張魯忠

（上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院奉城分院泌尿外科，上海201411）

自微創(chuàng)技術(shù)在泌尿外科運(yùn)用以來(lái)，輸尿管硬鏡下碎石、取石術(shù)已經(jīng)在臨床上廣泛開(kāi)展，操作技術(shù)亦不斷提高，但是仍有部分患者治療后因不能完全碎石及術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥導(dǎo)致失?。?］。本資料以2008年5月至2014年5月在我院因輸尿管結(jié)石而行輸尿管硬鏡鈥激光治療失敗的62例患者為觀察對(duì)象，對(duì)其失敗原因進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年5月至2014年5月在我院接受輸尿管硬鏡鈥激光治療輸尿管結(jié)石的患者1192例，統(tǒng)計(jì)單次碎石失敗62例，其中男39例，女23例；年齡22～75歲，平均（40.2±17.6）歲。病程為2d至22個(gè)月不等，平均（2.3±5.6）個(gè)月，結(jié)石位于輸尿管上段、中段和下段分別為33例、23例和6例，結(jié)石平均直徑0.8～2.1cm，所有患者B超或X線尿路平片顯示有不同程度的輸尿管擴(kuò)張和腎積水。

1.2 手術(shù)方法 所有的入選患者的手術(shù)操作均由同一批醫(yī)師完成以排除人為影響因素，設(shè)備為德國(guó)生產(chǎn)的 WORF 7.0F／3°硬性輸尿管腎鏡和攝像系統(tǒng)，鈥激光碎石機(jī)為美國(guó)生產(chǎn)科醫(yī)人（能量10～20 J、頻率10～20次／s）。手術(shù)過(guò)程采用硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位，術(shù)者將輸尿管硬鏡插入膀胱后，在患側(cè)輸尿管內(nèi)插入輸尿管絲，通過(guò)灌注水壓使輸尿管擴(kuò)張，將輸尿管鏡在視屏直視下插入患側(cè)輸尿管的開(kāi)口部分，根據(jù)輸尿管的走向移動(dòng)輸尿管鏡達(dá)到結(jié)石部位，設(shè)置好鈥激光能量參數(shù)后插入激光傳導(dǎo)纖維，即可在視屏直視下進(jìn)行碎石操作，結(jié)石粉碎至直徑2mm以下，當(dāng)碎石較多時(shí)，可以通過(guò)取石鉗將碎石鉗到輸尿管外。如果患者輸尿管合并狹窄或者息肉等病理現(xiàn)象時(shí)，會(huì)影響碎石手術(shù)，可以通過(guò)鈥激光行汽化切割方式進(jìn)行操作。常規(guī)碎石后留置雙J管2～4周，3d后復(fù)查泌尿系平片，進(jìn)一步了解碎石治療效果及雙J管位置。囑患者離院后定期復(fù)查尿常規(guī)、避免劇烈運(yùn)動(dòng)等。在拔管前仍應(yīng)常規(guī)進(jìn)行泌尿系平片檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 13.0行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

62例腔內(nèi)碎石失敗，37例出現(xiàn)輸尿管結(jié)石移位至腎臟內(nèi)，其中32例患者留置了雙J管后行體外沖擊波碎石術(shù)獲得成功，5例改輸尿管軟鏡在腎內(nèi)碎石成功；16例輸尿管存在不同程度的狹窄、迂曲或息肉，導(dǎo)致輸尿管鏡不能正常進(jìn)入到結(jié)石部位而失敗，其中10例改中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)取石獲得成功，6例要求轉(zhuǎn)其他醫(yī)院繼續(xù)治療；5例結(jié)石較大直徑超過(guò)1.2cm，碎石不全以后再行腔內(nèi)碎石或體外沖擊波碎石或其它治療；3例術(shù)中出現(xiàn)劇烈寒戰(zhàn)，其中1例出現(xiàn)血壓下降，均考慮出現(xiàn)菌血癥而立即終止手術(shù)；1例發(fā)生輸尿管穿孔、斷裂而中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。統(tǒng)計(jì)62例碎石失敗的結(jié)石位于輸尿管上段、中段和下段的例數(shù)分別為33例、23例和6例（見(jiàn)表1），位于輸尿管上段和中段，與下段相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示碎石失敗可能與結(jié)石所在輸尿管的位置有關(guān)。

