陸 茂 彭 科 宋 黎

成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院皮膚科，四川成都610500

點陣鉺:釔鋁石榴石激光聯(lián)合超聲波導入左旋維生素C治療黃褐斑的臨床觀察

陸 茂 彭 科 宋 黎

成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院皮膚科，四川成都610500

目的觀察點陣鉺:釔鋁石榴石(Er:YAG)激光聯(lián)合超聲波導入左旋維生素C治療黃褐斑的臨床效果。方法選擇62例黃褐斑患者，隨機分為治療組(32例)和對照組(30例);對照組給予點陣Er:YAG激光治療，治療組給予點陣Er:YAG激光聯(lián)合超聲波導入左旋維生素C治療;觀察療效、不良反應及復發(fā)情況。結果治療組有效率為93.75%(30/32)，高于對照組［63.33%(19/30)］，差異有高度統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。治療組色斑加重發(fā)生率為3.13%(1/32)，低于對照組的23.33%(7/30)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。3個月后治療組復發(fā)率為16.67%(5/ 30)，對照組為15.79%(3/19)，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結論點陣Er:YAG激光聯(lián)合超聲波導入左旋維生素C治療黃褐斑效果明顯，且能顯著降低色斑加重的發(fā)生率。

點陣激光;點陣鉺:釔鋁石榴石激光;超聲波導入;左旋維生素C;黃褐斑

黃褐斑是一種常見的獲得性面部色素沉著性皮膚病，多見于中青年女性，臨床表現(xiàn)為顏面部位對稱性分布、大小不一、邊緣清楚的黃褐色或深褐色斑片，嚴重影響美觀。黃褐斑發(fā)病機制復雜，可能與日光照射、激素水平及其受體分布異常、遺傳、自由基、血管內(nèi)皮功能及血液流變學、皮膚微生態(tài)失衡、精神因素等有關［1］。目前黃褐斑尚無特殊有效的治療方法，傳統(tǒng)的治療包括外用脫色劑、物理磨削、化學剝脫、中醫(yī)中藥等，但療效往往不甚理想，且治療過度常會引起色斑加重。隨著激光技術的發(fā)展，尤其是點陣激光在臨床的廣泛運用，黃褐斑治療的效果及安全性得到了明顯提高，但仍有色素加深和色素沉著的風險。成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院皮膚科(以下簡稱“我科”)采用點陣鉺:釔鋁石榴石(erbium:yttrium-aluminum-garnet，Er:YAG)激光聯(lián)合超聲波導入左旋維生素C治療黃褐斑，取得較為滿意的效果，現(xiàn)報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2013年12月來我科就診的黃褐斑患者62例，均為女性，按就診順序隨機分為治療組和對照組。治療組32例，年齡25～43歲，平均(32.5± 8.7)歲;病程3個月～8年，平均(5.51±3.68)年;應用Wood燈判斷黃褐斑分型:表皮型9例，混合型19例，真皮型4例。對照組30例，年齡28～41歲，平均(35.4± 7.9)歲;病程4個月～10年，平均(6.84±4.53)年;應用Wood燈判斷黃褐斑分型:表皮型7例，混合型21例，真皮型2例。兩組研究對象年齡、病程、分型比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 診斷標準

參照2010年中國中西醫(yī)結合學會皮膚病專業(yè)委員會色素病學組制訂的《黃褐斑和白癜風的診療標準》［2］:①皮損表現(xiàn)為面部淡褐色至深褐色斑片，通常對稱性分布，無炎癥表現(xiàn)及鱗屑;②女性多發(fā)，主要發(fā)生在青春期后;③病情可有季節(jié)性，常夏重冬輕;④排除炎癥后色素沉著、顴部褐青色痣、Riehl黑變病、色素性扁平苔蘚等皮膚病。

1.3 納入及排除標準

納入標準:①符合上述黃褐斑診斷標準;②年齡18周歲以上;③面部無皮炎、濕疹等皮膚病;④患者配合且能按要求堅持治療。

排除標準:①光敏感患者;②近3個月內(nèi)系統(tǒng)應用黃褐斑治療藥物和激光治療者;③近6個月使用過維A酸類藥物;④伴有嚴重的心肝腎功能異常、惡性腫瘤者;⑤妊娠、哺乳期婦女;⑥糖尿病患者;⑦期望值過高以及不配合治療。

