張魯忠

（上海交通大學附屬第九人民醫(yī)院奉城分院泌尿外科，上海201411）

自微創(chuàng)技術在泌尿外科運用以來，輸尿管硬鏡下碎石、取石術已經(jīng)在臨床上廣泛開展，操作技術亦不斷提高，但是仍有部分患者治療后因不能完全碎石及術中、術后出現(xiàn)并發(fā)癥導致失敗［1］。本資料以2008年5月至2014年5月在我院因輸尿管結(jié)石而行輸尿管硬鏡鈥激光治療失敗的62例患者為觀察對象，對其失敗原因進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年5月至2014年5月在我院接受輸尿管硬鏡鈥激光治療輸尿管結(jié)石的患者1192例，統(tǒng)計單次碎石失敗62例，其中男39例，女23例；年齡22～75歲，平均（40.2±17.6）歲。病程為2d至22個月不等，平均（2.3±5.6）個月，結(jié)石位于輸尿管上段、中段和下段分別為33例、23例和6例，結(jié)石平均直徑0.8～2.1cm，所有患者B超或X線尿路平片顯示有不同程度的輸尿管擴張和腎積水。

1.2 手術方法 所有的入選患者的手術操作均由同一批醫(yī)師完成以排除人為影響因素，設備為德國生產(chǎn)的 WORF 7.0F／3°硬性輸尿管腎鏡和攝像系統(tǒng)，鈥激光碎石機為美國生產(chǎn)科醫(yī)人（能量10～20 J、頻率10～20次／s）。手術過程采用硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位，術者將輸尿管硬鏡插入膀胱后，在患側(cè)輸尿管內(nèi)插入輸尿管絲，通過灌注水壓使輸尿管擴張，將輸尿管鏡在視屏直視下插入患側(cè)輸尿管的開口部分，根據(jù)輸尿管的走向移動輸尿管鏡達到結(jié)石部位，設置好鈥激光能量參數(shù)后插入激光傳導纖維，即可在視屏直視下進行碎石操作，結(jié)石粉碎至直徑2mm以下，當碎石較多時，可以通過取石鉗將碎石鉗到輸尿管外。如果患者輸尿管合并狹窄或者息肉等病理現(xiàn)象時，會影響碎石手術，可以通過鈥激光行汽化切割方式進行操作。常規(guī)碎石后留置雙J管2～4周，3d后復查泌尿系平片，進一步了解碎石治療效果及雙J管位置。囑患者離院后定期復查尿常規(guī)、避免劇烈運動等。在拔管前仍應常規(guī)進行泌尿系平片檢查。

1.3 統(tǒng)計學處理 用SPSS 13.0行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P＜0.05示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

62例腔內(nèi)碎石失敗，37例出現(xiàn)輸尿管結(jié)石移位至腎臟內(nèi)，其中32例患者留置了雙J管后行體外沖擊波碎石術獲得成功，5例改輸尿管軟鏡在腎內(nèi)碎石成功；16例輸尿管存在不同程度的狹窄、迂曲或息肉，導致輸尿管鏡不能正常進入到結(jié)石部位而失敗，其中10例改中轉(zhuǎn)開放手術取石獲得成功，6例要求轉(zhuǎn)其他醫(yī)院繼續(xù)治療；5例結(jié)石較大直徑超過1.2cm，碎石不全以后再行腔內(nèi)碎石或體外沖擊波碎石或其它治療；3例術中出現(xiàn)劇烈寒戰(zhàn)，其中1例出現(xiàn)血壓下降，均考慮出現(xiàn)菌血癥而立即終止手術；1例發(fā)生輸尿管穿孔、斷裂而中轉(zhuǎn)開放手術。統(tǒng)計62例碎石失敗的結(jié)石位于輸尿管上段、中段和下段的例數(shù)分別為33例、23例和6例（見表1），位于輸尿管上段和中段，與下段相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示碎石失敗可能與結(jié)石所在輸尿管的位置有關。

表1 62例輸尿管結(jié)石碎石失敗統(tǒng)計

3 討 論

輸尿管鏡鈥激光是治療輸尿管結(jié)石的有效方法之一，鈥激光為波長2100nm的脈沖式并接近紅外線激光，照射組織后能夠使組織的溫度瞬間達到最高，并且鈥激光脈沖時間相對較短，穿透深度＜0.4mm，且熱傳導范圍相對局限［2］，故對輸尿管損傷較小。

