孫志輝，李 暉，齊英杰，王 敏

（酒泉市人民醫(yī)院，甘肅 酒泉 735000）

亞低溫治療重度顱腦損傷療效肯定，可促進神經(jīng)功能恢復，減輕腦水腫，有效降低死亡率及致殘率，已被大量國內(nèi)外研究所證實[1～3]。但在應用過程中，會出現(xiàn)心率減慢、血壓下降、心律失常等血流動力學不穩(wěn)定現(xiàn)象[4]。如何選擇合適的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，既達到輔助降溫、預防和控制寒戰(zhàn)的目的，又不影響患者血流動力學，目前尚無共識。我科于2012年1月至2014年11月分別采用咪達唑侖復合芬太尼與冬眠合劑對重度顱腦損傷進行鎮(zhèn)靜治療，并就兩者對血流動力學的影響進行對比研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2012年1月至2014年11月收住我院ICU進行亞低溫治療行脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量（PICCO）監(jiān)測的顱腦損傷患者60例，GCS評分 3～7分，符合重度顱腦損傷診斷標準，排除既往有心肺疾病者。所有患者均行亞低溫治療，治療時間72 h。將60例患者隨機分為咪達唑侖復合芬太尼組（A組）和冬眠合劑組（B組），每組30例。兩組病例數(shù)、年齡、性別、GCS評分、SOFA評分等比較，差異無顯著性，具有可比性。

1.2 方法

入ICU后進行中心靜脈置管+股動脈置管+PICCO模塊連接，測定心率（P）、有創(chuàng)平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、心臟指數(shù)（CI）、血管外肺水指數(shù)（EVLWI）、舒張末期總?cè)萘恐笖?shù)（GEDVI）、全身血管阻力（SVRI）[5，6]等。

A組：負荷劑量咪達唑侖0.20 mg/kg靜脈推注，再以咪達唑侖0.10～0.25 mg/kg·h 聯(lián)合芬太尼 0.001～0.002 mg/kg·h 維持。B組：冬眠合劑（生理鹽水50 ml+氯丙嗪50 mg+異丙嗪50 mg+哌替啶100 mg），以6～8 ml/h泵入并維持。兩組藥物泵入后每小時評估鎮(zhèn)靜滿意度以及寒戰(zhàn)、呼吸增快發(fā)生率。

1.3 觀察指標

PICCO監(jiān)測指標：心率（P）、中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)平均動脈壓（MAP）、心臟指數(shù)（CI）、血管外肺水指數(shù)（EVLWI）、舒張末期總?cè)萘恐笖?shù)（GEDVI）、全身血管阻力（SVRI），寒戰(zhàn)、呼吸頻率增快次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 亞低溫治療前兩組患者血流動力學監(jiān)測指標比較（見表1）

表1 亞低溫治療前兩組患者血流動力學監(jiān)測指標比較（±s）

表1 亞低溫治療前兩組患者血流動力學監(jiān)測指標比較（±s）

B組P（次 /min）CVP（mmHg）MAP（mmHg）CI（L/min·m2）EVLWI（ml/kg）GEDVI（ml/m2）SVRI（dyne/sec·cm5·m2）A組97 8.3 69.0 5.1 7.6 668 1 705±±±±±±±13 1.2 5.4 1.7 1.4 21 127 95 8.2 66.9 5.2 7.4 662 1 716±±±±±±±14 1.6 4.5 1.4 1.3 26 154

兩組患者亞低溫治療前 P、CVP、MAP、CI、EVLWI、GEDVI、SVRI比較，差異無顯著性（P＞0.05）。

2.2 亞低溫治療后兩組患者血流動力學監(jiān)測指標比較

亞低溫治療后，A組心率明顯低于B組，差異有顯著性（P＜0.05)。A組患者CVP高于B組，差異有顯著性（P＜0.05)。A組MAP高于B組，差異有顯著性（P＜0.05)。A組CI低于B組，差異有顯著性（P＜0.05)。A組EVLWI與B組比較，差異無顯著性（P＞0.05)。A組GEDVI高于B組，差異有顯著性（P＜0.05)。A組SVRI高于B組，差異有顯著性（P＜0.05)，結(jié)果見表 2。

