劉曉楓，楊 竹，代安瓊，李佳蔓，張佳偉

(重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院/醫(yī)學(xué)與社會(huì)發(fā)展研究中心/健康領(lǐng)域社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)治理協(xié)同創(chuàng)新中心 400016)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

城市醫(yī)院分工協(xié)作下患者雙向轉(zhuǎn)診認(rèn)知度及其原因調(diào)查研究

劉曉楓，楊 竹△，代安瓊，李佳蔓，張佳偉

(重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院/醫(yī)學(xué)與社會(huì)發(fā)展研究中心/健康領(lǐng)域社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)治理協(xié)同創(chuàng)新中心 400016)

目的 調(diào)查重慶市城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)分工協(xié)作模式下患者對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的認(rèn)知情況，提出相關(guān)對(duì)策建議保障分工協(xié)作機(jī)制順利推行，促進(jìn)對(duì)患者分級(jí)診療的引導(dǎo)。方法通過自制問卷調(diào)查患者，了解患者對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的認(rèn)識(shí)。結(jié)果患者對(duì)雙向轉(zhuǎn)診認(rèn)知度很低，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏信任等原因使其下轉(zhuǎn)意愿較弱；調(diào)查對(duì)象的性別對(duì)其上轉(zhuǎn)意愿的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而調(diào)查對(duì)象的家庭年收入和文化程度對(duì)其下轉(zhuǎn)意愿的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。調(diào)查對(duì)象的文化程度對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度認(rèn)知情況的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論患者分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)現(xiàn)有賴于分工協(xié)作順利開展、相關(guān)政策主動(dòng)引導(dǎo)、信息平臺(tái)建設(shè)以及患者宣傳教育。

分工協(xié)作;雙向轉(zhuǎn)診；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；調(diào)查

雙向轉(zhuǎn)診是根據(jù)病情和人群健康的需要而進(jìn)行的上、下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間，專科醫(yī)院間或綜合醫(yī)院與專科醫(yī)院間的轉(zhuǎn)院診治過程。雙向轉(zhuǎn)診制度有利于發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能和作用，有利于降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者負(fù)擔(dān)，對(duì)解決“看病難、看病貴”的問題具有積極的現(xiàn)實(shí)意義。重慶市于2011年6月16日頒布《2011年重慶市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排》(以下簡(jiǎn)稱《安排》)，按照《安排》，重慶市政府確定了15家公立醫(yī)院開展醫(yī)院集團(tuán)化建設(shè)、人事分配制度、臨床路徑管理、成本核算和補(bǔ)償機(jī)制、單病種付費(fèi)管理等10項(xiàng)改革試點(diǎn)。作為試點(diǎn)公立醫(yī)院之一，重慶市某三甲醫(yī)院與所在區(qū)域內(nèi)12家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開始探索新型的合作模式，在促進(jìn)共同發(fā)展的同時(shí)，讓老百姓受益。對(duì)此，本研究通過此次調(diào)查，了解患者在分工協(xié)作機(jī)制下對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的認(rèn)知及態(tài)度，提出相關(guān)完善對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以重慶市某三甲醫(yī)院和轄區(qū)內(nèi)5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為樣本，以在樣本單位就診，能夠理解并能配合獨(dú)立完成調(diào)查問卷的患者為對(duì)象。通過方便抽樣，共調(diào)查200例患者，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心150例，某三甲醫(yī)院50例，男69例(34.5%)，女131例(65.5%)。年齡18歲以上，職業(yè)涉及農(nóng)民工、企事業(yè)單位人員、退休職工等不同領(lǐng)域，學(xué)歷涉及小學(xué)及以下、初中、高中、大專等不同文化程度。

1.2 方法 采用自制調(diào)查問卷，內(nèi)容包括雙向轉(zhuǎn)診的認(rèn)知、轉(zhuǎn)診意愿及其原因，以及分級(jí)診療的認(rèn)知及態(tài)度幾個(gè)方面。共回收有效應(yīng)答問卷200份，問卷有效回收率100%。

2 結(jié) 果

2.1 調(diào)查對(duì)象對(duì)雙向轉(zhuǎn)診意愿及其影響因素 200份問卷中，患者既不愿上轉(zhuǎn)也不愿下轉(zhuǎn)進(jìn)行治療的有14份，不愿上轉(zhuǎn)的有38份，不愿下轉(zhuǎn)的有80份，愿意根據(jù)病情進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診的有96份。僅有調(diào)查對(duì)象的性別對(duì)其上轉(zhuǎn)意愿的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而調(diào)查對(duì)象的家庭年收入和文化程度對(duì)其下轉(zhuǎn)意愿的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，調(diào)查對(duì)象的年齡和醫(yī)保支付方式對(duì)調(diào)查對(duì)象的雙向轉(zhuǎn)診意愿的影響差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 調(diào)查對(duì)象基本情況對(duì)雙向轉(zhuǎn)診意愿的影響[n(%)]

