曹曉明，鄧朝勝△，林其昌，張 聲，高少勇，康日輝，陳 華

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院：1.呼吸內(nèi)科；2.病理科；3.風(fēng)濕血液科，福建福州 350005)

以胸腔積液為首要表現(xiàn)的原發(fā)性淀粉樣變1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

曹曉明1，鄧朝勝1△，林其昌1，張 聲2，高少勇1，康日輝3，陳 華1

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院：1.呼吸內(nèi)科；2.病理科；3.風(fēng)濕血液科，福建福州 350005)

淀粉樣變是一種異質(zhì)性疾病，主要是由于體內(nèi)異常蛋白(淀粉樣蛋白)沉積在細(xì)胞外基質(zhì)，從而導(dǎo)致組織和器官的結(jié)構(gòu)紊亂和功能障礙。淀粉樣變可累及多個(gè)器官，但呼吸系統(tǒng)受累較少。胸膜受累在原發(fā)性淀粉樣變中并不少見，但由于其一般以胸腔積液為主要表現(xiàn)，臨床上常常會(huì)優(yōu)先考慮炎癥、結(jié)核或者腫瘤性，因此也常常造成漏診。本文報(bào)道1例以胸腔積液為首要表現(xiàn)的原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣病變，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)其進(jìn)行論述。

1 臨床資料

患者，男，46歲，因“活動(dòng)后氣促3個(gè)月余”于2014年4月3日入院。入院3+月前無明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，伴胸悶，無咳嗽、咳痰、咯血，無胸痛、心悸、黑曚等，肺部CT檢查：右側(cè)胸腔包裹性積液(圖1)。外院考慮“肺部感染，右側(cè)胸腔積液”，予抗感染、胸腔穿刺抽液等處理后癥狀無明顯改善。為求進(jìn)一步診治，遂轉(zhuǎn)入本院呼吸科。既往身體健康，吸煙20年，每天吸煙30支左右，未戒煙。否認(rèn)家中遺傳病史及類似病史。入院查體：體溫36.50 ℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓90/50 mm Hg。神志清醒，雙肺呼吸音清，右下肺呼吸音減弱，右側(cè)觸覺語顫減弱，右下肺叩診濁音，未聞及干濕性啰音，左肺查體無異常，心律不齊，心尖區(qū)可聞及早搏，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢無水腫，病理征陰性。輔助檢查：尿素8.31 mmol/L，肌酐236.90 mol/L。胱抑素C 2.17 mg/L，腎小球?yàn)V過率(GFR)38.38 mL/min。腦鈉肽前體(PRO-BNP)2 840.00 pg/mL，肌鈣蛋白I(TNI)0.06 ng/mL。尿常規(guī)：隱血1.00(+)mg/L，蛋白質(zhì)2.00(++)g/L。24 h尿蛋白為3.30 g。血、糞常規(guī)、甲狀腺功能、腫瘤標(biāo)志物、結(jié)核抗體、結(jié)核感染T細(xì)胞及常規(guī)免疫相關(guān)指標(biāo)均正常。多次胸腔積液檢查提示滲出性胸腔積液，胸腔積液癌胚抗原(CEA)正常，胸腔積液病原學(xué)檢查陰性，胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查見少量間皮細(xì)胞和較多淋巴單核細(xì)胞。尿蛋白免疫電泳：λ-輕鏈為48.70 mg/L，κ-輕鏈為42.80 mg/L，均明顯升高(λ：κ=1.14)。心電圖：肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，頻發(fā)室性早搏。心臟彩超：左房增大；左室肥厚，舒張功能減退，射血分?jǐn)?shù)(EF)值正常下限。右側(cè)胸膜病理：送檢組織鏡下為少量纖維結(jié)締組織，未見明顯細(xì)胞異型。右側(cè)肺穿刺組織病理：鏡下見部分肺泡萎陷，肺間質(zhì)纖維組織增生，間質(zhì)及血管壁內(nèi)可見淀粉樣物質(zhì)沉積，剛果紅染色陽性(圖2A、B)。骨髓涂片：漿細(xì)胞偏高占7%，其中幼漿細(xì)胞占2%。髂后上嵴骨髓組織活檢病理：骨髓增生較低下，間質(zhì)黏液變性伴淀粉樣物質(zhì)沉積，伴散在淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2C、D)。最終考慮：原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變(AL型)，主要累及肺部、胸膜、心臟、腎臟及骨髓。

