葉玉梅，秦士新，周 坤

(武警上?？傟?duì)醫(yī)院乳腺外科，上海 201103)

乳腺膿腫治療的可行性研究

葉玉梅，秦士新，周 坤

(武警上?？傟?duì)醫(yī)院乳腺外科，上海 201103)

目的 探討乳腺膿腫置管負(fù)壓引流術(shù)、傳統(tǒng)手術(shù)及穿刺抽膿治療臨床應(yīng)用的可行性。方法對90例乳腺膿腫，分別行傳統(tǒng)切開引流術(shù)(傳統(tǒng)組，n=27)、膿腔置管負(fù)壓引流術(shù)(小切口組，n=39)及穿刺置管抽膿術(shù)(穿刺組，n=24)治療，比較3組引流效果、炎癥消退時(shí)間、傷口愈合時(shí)間、換藥次數(shù)和并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果傳統(tǒng)組引流效果最好，但疤痕較大、傷口愈合時(shí)間長、換藥次數(shù)多，術(shù)后并發(fā)癥均明顯多于小切口組和穿刺組(P<0.01)。炎癥消退時(shí)間依次為傳統(tǒng)組、小切口組和穿刺組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治愈時(shí)間依次為小切口組、穿刺組和傳統(tǒng)組，3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論穿刺抽膿及膿腔置管負(fù)壓引流術(shù)治療乳腺膿腫，能明顯縮短傷口的長度及愈合時(shí)間，有方便、微創(chuàng)、美容等特點(diǎn)，值得推廣應(yīng)用。

乳腺膿腫；穿刺抽液術(shù)；引流術(shù)；糜蛋白酶

乳腺膿腫是常見病，多見于哺乳期婦女，常由于乳頭皸裂、畸形、乳汁淤積等導(dǎo)致急性乳腺炎而形成乳腺膿腫。膿腫一經(jīng)確診，需采取外科手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大，換藥頻繁，治療時(shí)間長，愈合后遺留明顯的手術(shù)疤痕，常導(dǎo)致乳房變形，很難為現(xiàn)代女性接受。如何減少創(chuàng)傷，加快愈合，避免過多使用抗菌藥物，盡量保持乳腺的美觀是一個(gè)備受關(guān)注的臨床課題。本科自2008年6月至2012年12月對90例乳腺膿腫患者采用傳統(tǒng)切開引流、雙套管負(fù)壓沖吸法及穿刺抽膿3種方法進(jìn)行治療，并比較3種方法的臨床效果、切口愈合時(shí)間、換藥次數(shù)和并發(fā)癥發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2008年6月至2012年12月收治的乳腺膿腫患者90例，年齡18～40歲，平均27.25歲；初產(chǎn)婦62例，經(jīng)產(chǎn)婦28例。發(fā)病時(shí)間為產(chǎn)后14 d～8個(gè)月，平均23.38 d。左側(cè)57例，右側(cè)33例。單房膿腫70例，多房膿腫20例。最大膿腫直徑15 cm，最小2 cm。病程3～14 d，平均7.42 d。乳腺膿腫診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)(患乳紅腫熱痛、發(fā)熱、白細(xì)胞升高)；體征(乳腺腫大畸形、皮溫升高和觸痛)和超聲檢查見低回聲液性暗區(qū)加壓或震動(dòng)后可見其內(nèi)液體流動(dòng)，多數(shù)邊界不清楚，形狀不規(guī)則。膿液黏稠時(shí)表現(xiàn)為不均質(zhì)回聲伴粗大強(qiáng)回聲，呈爛絮狀。