2.2 調(diào)查對(duì)象對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度認(rèn)知情況及影響因素 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有24例完全知曉雙向轉(zhuǎn)診制度，176例不完全知曉，分別占總?cè)藬?shù)的11.5%和88.5%。調(diào)查對(duì)象的文化程度對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度認(rèn)知情況的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而調(diào)查對(duì)象的性別、年齡、職業(yè)和醫(yī)保支付方式對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度認(rèn)知情況的影響差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 調(diào)查對(duì)象雙向轉(zhuǎn)診意愿及其原因 38例不愿上轉(zhuǎn)的調(diào)查對(duì)象中大多數(shù)表示只信任大醫(yī)院的診療水平，從來不會(huì)去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，因此不存在上轉(zhuǎn)的情況，還有一部分不愿上轉(zhuǎn)的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為大醫(yī)院收費(fèi)太高。80例不愿下轉(zhuǎn)調(diào)查對(duì)象表示其主要原因是認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)備差，無法滿足患者需求，其次是擔(dān)心下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)水平。

表2 調(diào)查對(duì)象基本情況對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度知曉的影響[n(%)]

續(xù)表2 調(diào)查對(duì)象基本情況對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度知曉的影響[n(%)]

3 討 論

探索城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分工協(xié)作機(jī)制，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自身能力，是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診的根本保障。本研究對(duì)分工協(xié)作機(jī)制下促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療問題，除對(duì)患者進(jìn)行問卷調(diào)查外，還對(duì)重慶市渝中區(qū)衛(wèi)生行政部門和某三甲醫(yī)院，以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人及個(gè)別患者進(jìn)行了訪談，并查閱有關(guān)文獻(xiàn)資料，提出幾點(diǎn)建議。

3.1 把握分工協(xié)作契機(jī)，加強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè) 從調(diào)查結(jié)果可知，118個(gè)不愿轉(zhuǎn)診的被調(diào)查者中不愿下轉(zhuǎn)的有80個(gè)，占總數(shù)的67.8%，其他研究也得出類似的結(jié)果[1]。本研究發(fā)現(xiàn)，患者不愿下轉(zhuǎn)的主要原因在于患者對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其醫(yī)療人員不信任(認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)備差、醫(yī)護(hù)人員診療技術(shù)差的人數(shù)比例分別為36.25%和27.5%)。相關(guān)調(diào)查結(jié)果也證明,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)師數(shù)量明顯不足,基層醫(yī)師整體素質(zhì)偏低,隊(duì)伍年齡老化[2]。當(dāng)前，各地政府和衛(wèi)生行政部門都在積極嘗試分工協(xié)作機(jī)制，然而如何把握契機(jī)，加強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)是實(shí)踐探索的關(guān)鍵。建議當(dāng)前首要任務(wù)是把握分工協(xié)作契機(jī)，采取以下措施加強(qiáng)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)：(1)制訂鼓勵(lì)分工協(xié)作機(jī)制順利運(yùn)行的配套措施；(2)進(jìn)一步完善全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，充實(shí)全科醫(yī)師隊(duì)伍，打造適合社區(qū)家庭醫(yī)療服務(wù)要求的全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)；(3)采取多種渠道鼓勵(lì)低學(xué)歷人員、基層在職人員完成高學(xué)歷教育和進(jìn)修學(xué)習(xí)。此外，還應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化雙向轉(zhuǎn)診流程并形成區(qū)域雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)，引導(dǎo)衛(wèi)生資源向公共衛(wèi)生和基層傾斜[3]。