輸尿管管腔具有細而長的特點，存在3個生理性狹窄，輸尿管的上段活動性較大，在置入輸尿管鏡時易于彎曲，另外，輸尿管結(jié)石多伴有腎臟積水導致輸尿管迂曲，因此，在進行手術時，若處理不當，可能引起相應的手術并發(fā)癥而導致手術失敗。眾多研究結(jié)果顯示，輸尿管鏡碎石術并發(fā)癥發(fā)生率為5%～14%，術后并發(fā)癥發(fā)生率為9.9%［3－4］。輸尿管結(jié)石腔內(nèi)激光碎石術手術失敗主要有輸尿管穿孔及形成假道、輸尿管黏膜撕脫、因輸尿管狹窄、息肉等導致進鏡因難、因腎積水及輸尿管擴張導致結(jié)石移位等幾個方面。手術設備，術者的技術水平及患者的自身因素與手術的成功與否明顯相關［5］。本資料顯示輸尿管硬鏡鈥激光碎石手術失敗，中轉(zhuǎn)手術的原因有，在輸尿管鏡進入的過程中造成穿孔，輸尿管存在不同程度的迂曲或息肉導致輸尿管鏡不能正常進入到結(jié)石部位，對于輸尿管嚴重狹窄、迂曲患者，經(jīng)過反復嘗試進鏡，不能到達輸尿管結(jié)石處只能中轉(zhuǎn)手術治療。本資料中發(fā)生輸尿管穿孔粘膜撕脫斷裂的有1例。輸尿管黏膜撕脫發(fā)生率為1.2%～5.8%，輸尿管穿孔撕裂超過一定程度，可造成較多的血液及灌注液滲出，可能導致腹膜后滲尿及術后輸尿管狹窄，應及早更改手術治療，避免術后并發(fā)癥的發(fā)生［6］。輸尿管鏡鈥激光碎石時多形成小顆粒小石子，推動力相對較小，結(jié)石不易移位，但結(jié)石移位仍然是導致手術失敗的重要原因之一，輸尿管上段結(jié)石活動度大，由于灌注水壓過大，碎石過程粗暴，容易發(fā)生移位。本資料顯示結(jié)石移位后，可通過將結(jié)石固定回輸尿管后行碎石，如果結(jié)石移位至腎上、下盞，輸尿管鏡不能直接到達，通過改變體位及沖水等處理不能將結(jié)石引出，只能改變預定手術。輸尿管碎石術中、術后出現(xiàn)發(fā)熱時一般是由于泌尿系統(tǒng)感染所致。尿路梗阻常伴有感染，結(jié)石作為異物常誘使促進細菌的入侵和繁殖導致感染發(fā)生。術中、術后感染的因素包括：（1）術前存在的泌尿系感染未完全控制。（2）在手術中由于液體的灌注力相對較大，造成反流性感染。本組3例術中出現(xiàn)劇烈寒戰(zhàn)，考慮出現(xiàn)菌血癥而立即終止手術即與上述情況有關，在以后的工作中作者將高度重視預防感染。

［1］ 黃小桂，文搏，丘捷文，等.輸尿管鏡術中困難和并發(fā)癥的原因與對策［J］.臨床泌尿外科雜志，2009，7（24）：538－539.

［2］ 孫穎浩，高小峰.鈥激光在泌尿外科中的應用［J］.醫(yī)學研究雜志，2010，39（8）：1－3.

［3］ El－Nahas AR，El－Tabey NA，Eraky I，et al.Semirigid ureteroscopy for ureteral stones：a multivariate analysis of unfavorable results［J］.J Urol，2009，181（3）：1158－1162.

［4］ Isen K.Single－session ureteroscopic pneumatic lithotripsy for the management of bilateral ureteric stones［J］.Int Braz J Urol，2012，38（1）：63－68.

［5］ Librenjak D，Situm M，Gugic D，et al.Ureterorenoscopic treatment of ureteral stones－influence of operator’s experience and skill on the procedure outcome［J］.Croat Med J，2011，52（1）：55－60.

［6］ 舒向暉，龔百生，鄒建華，等.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術并發(fā)癥分析［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2009，14（1）：47－49.