溫赤君 朱明風(fēng) 任文美 朱瑤瓊 錢紅

（1.上海市第二人民醫(yī)院兒科，上海200011；2.上海市第二人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，上海200011；3.上海市第二人民醫(yī)院哮喘科，上海200011）

哮喘與變應(yīng)性鼻炎是兒科較常見的疾病。哮喘合并變應(yīng)性鼻炎的患兒存在多動(dòng)、沖動(dòng)、注意力不集中、記憶力下降和性格改變等異常行為問題［1－2］，且男孩多于女孩。而早期的干預(yù)和規(guī)范治療不僅使哮喘合并變應(yīng)性鼻炎患兒的原發(fā)疾病得到治療，且他們的異常行為問題也能得到明顯改善。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 健康兒童選取幼兒園至七年級(jí)的4～12歲學(xué)生414名，平均（8.41±2.57）歲，其中男性201名，女性213名。在校問卷調(diào)查的符合兒童哮喘合并變應(yīng)性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［3－4］的患兒40例，平均（8.39±1.57）歲，其中男性22例，女性18例。同期選取我院哮喘與兒科門診符合兒童哮喘合并變應(yīng)性鼻炎診斷的4～12歲患兒93例，平均（7.58±2.49）歲，其中男性51例，女性42例。隨機(jī)分為非干預(yù)組和干預(yù)組。以上兒童無精神系統(tǒng)疾病，無智力和認(rèn)知障礙，排除急性肺炎、心力衰竭、胸廓畸形等其他心肺疾病。

1.2 方法 采用問卷調(diào)查方法，Achenbach和Conners兒童行為量表［5］對(duì)上述兒童進(jìn)行測(cè)試。Achenbach兒童行為量表（child behavior checklist，簡(jiǎn)稱CBCL）是在眾多的兒童行為量表中用得較多、內(nèi)容較全面的一種。這一量表主要用于篩查兒童的社交能力和行為問題，本實(shí)驗(yàn)比較行為問題，行為問題是這一量表的重點(diǎn)部分。113條條目排列是任意排列的，每一條行為問題都有一個(gè)分?jǐn)?shù)（0、1或2分）稱為粗分，把113條的粗分加起來，稱為總粗分。分?jǐn)?shù)越高，行為問題越大，越低則行為問題越小。Conners兒童行為評(píng)定量表是由美國(guó)學(xué)者Conners于1969年編制的，我國(guó)于80年代由徐韜園等人引入臨床使用。該量表包括父母問卷、教師問卷以及父母教師問卷三種，本次問卷選取Conners父母用癥狀問卷（PSQ），包括48個(gè)條目，由父親或母親填寫，主要用于測(cè)查3～17歲兒童及青少年的行為問題。每項(xiàng)目分0～3四級(jí)評(píng)分：0級(jí)沒有此問題；1級(jí)偶爾有一點(diǎn)或表現(xiàn)輕微；2級(jí)常常出現(xiàn)或較嚴(yán)重；3級(jí)很常見或十分嚴(yán)重。本實(shí)驗(yàn)選擇比較多動(dòng)指數(shù)環(huán)節(jié)，指數(shù)越高問題越重。學(xué)校鼻炎組：沒進(jìn)行任何干擾，1年后復(fù)查并進(jìn)行前后評(píng)分比較；非干預(yù)組：間斷按需治療哮喘和鼻炎，1年后復(fù)評(píng)，比較前后評(píng)分；干預(yù)組：規(guī)范治療原發(fā)疾病，如抗炎、平喘、止咳和抗過敏等，同時(shí)接受心理干預(yù)。