1.4 治療方法

對照組給予點陣Er:YAG激光治療:治療前詳細詢問病史，與患者充分溝通，簽署知情同意書，建立治療檔案并拍照存檔。常規(guī)清潔皮膚，取仰臥位，遮蓋眼睛。選用飛頓Ⅱ號激光光子工作站(以色列飛頓激光有限公司)中的點陣Er:YAG激光治療手具，波長2940 nm，9×9光斑模式，脈寬1 ms，根據(jù)患者膚質(zhì)、皮膚敏感度、色斑活躍程度、皮損顏色及部位選擇恰當能量(600～800 m J/p)，起始劑量從低能量開始，根據(jù)治療反應逐漸增加能量密度。治療時醫(yī)師手握治療手具，前端緊貼并垂直對準皮膚，均勻發(fā)射激光輻射打擊皮損，采用滑動手法1～2遍，光斑重疊5%～10%。治療即刻出現(xiàn)小白點，隨后出現(xiàn)紅斑、水腫。治療結束后冰敷半小時，治療當天皮膚保持干燥，從第2天開始可以補水。每3周治療1次，連續(xù)4次。治療組在點陣Er:YAG激光基礎上聯(lián)合超聲波導入左旋維生素C治療:超聲波導入左旋維生素C在每次激光治療7～10 d后進行，面部清潔后均勻涂抹基質(zhì)凝膠，滴2～3滴23.8%左旋維生素C精華液(美國Sage藥廠)，用WDB-Ⅰ型超聲波導入儀(廣州雙鳥電器有限公司)輕柔按摩導入，每次10～15 min，每3周治療2次，共8次。兩組治療期間和療程結束4周內(nèi)嚴格使用防曬霜(SPF≥40，PA+++)，療程結束后觀察療效，3個月后復診觀察復發(fā)情況。

1.5 療效判定

參照“1.2”項下黃褐斑診療標準［2］。①評分方法和標準:皮損面積評分:0分為無皮損，1分為皮損面積＜2 cm2，2分為皮損面積2～4 cm2，3分為皮損面積＞4 cm2;皮損顏色評分:0分為正常膚色，1分為淡褐色，2分為褐色，3分為深褐色;總分=面積評分+顏色評分。②評分下降指數(shù)計算公式:下降指數(shù)=(治療前總積分-治療后總積分)/治療后總積分。③療效判定標準:基本治愈:肉眼視色斑面積消退≥90%，顏色基本消失，評分法計算治療后下降指數(shù)≥0.8;顯效: 60%≤肉眼視色斑面積消退＜90%，顏色明顯變淡，0.5≤評分法計算治療后下降指數(shù)＜0.8;好轉:30%≤肉眼視色斑面積消退＜60%，顏色變淡，0.3≤評分法計算治療后下降指數(shù)＜0.5;無效:肉眼視色斑面積消退＜30%，顏色變化不明顯，評分法計算治療后下降指數(shù)＜0.3。有效率以基本治愈率加顯效率計算。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較

治療組治療有效率高于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義(χ2=8.64，P＜0.01)。見表l。

表1 兩組黃褐斑患者療效比較［n(%)］

2.2 不良反應

激光治療后紅斑、水腫一般持續(xù)數(shù)小時，最長2～3 d。治療組激光治療后疼痛、燒灼感發(fā)生率為18.75% (6/32)，對照組為13.33%(4/30)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.05，P＞0.05)，冰敷后均可明顯減輕，不影響治療。治療組有2例(6.25%)患者超聲波導入治療后出現(xiàn)輕微紅腫、脫屑，均可耐受，不影響治療。治療組色斑加重發(fā)生率為3.13%(1/32)，低于對照組的23.33% (7/30)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.97，P＜0.05)，其中，治療組1例為炎癥后色素沉著，對照組7例中有4例為炎癥后色素沉著，3例為原有色素加深。治療組點狀色素減退發(fā)生率為9.38%(3/32)，對照組為13.33% (4/30)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.01，P＞0.05)。治療組、對照組均未發(fā)生感染、瘢痕形成等并發(fā)癥。

2.3 復發(fā)情況

治療3個月后治療組復發(fā)率為16.67%(5/30)，對照組為15.79%(3/19)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.10，P＞0.05)。