明確診斷后予“環(huán)磷酰胺、甲潑尼松龍、沙利度胺”治療，并輔以利尿、營(yíng)養(yǎng)心肌、控制心室率、保護(hù)腎功能、胸水引流等對(duì)癥處理。治療期間突發(fā)暈厥，呼吸心搏驟停，予緊急心肺復(fù)蘇后神智轉(zhuǎn)清，考慮阿斯綜合征可能，予猝死二級(jí)預(yù)防，局部麻醉下行“心臟除顫器置入術(shù)”，隨訪2個(gè)月，現(xiàn)一般情況尚可。

圖1 胸部CT圖像

A：肺組織(HE×200)；B：骨髓組織(HE×200)；C：肺組織(剛果紅染色×200)；D：骨髓組織(剛果紅染色×400)。

圖2 顯微鏡下肺及骨髓組織病理檢測(cè)

2 討 論

呼吸系統(tǒng)淀粉樣變可分為上呼吸道及下呼吸道淀粉樣變，上呼吸道病變包括鼻、咽和喉，最常見的是喉部病變；下呼吸道病變可分為3型：氣管-支氣管淀粉樣變(Ⅰ型)、肺實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)性淀粉樣變(Ⅱ型)和彌散性肺實(shí)質(zhì)性淀粉樣變(Ⅲ型)，三者可以共存[1]。Ⅰ型的特征在于淀粉樣蛋白在氣管、支氣管黏膜下沉積，常致氣管、支氣管壁增厚、管腔變窄，這可能會(huì)導(dǎo)致氣管、支氣管阻塞或合并肺不張。Ⅱ型中結(jié)節(jié)病灶常位于肺下葉，并常常位于外周肺野或近胸膜處，可以單發(fā)或多發(fā)，一般無臨床癥狀，但CT上常常有鈣化灶[2]。Ⅲ型中淀粉樣物質(zhì)常彌散性浸潤(rùn)肺泡壁、肺泡間隔,且沉著于毛細(xì)血管周圍及間質(zhì)組織內(nèi)[3]。本例患者胸部CT示氣管、支氣管通暢，肺部未見明顯結(jié)節(jié)病灶，肺部穿刺組織鏡下可見間質(zhì)及血管壁內(nèi)可見淀粉樣物質(zhì)沉積。因此，本例患者屬于上述分型中的Ⅲ型。

淀粉樣變引起胸腔積液相對(duì)少見，其可以為單側(cè)或雙側(cè)，可以為滲出液或漏出液，一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)約37%的為滲出液[4]。淀粉樣變引起胸腔積液的機(jī)制尚不是非常明確，若胸腔積液的性質(zhì)為漏出液，考慮為全身因素如心臟所累所致的充血性心力衰竭、腎臟受累所致的腎病綜合征及肝臟受累所致的低蛋白血癥等，也可由淀粉樣物質(zhì)阻礙淋巴回流以及肺血管內(nèi)淀粉樣物質(zhì)沉積導(dǎo)致肺靜脈壓升高所致。若為滲出液，考慮為淀粉樣物質(zhì)在胸膜沉積，引起胸膜彌散性炎癥所致。本例患者以右側(cè)胸腔積液為主要表現(xiàn)，胸腔積液性質(zhì)為滲出液，因此作者考慮為三大原因：炎癥、結(jié)核及腫瘤所致，但經(jīng)過排查均不支持，且胸膜活檢也未提示陽性結(jié)果。為此建議患者行內(nèi)科胸腔鏡檢查進(jìn)一步明確，患者及家屬表示拒絕，遂建議經(jīng)皮肺穿刺活檢。

