楊啟祥，沈 韻，徐遠(yuǎn)志，徐琛媛，唐小山，王璟

上海地區(qū)青少年第三磨牙發(fā)育狀況的研究

楊啟祥，沈 韻，徐遠(yuǎn)志，徐琛媛，唐小山，王璟

目的通過(guò)數(shù)字化曲面斷層片影像對(duì)上海地區(qū)青少年第三磨牙的發(fā)育狀況進(jìn)行研究，為口腔基礎(chǔ)、臨床應(yīng)用和牙齒法醫(yī)學(xué)的研究提供參考資料。方法采用改良的Demirjian分類法對(duì)1 440名上海地區(qū)青少年所拍攝的數(shù)字化曲面斷層片中第三磨牙進(jìn)行分析，比較不同性別、不同部位之間的分布差異，總結(jié)上海地區(qū)青少年第三磨牙的發(fā)育狀況。結(jié)果上海地區(qū)青少年在5歲時(shí)第三磨牙開(kāi)始發(fā)育。女性第三磨牙18和28的出現(xiàn)頻率明顯高于男性（P＜0.05）。結(jié)論上海地區(qū)青少年第三磨牙出現(xiàn)頻率及牙冠發(fā)育完成時(shí)間與中國(guó)其他地區(qū)人口不同。

第三磨牙；上海地區(qū)；Demirjian法；數(shù)字化曲面斷層片

目前多采用影像學(xué)技術(shù)進(jìn)行牙齡的評(píng)估。其評(píng)估方法較多［1－4］，文獻(xiàn)中的研究方法選擇不一。而由Demirjian et al［5］學(xué)者提出的8階段分期法由于其簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確和客觀性被廣泛運(yùn)用。近年來(lái)，許多研究［6－7］根據(jù)第三磨牙的發(fā)育評(píng)估當(dāng)?shù)厝丝诘难例g，并為不同種族人口的比較研究和青少年的年齡評(píng)估提供參考數(shù)據(jù)。這些研究顯示不同人種之間第三磨牙的礦化情況略有不同。因此，在牙齒法醫(yī)學(xué)的年齡評(píng)估中有必要使用具有人口特征的參考數(shù)據(jù)。該課題通過(guò)研究上海地區(qū)青少年第三磨牙的發(fā)育情況，總結(jié)該地區(qū)青少年第三磨牙的發(fā)育趨勢(shì)，為后期建立上海地區(qū)青少年第三磨牙發(fā)育與相應(yīng)實(shí)際年齡的數(shù)據(jù)庫(kù)，為不同人種的牙齡比較提供參考數(shù)據(jù)，也可用于評(píng)估上海地區(qū)青少年的實(shí)際年齡。

1 材料與方法

1.1 病例資料選擇上海市第十人民醫(yī)院口腔科2012年7月～2013年12月5～18周歲患者1 440例，其中男711例，女729例。年齡及性別分布見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象年齡及性別分布（n）

納入標(biāo)準(zhǔn)：①5～18周歲上海地區(qū)漢族青少年；②無(wú)影響到第三磨牙發(fā)育及萌出的外科疾病或牙科治療史；③無(wú)系統(tǒng)性、遺傳性疾?。ㄈ绱诫窳巡∈罚?，無(wú)先天性顱頜面畸形及頜面部外傷史；④曲面斷層片中觀察部位結(jié)構(gòu)清晰可辨。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有影響到第三磨牙發(fā)育及萌出的頜面部外傷及手術(shù)史；②有系統(tǒng)性、遺傳性疾病，顱頜面先天畸形；③曲面斷層片中重點(diǎn)解剖結(jié)構(gòu)界限不清或有重疊。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：①納入后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②評(píng)估人員對(duì)影像學(xué)分析結(jié)果存在較大爭(zhēng)議且沒(méi)有達(dá)成一致者。

1.2 研究方法

1.2.1設(shè)備及軟件 Planmeca ProMax數(shù)字曲面斷層／頭顱定位X光機(jī)及配套軟件Romexis 2.8.0.R（Planmeca Group，Planmeca Oy，F(xiàn)inland）；SPSS 17.0 for Windows統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（SPSS Inc.，Chicago，IL）

1.2.2研究資料 所有研究對(duì)象的數(shù)字化曲面斷層片由2名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的口腔影像科醫(yī)師對(duì)X線片進(jìn)行評(píng)估。正式評(píng)估前進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。