3 討論

黃褐斑的組織學特點為表皮基層黑素增加，無黑素細胞增殖，真皮上部可見游離的黑素顆?；虮皇群谒丶毎淌桑?］。治療黃褐斑傳統(tǒng)的剝脫性激光和非剝脫性激光各有優(yōu)缺點:剝脫性激光直接破壞黑素細胞和黑素顆粒，治療效果明顯，但由于要損傷全部的表皮和部分真皮，因此需要較長的愈合時間，易導致炎癥后色素沉著、瘢痕形成等并發(fā)癥;而非剝脫性激光在不損傷表皮的情況加熱真皮組織，使并發(fā)癥的發(fā)生率降到最低，但由于缺乏真正的黑素細胞破壞，療效明顯受限。點陣激光的核心理論是“局灶性光熱解理論”，基本原理是把一個連續(xù)的激光光斑分成一系列不連續(xù)的均勻分布的聚焦點陣，每個點的直徑為70～120μm，點與點的間隔遠大于點的直徑，在這些點上，能量密度很高，激光穿過表皮深入真皮，形成一系列柱狀的微制熱帶(microscopic thermal zone，MTZ)［4］，繼而引起一連串的皮膚生化反應，使黑素被破壞，從而達到治療效果。點陣激光與一般的剝脫性和非剝脫性激光相比，不僅可直接破壞黑素，在較少治療次數(shù)下可達到較明顯的臨床效果，而且由于MTZ本身微小，其周圍又包繞著正常的組織，非熱損傷區(qū)域的表皮生發(fā)層可向治療區(qū)域爬行覆蓋MTZ，因此愈合迅速，恢復時間短，治療反應相對輕微，炎癥后色素沉著等并發(fā)癥發(fā)生率相對較低，部分國內(nèi)外學者亦有類似報道［5-9］。

點陣激光治療黃褐斑的機制尚未完全清楚，Lee等［10］觀察了點陣激光治療黃褐斑后的組織學變化，發(fā)現(xiàn)治療后局部形成顯微表皮壞死碎片，內(nèi)含黑素顆粒，經(jīng)擠壓后從表皮排出，導致治療后皮損區(qū)黑素細胞及周圍角質(zhì)形成細胞中的黑素顆粒相對于治療前減少。因此，顯微表皮壞死碎片不斷排出，黑素和黑素細胞不斷減少，可能是點陣激光治療黃褐斑的機制。同時點陣激光能穿透皮膚深層，刺激膠原蛋白的重排和新生，使患者的膚質(zhì)得到明顯改善，較以前更嬌嫩、白皙，加強了抵制色素生成的作用［11］。但點陣激光治療黃褐斑色斑加重發(fā)生率明顯高于其治療雀斑、光老化等，主要表現(xiàn)為炎癥后色素沉著或原有色素加深，可能與黃褐斑黑素細胞異?；钴S有關。因此，在點陣激光治療黃褐斑時應最大程度減少對黑素細胞的刺激，在治療過程中應從低能量開始，緩慢提高能量密度［8］。治療體會如下:①必須根據(jù)患者的皮膚即刻反應調(diào)節(jié)能量，初始劑量盡量選擇在600 mJ/p左右，正常情況下治療后有輕度皮膚發(fā)紅及燒灼感，一般0.5～2 h內(nèi)消失，如出現(xiàn)明顯紅斑或燒灼感，應馬上暫停治療，立即冰敷并延長冰敷時間;②術后注意嚴格防曬，外涂SPF指數(shù)≥40，PA+++的防曬霜，外出撐防紫外線傘，注意補水。

