肱二頭肌的肌力下降，伴或不伴肩部疼痛、麻木等感覺功能障礙。因此有椎板成形鈦板支撐固定作保障，單開門椎板掀開角度不宜過大，以免椎管后部空間過大脊髓后移過多造成神經(jīng)根的牽拉。結合A組患者術中情況，我們認為行椎板成形釘板系統(tǒng)內(nèi)固定法椎板打開約45°左右較為合適，此時脊髓己充分減壓。

3.3.3 預防“再關門” 為了防止再關門的發(fā)生，在門軸側植骨增加門軸側骨質融合機率；使用植骨鋼板，即在打開的椎板與開門側側塊間植入骨塊；近期使用的椎板成形釘板系統(tǒng)內(nèi)固定法在開門側的椎板和側塊間置入特制的鈦板及鈦釘，或者在門軸側置入特制的鈦板及鈦釘，形成開門側或者門軸側“剛性固定”，大大減少再關門發(fā)生。本資料A、B兩組均在門軸側植骨，術后隨訪3～6個月復查影像片及臨床檢查均未發(fā)現(xiàn)再關門現(xiàn)象。

頸后路椎板成形釘板系統(tǒng)內(nèi)固定可以有效地維護擴大的椎管，維持脊柱的穩(wěn)定，提高了中期JOA評分改善率，同時明顯降低了術后軸性癥狀的發(fā)生率，防止了再關門發(fā)生。

［1］ 徐軍，田軍，許超蕊，等.兩種不同術式治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的比較［J］.臨床骨科雜志，2008，11（4）：312－314.

［2］ 李澎，李靖年.前路減壓植骨鋼板內(nèi)固定治療脊髓型頸椎病32例報告［J］.中國脊柱脊髓雜志，2009，17（9）：658－660.

［3］ 饒書城，宋躍明.脊柱外科手術學［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：396.

［4］ 李雷，王歡，崔少千，等.重建后方韌帶復合體的頸椎單開門橋式植骨錐板成形術后軸性癥狀和頸椎曲度的影響［J］.中國修復與重建外科雜志，2007，21（5）：457－460.

［5］ Heller JG，Edwards CC 2nd，Murakami H.et al.laminoplasty versus laminectemy and fusion for multilevel cervical myelopathy：an independent matched cohort analysis［J］.Spine Phila，2001，26：1330－1336.

［6］ 陳維善，陳其昕，王性力.頸椎后路單開門手術對頸椎三維運動及剛性的影響［J］.中華骨科雜志，2001，21：213－217.

［7］ 饒書城，宋躍明.脊柱外科手術學［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：11.