3.2 完善醫(yī)保政策，引導(dǎo)居民就醫(yī)行為 調(diào)查結(jié)果顯示，居民就醫(yī)習(xí)慣是阻礙雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療的主要原因。建立居民就醫(yī)的引導(dǎo)機(jī)制,讓居民自覺自愿地實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診,是實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源優(yōu)化的關(guān)鍵。由調(diào)查結(jié)果可知，我國目前的各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)患者轉(zhuǎn)診意愿差異沒有影響，對(duì)于居民選擇就診機(jī)構(gòu)的引導(dǎo)性也不強(qiáng)。醫(yī)保政策對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診費(fèi)用的報(bào)銷比例差別不大，出現(xiàn)一些常見病、多發(fā)病時(shí)，患者還是愿意去大醫(yī)院就醫(yī)。醫(yī)保部門應(yīng)承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)制度與雙向轉(zhuǎn)診有效銜接的協(xié)調(diào)工作,因此，建議通過采取以下措施，運(yùn)用該經(jīng)濟(jì)杠桿引導(dǎo)居民的醫(yī)療行為。(1)適當(dāng)提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療保險(xiǎn)納入率；(2)盡量拉開對(duì)經(jīng)過基層轉(zhuǎn)診和非經(jīng)過基層轉(zhuǎn)診的參?；颊邎?bào)銷比例的差距；(3)進(jìn)一步拉開社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和大醫(yī)院的門診報(bào)銷比例差距，對(duì)于參?；颊呱限D(zhuǎn)補(bǔ)齊差額、下轉(zhuǎn)減免起付費(fèi)用，為有效推行雙向轉(zhuǎn)診掃清政策障礙[4-5]；(4)逐步實(shí)施分級(jí)診療政策，對(duì)于疑難重癥疾病，應(yīng)有下級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診證明，才能享受報(bào)銷政策，對(duì)自行越級(jí)就診的不予報(bào)銷[6]。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè) 從訪談中發(fā)現(xiàn)，盡管信息化建設(shè)已在醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中開展并取得一定成效，但進(jìn)展緩慢，大部分醫(yī)療信息化建設(shè)工作還存在資金不到位、積極性不高等諸多障礙，使得試點(diǎn)分工協(xié)作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間信息交流存在很大的阻礙，對(duì)合作的順利開展、雙向轉(zhuǎn)診的順利實(shí)施都造成了不利的影響。湖北省宜昌市啟用的無邊框預(yù)約轉(zhuǎn)診平臺(tái)實(shí)踐證明，信息化建設(shè)是實(shí)現(xiàn)城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)縱向合作及其與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)橫行互動(dòng)順利運(yùn)行的基礎(chǔ)條件[7]。因此，建議如下：(1)各行政主管部門應(yīng)達(dá)成共識(shí)，明確醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)的重要性；(2)成立信息化建設(shè)項(xiàng)目小組，明確責(zé)任義務(wù)單位，以及相應(yīng)的考核評(píng)估辦法，進(jìn)一步促進(jìn)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)療信息互通和共享服務(wù)平臺(tái)建設(shè)；(3)政府應(yīng)與分工協(xié)作醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同協(xié)商投入分配比例，將信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)工作作為醫(yī)療系統(tǒng)硬件提升的必要條件并納入年終考核。

3.4 加大患者雙向轉(zhuǎn)診宣傳教育 由調(diào)查結(jié)果可知，200例被訪者中，有24例完全知曉雙向轉(zhuǎn)診制度，僅占總?cè)藬?shù)的11.5%。雙向轉(zhuǎn)診知曉率和認(rèn)可度與宣傳教育力度密切相關(guān)，雙向轉(zhuǎn)診宣傳不夠直接導(dǎo)致患者的就醫(yī)觀念產(chǎn)生誤區(qū)，普遍存在趨高心態(tài)，因此應(yīng)加大雙向轉(zhuǎn)診的宣傳教育。由于雙向轉(zhuǎn)診的認(rèn)知的差異性與文化程度有關(guān)，應(yīng)針對(duì)不同人群，采取廣播電視，微博、微信網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等多種群體關(guān)注度高的媒體對(duì)居民進(jìn)行宣傳教育，同時(shí)采用開展醫(yī)療咨詢、公益性義診等活動(dòng)，使居民正確認(rèn)識(shí)并充分接受雙向轉(zhuǎn)診。目前，患者轉(zhuǎn)診時(shí)較少醫(yī)生能告知患者轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)及社區(qū)就醫(yī)的優(yōu)惠政策，醫(yī)生在雙向轉(zhuǎn)診宣傳方面沒有發(fā)揮出來[8]。因此在患者宣傳教育工作中，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)作為主體，一方面社區(qū)醫(yī)生較專科醫(yī)生有更多的時(shí)間與患者進(jìn)行醫(yī)患溝通；另一方面，社區(qū)醫(yī)生可通過加強(qiáng)與患者的溝通拉近醫(yī)患之間的距離，從而取得患者的信任。

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[2]全國全科醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)隊(duì)伍現(xiàn)狀研究課題組.我國三城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心臨床醫(yī)師隊(duì)伍現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國全科醫(yī)師雜志,2009，22,8(2):99-103.

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[5]鄭大喜.新醫(yī)改背景下構(gòu)建公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制探討[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì),2011,24(8):42-45.

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:10.3969/j.issn.1671-8348.2015.19.025

重慶市科委科技攻關(guān)項(xiàng)目(cstc2012gg-yyjsB10004);重慶市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科研面上項(xiàng)目(cstc2013jccxA00057);重慶市決策咨詢與管理創(chuàng)新計(jì)劃項(xiàng)目(2013-2-149)。

劉曉楓(1987-)，在讀碩士，主要從事社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理研究。

△通訊作者，Tel:(023)65485106;E-mail：869418303@qq.com。

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