酪氨酸酶是酪氨酸轉變?yōu)楹谒氐拇呋瘎┘昂谒匦纬蛇^程的主要限速酶，其兼具酪氨酸羥化酶活性(催化酪氨酸轉變?yōu)槎喟?和多巴氧化酶活性(催化多巴轉化為多巴醌)，在黑素的生成中有至關重要的作用。銅離子是酪氨酸酶的重要輔基，維生素C能減少腸道對銅離子的吸收，降低血清銅氧化酶的活性，導致酪氨酸酶活性下降［12］。同時，維生素C能使顏色較深的氧化型色素還原為顏色較淺的還原性色素，抑制黑素的形成［13］。左旋維生素C的分子量小且是唯一可直接被人體肌膚所吸收的維生素C［14］，不僅可抑制黑色素形成，還可促進膠原增生，緊實肌膚，減少皺紋和細紋，強力抗氧化，中和自由基，對抗自由基對皮膚的傷害［15］，但左旋維生素C易氧化，半衰期短，外搽不易被皮膚直接吸收。本研究使用的左旋維生素C采用美國FDA專利技術-ATDS油水共溶入膚系統(tǒng)，使左旋維生素C與皮膚中油水界面完全融合，提高皮膚的滲透性，可以使高濃度左旋維生素C快速滲透至真皮層。同時，由于此系統(tǒng)不含水，左旋維生素C可以保持更好的穩(wěn)定狀態(tài)，不需要添加防腐劑、酒精等，可以保證左旋維生素C的低刺激性［16］。在此基礎上，本研究采用超聲波導入技術，通過其熱效應、空化效應、對流轉運和機械作用等機制［17］，進一步增強了藥物對皮膚的滲透，使藥物分子在無損皮膚結構的情況下進入皮膚深層，在局部形成高濃度的左旋維生素C，而且超聲波的致熱作用、機械影響等還可促進血循環(huán)，刺激神經(jīng)系統(tǒng)及細胞功能，起到加速色素細胞代謝、淡化黑素的輔助作用［18］。根據(jù)筆者的治療經(jīng)驗，該方法應注意:①由于左旋維生素C遇水后不穩(wěn)定、易分解，且會變成酸性，刺激皮膚，應待患者清潔面部且完全干燥后使用左旋維生素C;②治療前冰敷5～10 min，減少治療中因過熱造成皮膚損傷;③超聲波強度控制在20 kHz左右，避免強度過高對皮膚的損傷;④觀察患者局部皮膚感受，如出現(xiàn)不適立即停止治療;⑤術后常規(guī)防曬，避免進食辛辣及其他刺激性食物。

點陣Er:YAG激光治療黃褐斑效果確切，但色斑加重風險較高，而超聲波導入左旋維生素C的缺點是起效較慢，有效率較低。本實驗研究結果顯示，兩者聯(lián)合不僅治療效果較單用點陣Er:YAG激光好，且色斑加重發(fā)生率低，提示這兩種方法聯(lián)用可優(yōu)勢互補，在提高療效的同時，避免了左旋維生素C起效慢的缺點，降低了色斑加重的發(fā)生率。至于點陣激光治療后黃褐斑的復發(fā)是目前一個公認的難題，可能與黃褐斑病因復雜且不易找尋糾正有關，目前還沒有一種激光或光子技術可以阻止黃褐斑的復發(fā)。因此，治療前一定要向患者講明黃褐斑易復發(fā)，治療中及治療后加強防曬，治療后每隔一段時間予鞏固治療，或給予其他治療手段(包括口服中藥、外用藥物等)以保證療效。

綜上所述，點陣Er:YAG激光聯(lián)合超聲波導入左旋維生素C治療黃褐斑效果確切，且能顯著降低色斑加重的發(fā)生率，安全性高，無明顯不良反應，但本研究觀察病例有限，治療后隨訪3個月時間尚短，可能有遠期并發(fā)癥或復發(fā)未能發(fā)現(xiàn)，尚需更多病例總結及進一步觀察。

［1］王輝，林彤.黃褐斑病因及發(fā)病機制的研究進展［J］.國際皮膚性病學雜志，2012，38(3):159-162.

［2］中國中西醫(yī)結合學會皮膚病專業(yè)委員會色素病學組.黃褐斑和白癜風的診療標準(2010年版)［J］.中華皮膚科雜志，2010，43(6):373.

［3］張學軍.皮膚性病學［M］.8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:188.

［4］趙小忠.激光美容技術進展［J］.中國美容整形外科雜志，2014，25(7):385-387.

［5］張國平，黃壯峰，董佳輝，等.點陣激光聯(lián)合景天祛斑膠囊治療女性黃褐斑短期臨床觀察［J］.中國美容醫(yī)學，2014，23(8):669-671.

