張茜 羅新華

（貴州省人民醫(yī)院感染科，貴州 貴陽(yáng)550002）

肝腎綜合征（hepatorenal syndrome，HRS）是各種急慢性肝病發(fā)展到終末期的嚴(yán)重并發(fā)癥。它是在肝衰竭及門脈高壓的基礎(chǔ)之上，發(fā)生的血流動(dòng)力學(xué)異常，但腎臟本身無(wú)器質(zhì)性病變。HRS主要表現(xiàn)為進(jìn)行性少尿或無(wú)尿、氮質(zhì)血癥及稀釋性低鈉血癥等。根據(jù)起病急緩分為Ⅰ型和Ⅱ型。其中Ⅰ型肝腎綜合征起病急，在2周內(nèi)腎功能迅速惡化，預(yù)后差［1］。探討HRS有效的治療方法意義重大。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年7月至2014年7月我科收治的患者中被診斷為Ⅰ型肝腎綜合征的患者58例，男性41例，女性17例；年齡46～79歲，平均（65.7±8.4）歲。HRS診斷符合2010年歐洲肝病協(xié)會(huì)（EASL）肝腎綜合征的臨床實(shí)踐指南診斷標(biāo)準(zhǔn)。按治療手段不同分為治療組與對(duì)照組，治療組33例，對(duì)照組25例。兩組患者年齡、腹水量（B超測(cè)量）、Child－Pugh分級(jí)、肌酐、尿素氮、尿量等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 治療方法 本研究藥費(fèi)較高，充分告知患者知情同意后，自愿選擇治療方案，對(duì)照組采用一般治療（包括保肝、利尿、營(yíng)養(yǎng)支持）的基礎(chǔ)上，加用小劑量多巴胺；治療組在一般綜合內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上，加用特利加壓素及小劑量白蛋白（10g／d），特利加壓素的用法為1mg加入50mL生理鹽水中，6.25mL／h持續(xù)微量泵泵入。兩組均治療7～14d。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療前后尿量、肌酐、尿素氮、腹水量、血鈉變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS軟件11.5進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（ˉx±s）表示，兩組治療前后量變的比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后尿量、肌酐、尿素氮、腹水量、血鈉的變化 治療組患者經(jīng)特利加壓素聯(lián)合小劑量蛋白治療后尿量較治療前及對(duì)照組均明顯增加，且差異性顯著（P＜0.01），腎功能（肌酐、尿素氮）也較治療前及對(duì)照組改善（P＜0.05），腹水明顯吸收，低鈉血癥得以糾正（P＜0.05）；而對(duì)照組治療前后除尿量有所增加外（P＜0.05），肌酐、尿素氮及腹水改善不理想（P＞0.05），如表2所示。

表2 兩組治療前后尿量、肌酐、尿素氮、腹水量、血鈉的變化（±s）

表2 兩組治療前后尿量、肌酐、尿素氮、腹水量、血鈉的變化（±s）

注：同組治療前后比較△P＜0.05，同組治療前后比較▲P＜0.01；治療組與對(duì)照組比較○P＜0.05

檢測(cè)項(xiàng)目 治療組（n＝33）對(duì)照組（n＝25）治療前 治療后尿量（mL）613±188 1452±454▲○590±192治療前 治療后847±289△肌酐（umol／L） 253.1±52.4 117.2±52.8△○ 231.5±46.9 224.2±40.6尿素氮（umol／L） 22.5±8.7 10.5±5.7△○ 21.3±7.9 19.9±7.3腹水量（cm） 9.2±3.5 4.3±4.1△○ 9.4±2.8 7.5±4.9血鈉（umol／L） 120.8±12.5 135.3±16.7△○122.5±16.8 126.5±12.8