干預(yù)組中依據(jù)評(píng)分高于整個(gè)學(xué)校鼻炎平均值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差的為重度，低于該值的為輕中度。輕中度的干預(yù)除了原發(fā)病的治療，心理干預(yù)采用支持治療療法，在治療中以關(guān)心、支持的態(tài)度幫助患兒建立戰(zhàn)勝疾病的信心。認(rèn)知療法通過觀看錄像、專家授課等方式對(duì)患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行哮喘鼻炎知識(shí)講座，使他們了解哮喘鼻炎的誘發(fā)因素、發(fā)作先兆及應(yīng)對(duì)處理措施。并告知鼻炎如果不積極治療可能引發(fā)的并發(fā)癥、后遺癥。指導(dǎo)家長(zhǎng)及患兒正確使用藥物的方法和應(yīng)用時(shí)間。重度的患者在上述治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行行為干預(yù)，個(gè)別面授，制定合理的目標(biāo)與休息時(shí)間，適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，使家長(zhǎng)和患兒共同完成；放松治療，鼓勵(lì)指導(dǎo)家長(zhǎng)與患兒多交流多互動(dòng)，睡前10～20min簡(jiǎn)單的按摩或聆聽故事、歌曲等。第一個(gè)月每周復(fù)診一次，每次20～30min，以后每月1次，3個(gè)月后每季度1次，1年后復(fù)評(píng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料以（ˉx±s）表示，采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料兩組間差異比較采用t檢驗(yàn)，多組間差異采用ANOVA單因素方差分析，兩組間比較應(yīng)用LSD法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。顯邏輯錯(cuò)誤的問卷。收回有效問卷584份，有效回收率83.3%。其中健康兒童414名，伴有變應(yīng)性鼻炎、哮喘或腺樣體肥大的兒童170名，占總數(shù)的29.1%。CBCL評(píng)分：健康兒童組（10.45±8.05），學(xué)校鼻炎組（19.58±8.87），非干預(yù)組（36.21±12.58），干預(yù)組（37.13±14.93）。Conners評(píng)分：健康兒童組（4.54±3.42），學(xué)校鼻炎組（8.25±3.36），非干預(yù)組（11.93±4.03）。干預(yù)組（11.88±6.87）。三組哮喘合并鼻炎的評(píng)分皆高于健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。治療后CBCL評(píng)分：學(xué)校鼻炎組（19.26±11.26），非干預(yù)組（34.96±12.39），干預(yù)組（27.39±13.21）。治療后 Conners評(píng)分：學(xué)校鼻炎組（7.16±2.58），非干預(yù)組（10.86±3.23），干預(yù)組（8.50±4.73）。治療前后配對(duì)比較，僅干預(yù)組的兩項(xiàng)評(píng)分治療后較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。其余兩組治療后評(píng)分有所下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1、表2。