1.2.3改良Demirjian法牙齡的評(píng)估 Demirjian法［5］將牙齒的發(fā)育分為A～H 8個(gè)階段，A：僅有咬合面單獨(dú)的鈣化點(diǎn)且彼此尚未融合；B：鈣化點(diǎn)間融合，咬合面外形可以辨認(rèn)；C：牙冠鈣化完成，牙本質(zhì)開(kāi)始沉淀；D：牙冠發(fā)育至釉牙本質(zhì)界；E：根分叉已經(jīng)出現(xiàn)，牙根長(zhǎng)度短于牙冠；F：牙根長(zhǎng)度長(zhǎng)于牙冠，根尖喇叭口形態(tài)；G：牙根形成結(jié)束，根尖孔尚未閉合；H：根尖孔閉合。該研究在此基礎(chǔ)上加入了另外2個(gè)分期：0期表示第三磨牙缺失，1期表示第三磨牙發(fā)育最早期僅可在數(shù)字化曲面斷層片中看到一個(gè)類圓形牙囊。見(jiàn)圖1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 為測(cè)得組內(nèi)一致性和組間一致性，由參與本研究的2名口腔影像科醫(yī)師分別對(duì)100名患者的數(shù)字化曲面斷層片進(jìn)行評(píng)估，并于1個(gè)月后再次評(píng)估這100名患者的數(shù)字化曲面斷層片，使用Cohen’s Kappa檢驗(yàn)其組內(nèi)及組間一致性。對(duì)上海地區(qū)青少年第三磨牙的發(fā)育情況進(jìn)行分期并統(tǒng)計(jì)，采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，使用χ2檢驗(yàn)來(lái)分析不同性別間第三磨牙出現(xiàn)率的差異。

2 結(jié)果

通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析2名口腔影像科醫(yī)師重復(fù)評(píng)估100名患者的數(shù)字化曲面斷層片，組內(nèi)及組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組內(nèi)一致性為91.2%，組間一致性為92.6%。

1 440名患者中，49.4%為男性，50.6%為女性，年齡為5～18歲（11.74±3.84）歲，見(jiàn)表1。

由表2～表5可知，上海地區(qū)青少年第三磨牙發(fā)育第1期即牙囊期在5歲時(shí)即可在上下頜骨中出現(xiàn)。其中，0.3%的患者中在5周歲時(shí)可看到下頜第三磨牙的牙囊，而0.1%的患者中在5周歲時(shí)可看到上頜第三磨牙的牙囊。同時(shí)表中顯示，上下頜第三磨牙的發(fā)育基本同步，并且上下頜第三磨牙牙冠完全礦化形成大概在14周歲左右。

研究樣本中第三磨牙數(shù)目的不同分布情況見(jiàn)表6。由表中可知，全景片中4顆第三磨牙全部出現(xiàn)的患者有926例，占所有樣本的64.3%，而4顆第三磨牙全部缺失的患者為306例，占所有樣本的21.3%。下頜2顆第三磨牙都有的患者為992例，占68.9%；而上頜2顆第三磨牙都有的患者為753例，占52.3%。上頜與下頜2顆第三磨牙都分別缺失的患者為429例和281例，占所有樣本的33.7%和19.5%。χ2檢驗(yàn)的結(jié)果顯示女性第三磨牙18（χ2＝8.81，P＜0.01）和28（χ2＝4.00，P＜0.05）相對(duì)于男性有更高的出現(xiàn)率。

表2 改良Demirjian分期中第三磨牙18的分布（n）

3 討論

近年來(lái)，第三磨牙在牙胚移植及牙齒法醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用逐漸受到重視，尤其是后者在對(duì)于活體的年齡判定上變得越來(lái)越重要。對(duì)于兒童來(lái)說(shuō)，其年齡推斷可通過(guò)除第三磨牙以外的其余7顆恒牙的礦化發(fā)育來(lái)判定［8］。但是，對(duì)于處于青春期晚期和成年后早期的青年，其他牙齒都已礦化發(fā)育完成，只有第三磨牙還處于發(fā)育的過(guò)程中。同時(shí)，在本研究中發(fā)現(xiàn)第三磨牙的發(fā)育貫穿了5歲到18周歲整個(gè)青少年期。因此，對(duì)于處于此年齡段的人，通過(guò)第三磨牙

的礦化發(fā)育來(lái)推斷其實(shí)際年齡就更加重要和客觀。

表3 改良Demirjian分期中第三磨牙28的分布（n）

表4 改良Demirjian分期中第三磨牙38的分布（n）

對(duì)于牙齡推斷的研究較多，其中根據(jù)第三磨牙的發(fā)育情況推斷牙齡的研究在近幾年也日益增多。而對(duì)于第三磨牙礦化發(fā)育的評(píng)估方法有很多種，比如Gleiser和Hunt法［1］、Moorrees法［2］、Kullman法［3］以及K?hler法［4］等。其中有些方法將牙齒的礦化發(fā)育過(guò)程分為很多階段，某些階段之間很難劃定界限，難以區(qū)分；還有方法以牙根發(fā)育到未來(lái)牙根根長(zhǎng)的1／4、1／3、1／2和2／3為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)劃分，而由于牙根長(zhǎng)度每個(gè)人、每顆牙都有可能不同，以這種方法來(lái)劃分會(huì)直接導(dǎo)致評(píng)價(jià)的不客觀性。