1.2方法

1.2.1治療方法 90例患者均常規(guī)給予抗生素及對癥治療。根據(jù)臨床表現(xiàn)、局部體征、超聲檢查結(jié)果(膿腫大小、位置、數(shù)目)和患者意見，分別采用傳統(tǒng)切開引流術(shù)(傳統(tǒng)組，n=27)、膿腔置管負(fù)壓引流術(shù)(小切口組，n=39)和超聲(Philips IU22)引導(dǎo)下穿刺置管抽膿術(shù)(穿刺組，n=24)。(1)傳統(tǒng)組：膿腫較大，位置較深的膿腫選擇傳統(tǒng)切開引流。結(jié)合B超檢查膿腫位置，標(biāo)記膿腫最薄弱處，乳暈下膿腫采用沿乳暈弧形切口，乳暈以外采用放射狀切口，乳腺后間隙膿腫采用乳腺下緣弧形切口。靜脈麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾，依次切開皮膚、皮下組織或(和)乳腺組織達(dá)膿腔，根據(jù)膿腔大小擴(kuò)大切口，但不超過膿腔，排出膿液，用手指探查，分開間隔，徹底清除壞死組織后用過氧化氫溶液、生理鹽水沖洗，膿腔用凡士林紗條填塞。患者切口超過10 cm膿腫采用對口引流，以防切口過大。膿液常規(guī)送培養(yǎng)和藥敏。術(shù)后視創(chuàng)面滲出情況每天換藥1～3次，直至膿腔愈合。(2)穿刺組：乳暈下或乳腺內(nèi)較小的膿腫(超聲檢查膿腔小于5 cm)和多發(fā)膿腫采用超聲引導(dǎo)下穿刺置管抽膿。術(shù)前膿腫定位同前。超聲引導(dǎo)距離體表較近位置作為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒、鋪巾，0.5%利多卡因麻醉局部浸潤麻醉，自皮膚逐層浸潤達(dá)膿腔并抽得膿液，用Arrow牌中心靜脈置管裝置穿刺、置管、抽膿、沖洗至抽出液清亮。多發(fā)膿腫用同樣方法穿刺沖洗。置入導(dǎo)管可留置，必要時(shí)再次抽吸、沖洗，也可拔除，需要時(shí)行2次或3次抽膿沖洗。24例患者中單房膿腫21例，多房膿腫3例。兩次抽膿間隔時(shí)間3～5 d，或超聲監(jiān)測膿腫大于2 cm即行抽膿。(3)小切口組：乳暈下或乳腺內(nèi)較淺膿腫采用小切口切開排膿負(fù)壓引流，也用于單房較大膿腫和多發(fā)膿腫。術(shù)前超聲定位，靜脈麻醉，在膿腫距皮膚最表淺處或乳暈旁弧形或乳房下緣皺襞處弧形切口，長約2 cm，按層次切開達(dá)膿腔，吸引器吸取膿液，手指伸入探查，分開膿腔間隔，刮勺輕柔清除壞死組織，沖洗膿腔同前，膿腔置入雙套管(直徑0.60 cm的負(fù)壓球引流管作吸引和直徑0.40 cm的吸痰管進(jìn)氣)及直徑0.20 cm的硅膠管，縫合切口并固定引流管。術(shù)后負(fù)壓球引流管連接持續(xù)負(fù)壓吸引裝置，負(fù)壓約0.20～0.40 kPa；硅膠管連接生理鹽水持續(xù)沖洗(每分鐘60～80滴)，如膿液黏稠有乳凝塊，沖洗液中加糜蛋白酶8 000 U。同樣方法處理多發(fā)膿腫。

1.2.2療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 疼痛評分采用視覺模擬評分法(VAS)評價(jià)術(shù)后疼痛程度。以VAS 0～10分表示，0分為無痛；3分以下為輕微疼痛，患者能忍受；>3～6分患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；>6～10分患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍。

2 結(jié) 果

3組患者手術(shù)過程均順利，90例患者全部治愈，排膿引流后乳腺紅腫疼痛均逐漸消退，血象、體溫均在引流后2～4 d恢復(fù)正常。炎癥控制時(shí)間：傳統(tǒng)組2～4 d，小切口組2～4 d，穿刺組2～5 d，3組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；傷口愈合時(shí)間：傳統(tǒng)組14～28 d，小切口組7～9 d，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；穿刺組中1次抽膿治愈者6例，2次15例，3次2例、4次1例。切口長度：傳統(tǒng)組為4.00～10.52 cm，小切口組2.30～4.00 cm，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；并發(fā)癥：傳統(tǒng)組并發(fā)乳瘺3例，傷口延遲愈合2例，愈合后乳腺變形2例，遺留2.10～5.25 cm手術(shù)疤痕；小切口組并發(fā)乳瘺1例，經(jīng)回奶后治愈，遺留瘢痕(1.50±0.24) cm，無乳腺形態(tài)改變；穿刺組無疤痕，并發(fā)乳瘺1例，經(jīng)回奶后治愈，遺留乳腺硬結(jié)2例，乳腺無形態(tài)改變。傳統(tǒng)組傷口愈合時(shí)間、換藥次數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥均明顯多于小切口組和穿刺組(P<0.01)；治愈時(shí)間依次為小切開組、穿刺組和傳統(tǒng)組，3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組患者術(shù)后疼痛評分、住院天數(shù)、傷口長度比較，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 3組患者治療相關(guān)情況比較