表1 四組評(píng)分平均值比較±s）

表1 四組評(píng)分平均值比較±s）

注：哮喘合并鼻炎組皆高于健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

評(píng)分健康兒童組別 n CBCL評(píng)分 Conners 64 37.13±14.93 11.88±6.87 414 10.45±8.05 4.54±3.42學(xué)校鼻炎 40 19.58±8.87 8.25±3.36非干預(yù) 29 36.21±12.58 11.93±4.03干預(yù)

2 結(jié) 果

調(diào)查問卷發(fā)放701份，剔除未完整填寫、存在明

表2 三組干預(yù)前后比較（x±s）

表2 三組干預(yù)前后比較（x±s）

注：僅干預(yù)組治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

干預(yù)后評(píng)分組別 干預(yù)前評(píng)分CBCL Conners學(xué)校鼻炎CBCL Conners 73 19.58±8.87 8.25±3.36 19.26±11.26 7.16±2.58非干預(yù) 36.21±12.58 11.93±4.03 34.96±12.39 10.86±3.23干預(yù) 37.13±14.93 11.88±6.87 27.39±13.21 8.50±4.

3 討 論

哮喘合并變應(yīng)性鼻炎的患兒存在多動(dòng)、沖動(dòng)、注意力不集中、記憶力下降和性格改變等異常行為問題。Marshall［6］針對(duì)變應(yīng)性鼻炎患者對(duì)認(rèn)知過程的反應(yīng)速度、注意力維持、記憶力以及詞表記憶能力進(jìn)行研究顯示患兒認(rèn)知過程輕度減慢。本次研究顯示哮喘合并變應(yīng)性鼻炎患兒行為問題評(píng)分高于健康兒童，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。產(chǎn)生此類現(xiàn)象的機(jī)制尚未明了，可能是哮喘合并變應(yīng)性鼻炎的概率較高，喘息的反復(fù)發(fā)作和長(zhǎng)期鼻塞導(dǎo)致缺氧，低氧血癥的產(chǎn)生及炎癥因子干擾呼吸中樞的感受，或因內(nèi)環(huán)境的失衡，造成呼吸、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)等損害，進(jìn)而引發(fā)患兒多動(dòng)、沖動(dòng)、注意力缺陷、情緒起伏大 、記憶力下降等認(rèn)知功能障礙，也有可能是哮喘、鼻炎影響患兒睡眠狀態(tài)引發(fā)了上述問題，造成哮喘合并變癥性鼻炎患兒的行為共調(diào)。

再則，目前哮喘的治療是長(zhǎng)期激素吸入法，有些家長(zhǎng)因害怕激素的副作用而不采取規(guī)范治療。有時(shí)兒科醫(yī)師只注重哮喘治療，耳鼻喉科醫(yī)師只關(guān)心鼻炎的緩解，沒注意兒童的多動(dòng)、沖動(dòng)及注意力不集中現(xiàn)象。以上種種皆導(dǎo)致并加重哮喘合并變應(yīng)性鼻炎患兒的行為問題。本研究結(jié)果顯示：哮喘合并變應(yīng)性鼻炎組患兒的行為問題評(píng)分明顯高于健康兒童，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

我們?cè)诎l(fā)現(xiàn)問題的基礎(chǔ)上進(jìn)行病因治療和心理干預(yù)。通過積極、規(guī)范治療原發(fā)疾病，減少哮喘、變應(yīng)性鼻炎的急性發(fā)作，穩(wěn)定病情，延長(zhǎng)緩解期，減少缺氧的發(fā)生，進(jìn)而減少因原發(fā)疾病而引發(fā)的認(rèn)知功能障礙和行為異常；再通過觀看錄像、發(fā)放宣傳手冊(cè)、專家授課等方式進(jìn)行疾病知識(shí)宣教，告知家長(zhǎng)規(guī)范治療哮喘、鼻炎的重要性及告知哮喘、變應(yīng)性鼻炎引發(fā)的睡眠障礙和認(rèn)知障礙的危害性；以及心理疏導(dǎo)，追蹤，隨訪等方法減輕、治療患兒的原發(fā)病和認(rèn)知功能障礙、行為異常。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示哮喘合并變應(yīng)性鼻炎患兒經(jīng)過上述治療和干預(yù)后有明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。而間斷按需治療原發(fā)病的患兒及無任何干預(yù)的哮喘合并變應(yīng)性鼻炎患兒，行為問題評(píng)分有所好轉(zhuǎn)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

［1］ 曹瑞娟，許昱，陶澤璋，等.兒童變應(yīng)性鼻炎患者癥狀及生活質(zhì)量評(píng)估［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，23（12）：1071－1076.

［2］ 殷勇，陸青云.南通地區(qū)變應(yīng)性鼻炎兒童生活質(zhì)量分析［J］.交通醫(yī)學(xué)，2012，26（6）：580－583.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)《中國(guó)兒科雜志》編輯委員會(huì).兒童支氣管哮喘診斷與防治指南［J］.中華兒科雜志，2008，46（10）：745－753.

［4］ 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)鼻科組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)鼻科學(xué)組，中華兒科雜志小兒學(xué)組編輯委員會(huì).兒童變應(yīng)性鼻炎診斷和治療的專家共識(shí)［J］.中華兒科雜志，2011，49（2）：116－117.

［5］ 蘇林雁，李雪榮，黃春香，等.Conners父母癥狀問卷的中國(guó)城市常模［J］.中國(guó)臨床心理學(xué)雜志，2001，9（4）：241－243.

［6］ Marshall PS，Ohara C，Steinberg P.Effect of seasonal allergic Rhinitis on selected congnitiveabihties［J］.Ann Allergy Asthma Immunol，2000，84（4）：371－373.