表2 亞低溫治療后兩組患者血流動力學監(jiān)測指標比較（±s）

表2 亞低溫治療后兩組患者血流動力學監(jiān)測指標比較（±s）

A組B組P（次 /min）CVP（mmHg）MAP（mmHg）CI（L/min·m2）EVLWI（ml/kg）GEDVI（ml/m2）SVRI（dyne/sec·cm5·m2）97 7.9 84.0 3.5 8.5 712 1 716±±±±±±±3 6 1.5 3.1 0.3 1.6 26 154 115 7.0 77.0 4.0 8.3 658 1 566±±±±±±±1.3 2.6 0.4 1.5 24 116

3 討論

亞低溫治療作為一種有效手段已被廣泛用于重度顱腦損傷患者的治療。對于亞低溫治療的患者而言，深度鎮(zhèn)靜是一項重要措施。實施亞低溫治療時，要想達到理想的溫度區(qū)間，使血流動力學更加穩(wěn)定，降低氧耗，減少寒戰(zhàn)發(fā)生，避免人機對抗、心律失常，鎮(zhèn)靜是十分必要的。

目前國內(nèi)文獻報道，亞低溫治療的代表藥物主要是冬眠合劑[5，6]，但其在使用中可能出現(xiàn)副作用并影響治療效果，甚至導致原有病情加重、死亡。冬眠合劑由異丙嗪、氯丙嗪、哌替啶組成，氯丙嗪可導致患者心血管運動中樞嚴重抑制，阻斷腎上腺素α受體，致血管擴張、血壓下降，肺循環(huán)、左心室壓力降低，引起心率增快，增加機體代謝及氧耗，使血流動力學不穩(wěn)定。本研究中B組患者也出現(xiàn)平均動脈壓、中心靜脈壓、舒張末容積明顯下降，心率增快。哌替啶、異丙嗪有呼吸抑制和中樞鎮(zhèn)靜作用。咪達唑侖為苯二氮卓類藥物；芬太尼為阿片類激動劑，為人工合成的強效麻醉性鎮(zhèn)痛藥。二者為ICU常用的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，聯(lián)合使用不僅可提高鎮(zhèn)靜效果，而且可減少藥物用量。咪達唑侖是一種新型的水溶性苯二氮卓類藥物，起效快，作用時間短，代謝快，不僅有明顯的鎮(zhèn)靜催眠作用，而且有對患者血流動力學影響小的優(yōu)點，因此，在ICU被大量使用[7]。

PICCO監(jiān)測技術(shù)已被廣泛應用于ICU[8，9]。因此，我科使用PICCO監(jiān)測技術(shù)持續(xù)監(jiān)測患者血流動力學狀態(tài)，對比兩種方案對血流動力學的影響，比較何種方案能夠使亞低溫治療血流動力學更加穩(wěn)定。結(jié)果顯示，在保證兩組患者容量負荷相同的情況下，A組患者的心率、平均動脈壓、中心靜脈壓、舒張末容積、外周阻力明顯好于B組，差異有顯著性（P＜0.05）。兩組患者血管外肺水指數(shù)差異無顯著性（P＞0.05），治療過程中，鎮(zhèn)定滿意度（在目標范圍的次數(shù)/總的評估次數(shù)×100%）、寒戰(zhàn)發(fā)生率差異無顯著性（P＞0.05）。

研究發(fā)現(xiàn)，亞低溫治療時，咪達唑侖復合芬太尼的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果好，對血流動力學影響較小，安全性高，不良反應發(fā)生率極低，是一種理想的鎮(zhèn)靜藥物。但需注意的是，咪達唑侖作用時間短、代謝快，給予首劑時應盡量勻速推注，避免心率、血壓波動較大；需要及時、嚴密評估患者病情及鎮(zhèn)靜深度，隨時調(diào)整藥物劑量，若出現(xiàn)寒戰(zhàn)應及時追加肌松藥物，避免引起體溫上升，增加人機對抗、氧耗，影響亞低溫治療效果。咪達唑侖復合芬太尼亞低溫治療在國內(nèi)應用的文獻報道有限，相關(guān)研究不多，長期用藥的安全性有待進一步探究，還需大樣本、多中心、隨機研究論證。