李 杰 ，申虎偉 ，徐 心 ，曹 罡 ，解立怡

（1.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710004；2.陜西省子長(zhǎng)縣人民醫(yī)院，陜西 延安 717300；3.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061）

目前腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于普通外科各種常規(guī)手術(shù)以及腹腔腫瘤治療中，特別是“達(dá)芬奇”機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的引入，使得外科手術(shù)的精度和技術(shù)完全超越人類(lèi)雙手的能力，從而拓寬了微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用[1]。

20世紀(jì)90年代，腹腔鏡技術(shù)開(kāi)始應(yīng)用于臨床治療，因其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、明顯減輕患者手術(shù)后痛苦、縮短住院時(shí)間及節(jié)省住院費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)，逐漸被廣大患者所接受，并在各級(jí)醫(yī)院中普及[2]。但在腹腔鏡實(shí)際手術(shù)過(guò)程中，器械操作與直視手術(shù)操作不僅有深淺巨細(xì)的差別，更有視覺(jué)、定向和動(dòng)作協(xié)調(diào)上的差別。因而實(shí)際操作過(guò)程中，影像缺乏立體感，判斷遠(yuǎn)近距離時(shí)易產(chǎn)生誤差，導(dǎo)致鏡像操作過(guò)程不協(xié)調(diào)。而且可能因?yàn)槭中g(shù)區(qū)局部放大，器械僅能觀察到局部，當(dāng)更換手術(shù)器械或術(shù)中大幅度移動(dòng)手術(shù)器械到視野外時(shí)，無(wú)經(jīng)驗(yàn)者往往找不到器械，我們稱(chēng)之為術(shù)中器械“丟失”。此時(shí)只有通過(guò)后退攝像頭更換大視野才可能找到器械并引導(dǎo)器械至手術(shù)部位。但是頻繁更改器械伸入方向及長(zhǎng)度，極易造成患者其他組織器官的損傷。

因此，腹腔鏡手術(shù)實(shí)際操作過(guò)程仍有一定難度，基層醫(yī)院經(jīng)常會(huì)選派優(yōu)秀外科醫(yī)師進(jìn)修學(xué)習(xí)。但是由于許多基層醫(yī)師一心追求手術(shù)操作，忽視基本技能訓(xùn)練，操作過(guò)程中存有一些不良習(xí)慣（如進(jìn)出器械缺乏距離感，過(guò)快過(guò)猛；經(jīng)常術(shù)中操作器械“丟失”等），讓帶教教師無(wú)法放心。加之目前醫(yī)患矛盾加劇、醫(yī)患關(guān)系復(fù)雜，在傳統(tǒng)意義上“師傅帶徒弟”醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式中，“師傅”更加難以放手讓“徒弟”實(shí)踐，導(dǎo)致進(jìn)修醫(yī)師總是抱怨實(shí)際動(dòng)手操作機(jī)會(huì)過(guò)少，進(jìn)修學(xué)習(xí)收獲不大。針對(duì)這一點(diǎn)，我們?cè)谂R床帶教過(guò)程中，使用腹腔鏡模擬訓(xùn)練器進(jìn)行微創(chuàng)外科手術(shù)基本操作規(guī)范培訓(xùn)，并在后期實(shí)際手術(shù)中檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的進(jìn)修醫(yī)師各項(xiàng)技術(shù)水平明顯提高。

1 使用簡(jiǎn)易腹腔鏡訓(xùn)練器進(jìn)行鏡下基本操作培訓(xùn)

此次教學(xué)實(shí)驗(yàn)主要針對(duì)2013—2014年在我科參加陜西省主治醫(yī)師提高班的兩批進(jìn)修醫(yī)師。各醫(yī)師均為二級(jí)醫(yī)院具有一定工作經(jīng)驗(yàn)的臨床普通外科主治醫(yī)師，且均具有一定腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。共32人，其中16人（定為A組）除進(jìn)行日常臨床工作外，每天還接受2小時(shí)腹腔鏡訓(xùn)練器操作培訓(xùn)，為期2個(gè)月，暫不接觸腹腔鏡手術(shù)。另外16人（定為B組）直接跟隨帶教教師每日開(kāi)展各種手術(shù)，包括腹腔鏡手術(shù)。此次使用的訓(xùn)練器為簡(jiǎn)易腹腔鏡訓(xùn)練器，包括機(jī)箱、可伸縮并調(diào)整方向攝像頭、顯示器以及腹腔鏡器械。訓(xùn)練器機(jī)箱內(nèi)可安放各種模板，完成下列基本操作訓(xùn)練：（1）鏡下?lián)焓包S豆：訓(xùn)練箱底板上放置一小撮黃豆和一個(gè)窄口瓶，分別用左右手持抓鉗將黃豆逐一移入窄口瓶?jī)?nèi)，以訓(xùn)練準(zhǔn)確的定位、定向技能。（2）人造血管結(jié)扎：底板上固定人造塑膠管，雙手持線、遞線并打結(jié)，訓(xùn)練雙手持械的動(dòng)作協(xié)調(diào)性。（3）鏡下縫合：底板上放置人造皮膚切口并在鏡下完成縫合、打結(jié)，適應(yīng)最基本鏡下縫合操作。3種基本操作訓(xùn)練為漸進(jìn)式練習(xí)，只有雙手交替撿拾黃豆達(dá)20個(gè)／分鐘，方可進(jìn)行第二步的人造血管結(jié)扎訓(xùn)練。鏡下打結(jié)達(dá)5個(gè)／分鐘方可進(jìn)行縫合訓(xùn)練，縫合要求10分鐘之內(nèi)完成3針縫合并打結(jié)、剪線。經(jīng)過(guò)每日不間斷訓(xùn)練，受訓(xùn)者一月內(nèi)均可達(dá)到上述要求。最后，考核合格者安排其進(jìn)行實(shí)驗(yàn)動(dòng)物（家兔）操作，家兔麻醉后切開(kāi)腹壁并固定于試驗(yàn)臺(tái)：（1）顯露腸管，常規(guī)鏡下切開(kāi)腸管并連續(xù)縫合腸管。（2）剪開(kāi)腎臟包膜及側(cè)腹膜，雙重結(jié)扎切斷腎動(dòng)、靜脈，完成腎臟切除手術(shù)。經(jīng)過(guò)上述練習(xí)，達(dá)到訓(xùn)練腔鏡下解剖、分離、剪切、打結(jié)及縫合等操作技能的目的[3，4]。