表1 62例輸尿管結(jié)石碎石失敗統(tǒng)計(jì)

3 討 論

輸尿管鏡鈥激光是治療輸尿管結(jié)石的有效方法之一，鈥激光為波長(zhǎng)2100nm的脈沖式并接近紅外線激光，照射組織后能夠使組織的溫度瞬間達(dá)到最高，并且鈥激光脈沖時(shí)間相對(duì)較短，穿透深度＜0.4mm，且熱傳導(dǎo)范圍相對(duì)局限［2］，故對(duì)輸尿管損傷較小。

輸尿管管腔具有細(xì)而長(zhǎng)的特點(diǎn)，存在3個(gè)生理性狹窄，輸尿管的上段活動(dòng)性較大，在置入輸尿管鏡時(shí)易于彎曲，另外，輸尿管結(jié)石多伴有腎臟積水導(dǎo)致輸尿管迂曲，因此，在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，若處理不當(dāng)，可能引起相應(yīng)的手術(shù)并發(fā)癥而導(dǎo)致手術(shù)失敗。眾多研究結(jié)果顯示，輸尿管鏡碎石術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為5%～14%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.9%［3－4］。輸尿管結(jié)石腔內(nèi)激光碎石術(shù)手術(shù)失敗主要有輸尿管穿孔及形成假道、輸尿管黏膜撕脫、因輸尿管狹窄、息肉等導(dǎo)致進(jìn)鏡因難、因腎積水及輸尿管擴(kuò)張導(dǎo)致結(jié)石移位等幾個(gè)方面。手術(shù)設(shè)備，術(shù)者的技術(shù)水平及患者的自身因素與手術(shù)的成功與否明顯相關(guān)［5］。本資料顯示輸尿管硬鏡鈥激光碎石手術(shù)失敗，中轉(zhuǎn)手術(shù)的原因有，在輸尿管鏡進(jìn)入的過(guò)程中造成穿孔，輸尿管存在不同程度的迂曲或息肉導(dǎo)致輸尿管鏡不能正常進(jìn)入到結(jié)石部位，對(duì)于輸尿管嚴(yán)重狹窄、迂曲患者，經(jīng)過(guò)反復(fù)嘗試進(jìn)鏡，不能到達(dá)輸尿管結(jié)石處只能中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。本資料中發(fā)生輸尿管穿孔粘膜撕脫斷裂的有1例。輸尿管黏膜撕脫發(fā)生率為1.2%～5.8%，輸尿管穿孔撕裂超過(guò)一定程度，可造成較多的血液及灌注液滲出，可能導(dǎo)致腹膜后滲尿及術(shù)后輸尿管狹窄，應(yīng)及早更改手術(shù)治療，避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［6］。輸尿管鏡鈥激光碎石時(shí)多形成小顆粒小石子，推動(dòng)力相對(duì)較小，結(jié)石不易移位，但結(jié)石移位仍然是導(dǎo)致手術(shù)失敗的重要原因之一，輸尿管上段結(jié)石活動(dòng)度大，由于灌注水壓過(guò)大，碎石過(guò)程粗暴，容易發(fā)生移位。本資料顯示結(jié)石移位后，可通過(guò)將結(jié)石固定回輸尿管后行碎石，如果結(jié)石移位至腎上、下盞，輸尿管鏡不能直接到達(dá)，通過(guò)改變體位及沖水等處理不能將結(jié)石引出，只能改變預(yù)定手術(shù)。輸尿管碎石術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)一般是由于泌尿系統(tǒng)感染所致。尿路梗阻常伴有感染，結(jié)石作為異物常誘使促進(jìn)細(xì)菌的入侵和繁殖導(dǎo)致感染發(fā)生。術(shù)中、術(shù)后感染的因素包括：（1）術(shù)前存在的泌尿系感染未完全控制。（2）在手術(shù)中由于液體的灌注力相對(duì)較大，造成反流性感染。本組3例術(shù)中出現(xiàn)劇烈寒戰(zhàn)，考慮出現(xiàn)菌血癥而立即終止手術(shù)即與上述情況有關(guān)，在以后的工作中作者將高度重視預(yù)防感染。

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