2.2 預(yù)后及轉(zhuǎn)歸 治療組在治療過(guò)程中均未出現(xiàn)消化道大出血，3例出現(xiàn)肝性腦病，經(jīng)治療后緩解；除8例在治療過(guò)程中出現(xiàn)腹痛、腹瀉等不良反應(yīng)（經(jīng)對(duì)癥處理后緩解）外，其余均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥及終止治療的情況；治療組中全部患者的腎功能均有不同程度改善。對(duì)照組中20例病情加重，腎功能進(jìn)行性衰竭；4例死亡。

3 討 論

肝腎綜合征往往治療效果不佳，病情進(jìn)展迅速，預(yù)后差。其病理生理是內(nèi)臟血管擴(kuò)張，外周血管阻力降低，導(dǎo)致有效循環(huán)血量相對(duì)不足，通過(guò)壓力感受器和容量感受器激活腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAS系統(tǒng)），使腎臟血管極度收縮，腎臟血流灌注不足，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，腎臟水鈉排泄功能受損，最終導(dǎo)致腎功能損害［2］。若能有效阻斷內(nèi)臟血管擴(kuò)張，則能遏制腎功能的進(jìn)一步惡化，從而達(dá)到改善腎功能的目的。

特利加壓素又名三甘氨酰賴氨酸加壓素 ，源于天然的精氨酸加壓素。在體可轉(zhuǎn)化為具有生物的賴氨酸加壓素，起到選擇性收縮血管的作用。特利加壓素能有效收縮內(nèi)臟循環(huán)系統(tǒng)，減少腎素、血管緊張素Ⅱ的產(chǎn)生，減輕腎臟血管收縮，改善腎小球?yàn)V過(guò)率。而白蛋白則能明顯提高有效循環(huán)血量，改善腎臟血流灌注，抑制腎素活性，同時(shí)還有抗炎抗氧化的作用［3］，對(duì)肝腎功能的進(jìn)一步惡化起到緩沖作用。此外，相關(guān)研究還提示兩者聯(lián)合使用可提高治療效果［4］。

本次研究根據(jù)實(shí)際經(jīng)濟(jì)情況采用特利加壓素聯(lián)合小劑量白蛋白治療肝腎綜合征，發(fā)現(xiàn)治療組患者較治療前及對(duì)照組腎功能明顯改善，尿量顯著增加，腹水明顯吸收，稀釋性低鈉血癥得以糾正，考慮與特利加壓素選擇性收縮血管，減少對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)相關(guān)受體的刺激及白蛋白能有效補(bǔ)充血容量等因素相關(guān)。并且患者在使用藥物過(guò)程中不良反應(yīng)少，耐受情況可，各并發(fā)癥的發(fā)生及病情進(jìn)展得以延緩。小劑量多巴胺治療肝腎綜合征效果不理想。

總之，特利加壓素在降低門脈壓力、改善腎功能方面效果明顯，聯(lián)合小劑量白蛋白可有效逆轉(zhuǎn)肝腎綜合征，延緩腎功能的進(jìn)一步惡化。是目前各種治療方案中風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)小、不良反應(yīng)少、治療效果確切的最佳治療途徑［5］。但患者的遠(yuǎn)期生存率是否得到提高，需做進(jìn)一步的研究。

［1］ Munoz SJ.The hepatorenal syndrome［J］.Medical Clinics of North America，2008，92（4）：813－837.

［2］ Fisher EM.DK.Brown.Hepatorenal syndrome：beyond liver failure［J］.AACN Advanced Critical Care，2010，21（2）：165.

［3］ 李太勇，李曙平，姜輝，等.人血白蛋白對(duì)老年多器官功能障礙伴低蛋白血癥病人的影響［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2010，24（5）：405－407.

［4］ Martín－LlahíM，Pépin MN，Guevara M，et al.Terlipressin and albumin vs albumin in patients with cirrhosis and hepatorenal syndrome：a randomized stud［J］.Gastroenterology，2008，134（5）：1352－1359.

［5］ 于淙，王魯文，龔作炯.特利加壓素治療肝腎綜合征有效性及安全性的 Meta分析［J］.實(shí)用肝臟病雜志，2013，16（2）：119－121.