表6 四顆第三磨牙的總體分布［n（%）］

Demirjian法是1973年由Demirjian et al［5］提出，按照牙齒在發(fā)育期間牙冠和牙根形態(tài)上的變化而劃分的，從A～H的8個(gè)階段。因此，Demirjian法的8個(gè)階段之間容易區(qū)分，確保了評(píng)價(jià)過(guò)程的客觀性。Dhanjal et al［9］研究了不同牙齒礦化發(fā)育分期方法的重復(fù)性。該研究通過(guò)選擇8～24歲的73名患者的全景片作為研究對(duì)象，以左側(cè)上下頜第三磨牙為例，由2名專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)師對(duì)于其礦化發(fā)育階段進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)方法包括Demirjian法［5］、Moorrees法［2］、Solari法［10］和Haavikko法［11］，再利用Cohen’s Kappa分析和百分率一致性對(duì)每種方法進(jìn)行比較。其研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)Demirjian法應(yīng)用于第三磨牙的礦化分期在組內(nèi)及組間一致性上都比其他三種方法有較高的Kappa值，并且其對(duì)于各期的劃分明確，基本不會(huì)出現(xiàn)介于兩期之間而難以判斷的情況。因此，本課題結(jié)合讀片時(shí)的經(jīng)驗(yàn)，采用了改良的Demirjian分期方法。

國(guó)內(nèi)采用Demirjian法對(duì)第三磨牙進(jìn)行分期的研究較多，但都存在一些不足。如吳萬(wàn)紅［12］、袁珊珊等［13］都采用改良Demirjian法分別對(duì)成都地區(qū)10、11周歲年齡段的青少年第三磨牙的發(fā)育情況進(jìn)行分析，其結(jié)果均顯示女性第三磨牙較男性發(fā)育早，下頜略早于上頜，左右側(cè)無(wú)差異，本研究結(jié)果與之較一致。但是，單一年齡段只能反映橫斷面情況，不能反映人群的縱向發(fā)展情況。而本課題研究對(duì)象為5～18周歲，年齡跨度較大，能夠提供上海地區(qū)青少年第三磨牙發(fā)育的縱向情況，更具有參考價(jià)值。范建林等［14］通過(guò)原始的Demirjian 8分法對(duì)漢族地區(qū)人口的第三磨牙進(jìn)行研究，分期未包含第三磨牙的所有發(fā)育階段，并且雖然其年齡跨度夠大，但不具有地區(qū)性，若是對(duì)于全國(guó)漢族人口而言，樣本量（n＝1 485）偏小。同時(shí)，據(jù)課題組所查閱文獻(xiàn)，本研究是首次針對(duì)上海地區(qū)5～18周歲青少年第三磨牙發(fā)育情況進(jìn)行研究。

本研究中，上海地區(qū)青少年第三磨牙牙冠發(fā)育完成時(shí)間為13.9歲，其中男性為13.7歲，女性為14.0歲。與其他地區(qū)人口相比較，中國(guó)中部人口男性為13.1歲，女性為14.0歲［15］；中國(guó)南部人口男性為13.6歲，女性為13.8歲比上海地區(qū)人口晚0.8歲［16］；成都地區(qū)人口男性為14.0歲，女性為14.2歲［17］。另外，本研究中，女性第三磨牙18和28的出現(xiàn)頻率明顯高于男性，而成都地區(qū)人口中女性第三磨牙28和48的出現(xiàn)頻率明顯高于男性［17］。因此，上海地區(qū)青少年第三磨牙的發(fā)育有其自身的特點(diǎn)。

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The development of the third molar in Shanghai teenagers

Yang Qixiang，Shen Yun，Xu Yuanzhi，et al（Dept of Stomatology，Shanghai Tenth People’s Hospital，Tongji University School of Medicine，Shanghai 200072）

ObjectiveTo provide reference data about the development of the third molars of Shanghai juveniles and adolescents.MethodsA total of 1 440 digital panoramic radiographs of adolescents in Shanghai area were examined.The mineralization status of the third molars was assessed using the formation stages described by Demirjian with two modifications.ResultsThe development of third molars in the Shanghai population was likely to begin at age 5 in both males and females.The third molars 18 and 28 showed significantly higher frequency in females than in males（P＜0.05）.ConclusionThe frequency and age reaching complete crown calcification of third molars in Shanghai population is different from that in population from other regions of China.

third molar；Shanghai；Demirjian’s method；digital panoramic radiographs

R 780.2

1000－1492（2015）02－0235－05

2014－09－11接收

上海市自然科學(xué)基金（編號(hào)：12ZR1423500）；上海市衛(wèi)生局青年科研項(xiàng)目（編號(hào)：20124Y049）

同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院口腔科，上海 200072

楊啟祥，男，主治醫(yī)師；王 璟，女，主治醫(yī)師，責(zé)任作者，E-mail：dentist＿tracy＠hotmail.com