淀粉樣變臨床表現(xiàn)多種多樣，取決于體內(nèi)異常蛋白的類型、組織分布和沉積的程度。組織病理學(xué)檢查是淀粉樣變的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，異常蛋白沉積在細(xì)胞外基質(zhì)，對(duì)剛果紅有嗜染色性，經(jīng)剛果紅染色后在光學(xué)顯微鏡鏡下呈橘紅色，在偏光顯微鏡下呈特征性黃、綠二色性雙折光體[5]。本例患者經(jīng)皮肺穿刺活檢光鏡下病理特征符合上述表現(xiàn)。結(jié)合前述臨床表現(xiàn)，確診為淀粉樣變胸膜受累所致的漿膜腔積液。因此，對(duì)于不明原因的胸腔積液，無論是滲出液還是漏出液，即使胸膜活檢結(jié)果陰性，也應(yīng)考慮到可能為不常見疾病如淀粉樣變所致。

在進(jìn)一步的診治觀察中，發(fā)現(xiàn)本例患者還存在心臟、腎臟及骨髓受累。在原發(fā)性淀粉樣變中，心臟受累主要表現(xiàn)為限制性心臟病，有文獻(xiàn)報(bào)道，約1/3的心臟受累患者會(huì)出現(xiàn)猝死[6]。據(jù)報(bào)道，心電圖“低電壓”結(jié)合超聲心動(dòng)圖“心室向心性肥厚”診斷心臟淀粉樣變病的敏感性為72%，特異性為92%[7]。腎臟也是較為常見的受累器官，淀粉樣物質(zhì)主要沉積在腎小球和間質(zhì)組織，因此蛋白尿是其主要表現(xiàn)之一，約85%的患者會(huì)出現(xiàn)蛋白尿[8-9]。并且腎淀粉樣變后期往往會(huì)出現(xiàn)腎臟綜合征和腎衰竭，大約20%的患者需要透析治療。骨髓受累在原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變中也不少見，約30%會(huì)出現(xiàn)多發(fā)性骨髓瘤[10]。本例患者骨髓活檢病理提示骨髓間質(zhì)可見淀粉樣物質(zhì)沉積，骨髓淀粉樣變?cè)\斷明確；但結(jié)合骨髓涂片及活檢結(jié)果，尚未達(dá)到多發(fā)性骨髓瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

淀粉樣變的治療原則是抑制淀粉樣蛋白的合成及其細(xì)胞外沉積、減少生產(chǎn)淀粉樣前體和促進(jìn)淀粉樣蛋白的降解。但目前尚無十分有效的方法，總體預(yù)后較差，據(jù)統(tǒng)計(jì)生存期大概為被診斷后的10～14個(gè)月[11]?；熓堑矸蹣幼兊闹委熓侄沃?，目前常用的化療方案包括硼替佐米聯(lián)合地塞米松(BD)方案、美法侖(HDM)聯(lián)合地塞米松(MD)方案、沙利度胺、雷那度胺等。但相對(duì)于化療，HDM聯(lián)合自體外周血干細(xì)胞移植(HDM/SCT)仍是 AL 型淀粉樣變性最有效的治療方案，與化療相比具有完全緩解率高、復(fù)發(fā)率低及生存期長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)[12]。因此，對(duì)于有條件并且合適的患者，HDM/SCT應(yīng)當(dāng)為首選治療方案。對(duì)于胸膜受累引起的頑固性胸腔積液還可行胸膜粘連術(shù)以緩解癥狀。

綜上所述，臨床中應(yīng)當(dāng)提高對(duì)淀粉樣變的認(rèn)識(shí)。對(duì)于不明原因的胸腔積液，無論是滲出液還是漏出液，若伴有全身多器官、系統(tǒng)的損害，即使胸膜活檢結(jié)果陰性，也應(yīng)考慮到可能為不常見疾病，如淀粉樣變所致。必要時(shí)可多次行胸膜活檢及內(nèi)科胸腔鏡檢查，而及時(shí)的行經(jīng)皮肺穿刺活檢也有助于提高診斷陽性率。

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篇及病例報(bào)道·

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.11.057

福建省科技廳重點(diǎn)項(xiàng)目(2014Y0020)。

曹曉明(1988-)，醫(yī)師，碩士研究生，主要從事呼吸介入及肺血管病診治研究。

△通訊作者，Tel：13696835621；E-mail：sheng7333@126.com。

R597.2

C

1671-8348(2015)11-1583-02

2014-10-18

2015-01-18)