a：P<0.01，b：P<0.05，與傳統(tǒng)組比較；c：P<0.01，與小切口組比較。

3 討 論

乳腺膿腫的治療，一致意見是及時(shí)切開引流[1-2]。早期切開排出膿液，可有效控制感染、阻止感染擴(kuò)散和乳腺組織進(jìn)一步破壞。傳統(tǒng)的手術(shù)方式是膿腫多大，切口就多大，其優(yōu)點(diǎn)是排膿徹底，效果確切；但創(chuàng)傷大，換藥次數(shù)多，傷口愈合時(shí)間長(2～4周)，愈合后常遺留明顯的手術(shù)瘢痕，如果出現(xiàn)瘢痕攣縮，則可導(dǎo)致乳腺畸形等缺點(diǎn)，顯然達(dá)不到現(xiàn)代愛美女性的要求。一些創(chuàng)傷小、效果好，恢復(fù)快、并發(fā)癥少、對乳腺結(jié)構(gòu)和形態(tài)影響小、患者容易接受的排膿引流方法，如小切口切開排膿引流[3]、超聲引導(dǎo)下穿刺置管抽膿[4-7]、超聲引導(dǎo)下旋切抽膿引流[8-10]等，使乳腺膿腫手術(shù)達(dá)到了微創(chuàng)化，即克服了傳統(tǒng)手術(shù)缺點(diǎn)，又達(dá)到了理想效果。

本文對90例乳腺膿腫治療情況分析發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)切開引流術(shù)的引流效果最好，炎癥消退最快，但與小切口引流、穿刺置管抽膿比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且后二者無傳統(tǒng)手術(shù)的缺陷；傳統(tǒng)組住院時(shí)間、換藥次數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥均明顯多于小切口組和穿刺置管組(P<0.01)，治愈時(shí)間依次為小切口、穿刺組和傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。比較3種方法，以小切口切開排膿負(fù)壓引流最優(yōu)，穿刺置管抽膿次之。小切口切開引流持續(xù)負(fù)壓吸引即可用于較大較深的單房膿腫，也可用于多房膿腫。2 cm的切口，創(chuàng)傷小，打開膿腔后容易伸入手指探查、沖洗，引流充分，傷口愈合快，住院時(shí)間短，醫(yī)療費(fèi)用低，并發(fā)癥少。本組2例全乳多發(fā)性膿腫(1例3個(gè)，1例5個(gè))，采用3、5個(gè)2 cm小切口均一次性治愈，痊愈后乳腺無變形，瘢痕細(xì)小。唯一的缺點(diǎn)是吸引管有時(shí)會堵塞和沖洗液滲漏，沖洗液中加用糜蛋白酶，定期沖洗和轉(zhuǎn)動(dòng)引流管可以避免。張琴琴等[11]認(rèn)為糜蛋白酶可以將膿腔內(nèi)的膿液、積血、壞死組織消化，促進(jìn)新生肉芽組織的生長。牛冰[12]對42例乳腺膿腫進(jìn)行了對照分析，比較了B超引導(dǎo)下穿刺抽液與傳統(tǒng)手術(shù)的效果，認(rèn)為膿液小于10 mL的膿腫,適合采用超聲引導(dǎo)下反復(fù)細(xì)針穿刺治療，以贏得最佳的乳腺外觀。對于膿液大于250 mL，仍需選用大切口引流術(shù)，本研究持不同意見，小切口完全可以達(dá)到傳統(tǒng)大切口引流的治療效果，且無大切口諸多缺陷，因此，本研究認(rèn)為小切口切開排膿負(fù)壓引流可取代傳統(tǒng)切開引流術(shù)。

穿刺置管抽膿術(shù)優(yōu)點(diǎn)是簡便易行，創(chuàng)傷更小，預(yù)后無瘢痕，不影響乳腺形態(tài)。這與范莉[6]超聲定位、引導(dǎo)穿刺成功率100%，適合于較小膿腫和蜂窩狀多房性膿腫。本組1次抽膿治愈者6例，2次15例。缺點(diǎn)是膿腔無法探查，炎癥消退時(shí)間稍長，如果不留置導(dǎo)管，需多次穿刺。張斌[13]通過對40例乳腺膿腫患者的研究，認(rèn)為多發(fā)性小膿腫，切開引流效果不佳，因不能反復(fù)切開，以穿刺治療較好。穿刺抽膿創(chuàng)傷小，可反復(fù)多次穿刺，即使穿刺治療失敗，可再行手術(shù)。

乳腺膿腫在臨床治療中，作者的經(jīng)驗(yàn)是：(1)根據(jù)患者的臨床體征結(jié)合彩色B超檢查，考慮患者的要求，給予相應(yīng)處理。(2)對于單個(gè)膿腔小于5 cm，膿液稀薄，選擇穿刺治療。(3)膿腔大于5 cm或多個(gè)膿腔及膿液稠厚，選擇負(fù)壓置管法。(4)不管是穿刺治療還是負(fù)壓置管法初次治療時(shí)必需抽盡或沖洗干凈膿腔。(5)沖洗液中常規(guī)使用糜蛋白酶可使引流管通暢，避免二次手術(shù)。(6)掌握好拔管指征，以免再次感染。

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葉玉梅(1970-)，副主任醫(yī)師，碩士研究生，主要從事乳腺癌及乳腺常見病的診治研究。

驗(yàn)交流·

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.11.041

R655.8

B

1671-8348(2015)11-1551-02

2014-10-08

2015-01-10)