2 實(shí)際手術(shù)效果比較

考核手術(shù)為腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。對(duì)象均為慢性結(jié)石性膽囊炎患者，無(wú)明顯發(fā)作或近3個(gè)月無(wú)明顯發(fā)作病史，術(shù)中膽囊無(wú)明顯水腫、膽囊與周?chē)M織器官間無(wú)明顯粘連，或粘連易分離。每組每名醫(yī)師在帶教教師的陪伴下完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)?？己酥笜?biāo)包括：（1）手術(shù)時(shí)間：經(jīng)臍部Trocar放入腹腔鏡攝像頭開(kāi)始計(jì)時(shí)，至手術(shù)結(jié)束最后一個(gè)Trocar取出為手術(shù)時(shí)間。（2）術(shù)中器械“丟失”：術(shù)中器械自手術(shù)野消失，調(diào)整一次后未發(fā)現(xiàn)器械，判定為器械“丟失”一次。（3）術(shù)中打結(jié)時(shí)間：術(shù)中在完成膽囊三角區(qū)解剖后，近端膽囊管Hemolok夾閉后，遠(yuǎn)端要求醫(yī)師使用絲線結(jié)扎，完成兩個(gè)外科結(jié)并計(jì)時(shí)。具體統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。通過(guò)表中實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)不難看出，經(jīng)過(guò)腹腔鏡訓(xùn)練器對(duì)鏡下基本操作培訓(xùn)后，A組醫(yī)師單次完成手術(shù)時(shí)間、術(shù)中打結(jié)操作時(shí)間明顯縮短，術(shù)中器械“丟失”次數(shù)明顯減少，手術(shù)技術(shù)能力較B組明顯提高。

表1 兩組醫(yī)師各項(xiàng)考核指標(biāo)比較

臨床醫(yī)學(xué)是一門(mén)特殊的學(xué)科，隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們對(duì)健康的要求與日俱增，對(duì)手術(shù)安全、術(shù)后生活質(zhì)量的要求明顯提高，因此減少外科手術(shù)損傷、手術(shù)并發(fā)癥、手術(shù)后遺癥，提高手術(shù)安全性等日益受到關(guān)注。外科更是一個(gè)實(shí)踐性強(qiáng)、技能訓(xùn)練要求極高的專(zhuān)業(yè)，要熟練掌握腹腔鏡的使用，必須接受?chē)?yán)格的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)。美國(guó)等一些發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)于開(kāi)展腹腔鏡外科手術(shù)有嚴(yán)格的培訓(xùn)與醫(yī)生準(zhǔn)入制度[5]。此次進(jìn)修學(xué)習(xí)醫(yī)師大部分已工作一段時(shí)間，具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)，但是在基層醫(yī)院工作過(guò)程中，往往急于追求手術(shù)技巧及手術(shù)難度，卻忽視基本手術(shù)技能訓(xùn)練，在工作中養(yǎng)成一些不良操作習(xí)慣，形成潛在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

腹腔鏡技術(shù)操作具有一定特殊性，受訓(xùn)者只有通過(guò)訓(xùn)練，觀察電視影像時(shí)有意識(shí)地確定手中掌握的器械與目標(biāo)物的相對(duì)位置，做適當(dāng)?shù)倪M(jìn)、退、旋轉(zhuǎn)或傾斜等動(dòng)作訓(xùn)練，并掌握幅度，方能在手術(shù)部位進(jìn)行確切的鉗、夾、牽拉、電切、施夾、打結(jié)等處理[6]。習(xí)慣了開(kāi)腹手術(shù)的醫(yī)師只有通過(guò)反復(fù)的基礎(chǔ)訓(xùn)練，才能使定向和協(xié)調(diào)能力更好地適應(yīng)新情況，縮短手術(shù)時(shí)間，減少創(chuàng)傷。

本次教學(xué)改革所使用的簡(jiǎn)易腹腔鏡訓(xùn)練器，同樣能夠達(dá)到規(guī)范腹腔鏡下基本操作、提高手術(shù)技能的目的，且利于基層醫(yī)院推廣。但最重要的是重視基本功的訓(xùn)練，不盲目追求手術(shù)操作。有效的腹腔鏡手術(shù)培訓(xùn)，對(duì)于提高手術(shù)質(zhì)量、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)具有積極作用，真正做到磨刀不誤砍柴工。