楊秀清

【摘要】對(duì)腹膜后神經(jīng)鞘瘤伴出血的誤診提醒臨床醫(yī)生，要準(zhǔn)確診斷疾病，在鉆研業(yè)務(wù)知識(shí)、提高醫(yī)療技術(shù)的同時(shí)，還應(yīng)該更詳細(xì)地了解病情，并與患者做好充分溝通，才能提高診斷疾病的準(zhǔn)確性。

【關(guān)鍵詞】腹膜后神經(jīng)鞘瘤;誤診;盆腔腫物

【中圖分類號(hào)】R73942【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2014）01-0119-01

通過(guò)對(duì)1例腹膜后神經(jīng)鞘瘤伴出血的誤診經(jīng)歷的分析，以期提醒臨床醫(yī)生準(zhǔn)確診斷疾病除了不斷鉆研業(yè)務(wù)知識(shí)、提高醫(yī)療技術(shù)水平外，還應(yīng)該更詳細(xì)地了解病情，并與患者做好充分溝通，才能提高診斷疾病的準(zhǔn)確性。現(xiàn)將分析、體會(huì)匯報(bào)如下。

1病例資料

患者女性65歲，漢族，發(fā)現(xiàn)盆腔腫物半月?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)律，絕經(jīng)10年。半月前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢，B超提示盆腔腫物，建議上級(jí)醫(yī)院復(fù)查。遂就診上級(jí)醫(yī)院，復(fù)查彩超，顯示右附件區(qū)囊性腫物（67cm×55cm），建議手術(shù)治療?；颊邽檫M(jìn)一步診治，以“盆腔腫物性質(zhì)待查”入我院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，偶有頭暈，無(wú)消瘦、乏力，無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)心悸、氣短，無(wú)腹痛、腹瀉，飲食精神好，睡眠欠佳，大小便正常。

婦科檢查：外陰外觀正常，陰道通暢，宮頸光，質(zhì)中，萎縮。子宮萎縮，活動(dòng)好，無(wú)壓痛。右附件區(qū)觸及一雞蛋大小腫物，邊界不清，活動(dòng)欠佳，無(wú)壓痛，左附件區(qū)觸診不滿意。

外院彩超：右附件區(qū)囊性腫物（67cm×55cm）。

入院后完善檢查項(xiàng)目及術(shù)前相關(guān)檢查化驗(yàn)，選擇手術(shù)治療。

術(shù)前診斷：盆腔腫物。

麻醉滿意后，取平臥位，常規(guī)碘伏消毒腹部皮膚，鋪無(wú)菌巾，取恥骨聯(lián)合上2cm作腹部橫切口，進(jìn)腹探查顯示：子宮萎縮，雙側(cè)卵巢及輸尿管未及異常。繼續(xù)探查，探及盆腔腫物，約7cm×6cm，囊性，位于腸系膜內(nèi)，與骶骨關(guān)系密切。遂請(qǐng)外科臺(tái)上會(huì)診，考慮腹膜后囊腫，即施手術(shù)，剪開腸系膜，暴露腫物，腫物表面光滑，包膜完整。取20ml注射器穿刺腫物，穿刺出咖色清亮液體。腫物與骶骨關(guān)系密切難以完整切除，故切開囊腫前壁，吸盡囊液，切取部分囊壁，以無(wú)水酒精清洗囊腔，吸凈擦試后放置引流管，觀察無(wú)出血后清理腹腔，常規(guī)關(guān)腹。術(shù)后送病檢。病檢報(bào)告顯示：（腹膜后）符合單純性囊腫伴出血，炎細(xì)胞浸潤(rùn)。

患者出院一個(gè)月后出現(xiàn)腰骶部疼痛，伴雙下肢行走不便，不能長(zhǎng)時(shí)間行走，雙下肢往下墜的感覺(jué)，故來(lái)我院骨科就診。根據(jù)核磁、CT檢查，報(bào)告稱：左側(cè)骶骨及左側(cè)盆腔占位病變，考慮神經(jīng)鞘瘤可能性大，神經(jīng)鞘瘤囊變，伴囊內(nèi)出血。由于手術(shù)較為復(fù)雜，當(dāng)時(shí)不具備該手術(shù)的條件，故患者家屬暫時(shí)未考慮手術(shù)，繼續(xù)觀察病情。

2討論

對(duì)此例患者誤診有如下體會(huì)：

首先，神經(jīng)鞘瘤是一種神經(jīng)源性腫瘤，起源于周圍神經(jīng)髓鞘的血旺細(xì)胞，故又稱血旺瘤。具有孤立性、有包膜、生長(zhǎng)緩慢的特點(diǎn)，主要發(fā)生在周圍神經(jīng)，任何年齡都可能發(fā)生[1]。原發(fā)性腹膜后神經(jīng)鞘瘤較少見，其雖然來(lái)源于神經(jīng)組織，但伴隨神經(jīng)癥狀的卻很少[2]，患者就診多以B超或其他檢查發(fā)現(xiàn)腹部腫塊為多見，其次為腹痛、腹脹及腰痛等癥狀就診。由于臨床醫(yī)生缺少相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，所以很少會(huì)考慮到此病，也很容易被誤診為盆腔腫物。而腹膜后神經(jīng)鞘瘤生長(zhǎng)也比較緩慢，通常情況下沒(méi)有不適癥狀。腫瘤生長(zhǎng)部位常與婦科常見的附件腫物位置相近，所以當(dāng)婦科檢查發(fā)現(xiàn)近盆壁的腫物時(shí)，應(yīng)該更詳細(xì)檢查B超。檢查符合上述征象時(shí)應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行CT或MR檢查，來(lái)明確腫瘤的位置，并根據(jù)其CT或MR影像學(xué)特點(diǎn)來(lái)作出準(zhǔn)確診斷。

其次，在治療方面，由于其來(lái)源于神經(jīng)組織，因此手術(shù)的關(guān)鍵是預(yù)防重要神經(jīng)的損傷。因?yàn)樯窠?jīng)鞘瘤大多沿大血管和神經(jīng)干生長(zhǎng)，所以手術(shù)時(shí)要避免強(qiáng)烈撕拉造成血管撕裂和神經(jīng)受損，從而造成失血過(guò)多和術(shù)后相關(guān)的運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙[3]。

所以，臨床醫(yī)生想要準(zhǔn)確診斷疾病，除了不斷鉆研業(yè)務(wù)知識(shí)提高醫(yī)療技術(shù)水平外，還應(yīng)該更詳細(xì)的了解病情，通過(guò)必要的檢查及各種影像資料，充分了解腫物的大小、位置、深度等，才能作出準(zhǔn)確診斷。再就是要與患者做好充分溝通，避免給患者造成精神及經(jīng)濟(jì)方面的損失。

希望這次誤診經(jīng)歷能提醒同行們高度重視診斷，避免誤診誤治，引起不必要的醫(yī)患糾紛。

參考文獻(xiàn)

[1]石美鑫.實(shí)用外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1994，8：1997.

[2] Goh BK，Tan YM，Chung YF，et al.Retroperitoneal schwannoma.Am J Surg，2006，192（1）：14-18.

[3]曾潤(rùn)清，陳貽樂(lè)，莫慧芝.腹膜后神經(jīng)鞘瘤誤診為附件腫瘤一例分析[J].中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)雜志，2013 （5）.105.

（收稿日期：20131025）