［6］Jalaly NY，Valizadeh N，Barikbin B，et al.Low power fractional CO2laser versus low-fluence Q-switch 1064 nm Nd:YAG laser for treatment of melasma:a randomized，controlled，split face study［J］.Am J Clin Dermatol，2014，15 (4):357-363.

［7］張振，費燁，劉健，等.點陣模式Q-開關紅寶石激光治療黃褐斑［J］.中華皮膚科雜志，2014，47(2):134-135.

［8］黃志雄.三維點陣激光治療黃褐斑的臨床研究［J］.當代醫(yī)學，2014，20(21):356-357.

［9］Lee SM，Kim MS，Kim YJ，et al.Adverse events of nonablative fractional laser photothermolysis:a retrospective study of 856 treatments in 362 patients［J］.J Dermatolog Treat，2014，25(4):304-307.

［10］Lee HM，Haw S，Kim JK，et al.Split-face study using a 1，927-nm thulium fiber fractional laser to treat photoaging and melasma in Asian skin［J］.Dermatol Surg，2013，39(6): 879-888.

［11］劉梅，王娟，張杰，等.像素鉺激光配合果酸治療黃褐斑的療效觀察［J］.中國美容醫(yī)學，2012，21(3):455-456.

［12］何黎.美容皮膚科學［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:274.

［13］張俊，胡飛虎，孫彩虹.維生素C超聲導入聯(lián)合氫醌乳膏治療黃褐斑療效觀察［J］.國際皮膚性病學雜志，2014，40(3):199-200.

［14］秦麗娜，李光，鄧樂英，等.左旋維生素C導入聯(lián)合外用煙酰胺凝膠治療黃褐斑療效觀察［J］.中國醫(yī)學文摘·皮膚科學，2014，31(2):73-74.

［15］關斌，孫志文，向芳，等.左旋維生素C聯(lián)合Q開光Nd: YAG激光碳膜術治療黃褐斑185例［J］.中國美容醫(yī)學，2012，21(12):2222-2223.

［16］鐘淑霞，周俊峰，姚蕾，等.脈沖激光聯(lián)合氫醌乳膏、左旋維C治療色素沉著12例臨床觀察［J］.中國皮膚性病學雜志，2014，28(10):1075-1077.

［17］魯應軍.經(jīng)皮給藥系統(tǒng)應用的研究進展［J］.醫(yī)學綜述，2012，18(8):1219-1221.

［18］劉厚芳，劉子重.超聲波導入左旋維生素C聯(lián)合熊果B3美白精華液治療黃褐斑46例療效觀察［J］.中國美容醫(yī)學，2013，22(16):1700-1702.

Clinical observation of fractional Er:YAG laser combined with sonophoresis on levorotatory Vitamin C for the treatment of melasma

LU Mao PENG Ke SONG Li
Department of Dermatology,the First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College,Sichuan Province,Chengdu 610500,China

Objective To observe the clinical effect of fractional Er:YAG laser combined with sonophoresis on levorotatory Vitamin C for the treatment of melasma.Methods62 patients with melasma were chosen and randomly divided into treatment group(32 cases)and control group(30 cases).The patients in the control group were treated with fractional Er:YAG laser,while those in the treatment group were treated with fractional Er:YAG laser combined with sonophoresis on levorotatory Vitamin C.The therapeutic effect,adverse reaction and recurrence of two groups were observed.ResultsThe effective rate of the treatment group was 93.75%(30/32),which was higher than that of the control group［63.33%(19/30)］,the difference was statistically significant(P＜0.01).The incidence rate of color spot aggravation of the treatment group was 3.13%(1/32),which was lower than that of the control group［23.33%(7/30)］,the difference was statistically significant(P＜0.05).The recurrence rate of the treatment group after 3 months was 16.67% (5/30),which of the control group was 15.79%(3/19),the difference was not statistically significant(P＞0.05).ConclusionFractional Er:YAG laser combined with sonophoresis on levorotatory Vitamin C has an obvious therapeutic effect on melasma,and it can significantly reduce the incidence rate of color spot aggravation.

Fractional laser;Er:YAG laser;Sonophoresis;Levorotatory Vitamin C;Melasma

R758.42

A

1673-7210(2015)03(a)-0074-04

2014-12-05本文編輯:程銘)

陸茂(1975.9-)，男，碩士，副主任醫(yī)師;研究方向:皮膚美容。