唐 澤，陶 武，王 念，李 丹，蔣世雙，茍小紅，冉昆足

(重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院重癥醫(yī)學科，重慶永川 402160)

右美托咪定在顱腦損傷患者術后24 h內持續(xù)鎮(zhèn)靜的有效性及安全性

唐 澤，陶 武△，王 念，李 丹，蔣世雙，茍小紅，冉昆足

(重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院重癥醫(yī)學科，重慶永川 402160)

目的 探討右美托咪定(Dex)對顱腦損傷(TBI)患者術后24 h內持續(xù)鎮(zhèn)靜的有效性及安全性。方法選取2013年4月至2014年4月在該院重癥醫(yī)學科住院治療的TBI術后患者60例，采用隨機數字表的方法將患者分為對照組和觀察組，每組各30例。對照組僅接受常規(guī)治療，觀察組在此基礎上持續(xù)泵入Dex，觀察比較兩組患者術后4、12、24 h 3個時間點的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、呼吸頻率(R)及血氧飽和度(SpO2)、氧分壓(PO2)及血二氧化碳分壓(PCO2)水平的變化。結果觀察組患者平均HR、R及MAP水平分別為(84.9±15.2)、(20.5±2.0)次/分及(98.0±8.5)mm Hg，顯著低于對照組的(89.3±15.0)、(23.1±2.2)次/分及(97.0±1.2)mm Hg，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者的平均SpO2比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組患者在應用Dex后，R、SpO2、動脈PO2及PCO2隨著時間的變化，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論Dex能改善TBI患者術后的應激反應，無呼吸抑制作用，且不影響對意識的評估。

右美托咪定；顱腦損傷；鎮(zhèn)靜；有效性；安全性

顱腦損傷(traumatic brain injury，TBI)是臨床上一種常見的意外損傷，據流行病學統(tǒng)計，在全身外傷所致各種機體損傷中，TBI的發(fā)生率及死殘率分居前2位，且有逐年上升的趨勢[1]。而這類患者又常會發(fā)生躁動、焦慮甚至譫妄等創(chuàng)傷后應激障礙，特別是在ICU期間表現尤為明顯，從而使人機對抗、意外拔管等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加，嚴重影響其預后[2]。因此，對TBI患者進行適度的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療具有重要的臨床意義。然而，由于擔心鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物會對患者意識評估及神經功能遠期恢復情況造成不利影響，臨床上尚存不少爭議[3]。而右美托咪定(dexmedetomidine，Dex)作為一種高效的選擇性α2腎上腺素受體激動劑，不僅具有良好的鎮(zhèn)靜效應，而且不影響對患者意識的判斷，被認為在TBI中具有廣泛的應用前景。但是，其綜合臨床收益尚不明確，仍需進一步研究[4]。本研究對其在TBI術后24 h內持續(xù)鎮(zhèn)靜的有效性及安全性進行初步探索，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年4月至2014年4月本院重癥醫(yī)學科住院治療的TBI術后患者60例，納入標準：(1)術前格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma scale，GCS)評分6～15分，雙瞳孔對光反射存在；(2)收縮壓大于100 mm Hg，無心房心室傳導阻滯患者；(3)無嚴重肝腎功能異常；(4)無精神障礙性疾病；(5)對試驗藥物無過敏；(6)除外繼發(fā)性顱內出血、尿潴留及呼吸道不暢等其他因素導致躁動的患者；(7)除外有慢性阻塞性肺疾病等嚴重基礎肺部疾病的患者，以及氧合指數小于300的患者；(8)患者均有使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的指征，如焦慮、躁動或訴疼痛不適，術后未清醒有血壓升高和(或)心率(HR)增快者。根據患者就診順序編號，用隨機數字表的方法將60例患者分為對照組和觀察組。60例均經本院醫(yī)學倫理委員會批準，并征得患者及其家屬書面同意。觀察組30例：其中男20例，女10例；平均年齡(39.3±10.1)歲，平均體質量(56.5±5.3)kg；入科時急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)評分(18.3±3.0)分，GCS評分為(6.5±3.1)分。致傷原因構成：車禍傷12例，高處墜落傷8例，打擊傷4例，摔傷6例；顱腦損傷構成：外傷性腦內血腫13例，外傷性蛛網膜下腔出血7例，急性硬膜下血腫伴腦挫裂傷5例，急性硬膜下血腫4例，腦挫裂傷1例。觀察組30例：其中男18例，女12例，平均年齡(38.8±12.0)歲，平均體質量(55.7±5.5)kg，入科時APACHEⅡ評分(18.5±2.8)分，GCS評分為(6.3±3.0)分，致傷原因構成：車禍傷10例，高處墜落傷9例，打擊傷6例，摔傷5例；顱腦損傷構成：外傷性腦內血腫10例，外傷性蛛網膜下腔出血8例，急性硬膜下血腫伴腦挫裂傷6例，急性硬膜下血腫4例，腦挫裂傷2例。所有患者入院時均經頭顱CT或MRI證實。兩組患者在性別、年齡、體質量、APACHEⅡ、致傷原因及疾病構成等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1給藥方案 60例患者均利用芬太尼持續(xù)泵入鎮(zhèn)痛，并根據累積疼痛評分結果調整其劑量。觀察組經外周靜脈微量泵入鹽酸Dex注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：2 mL:200 μg)200 μg加至0.9%的氯化鈉溶液50 mL，配成4 μg/mL，緩慢給予負荷劑量1 μg/kg(輸注時間大于10 min)之后微量泵以0.2～0.7 μg·kg-1·h-1速度輸注維持24 h。并根據鎮(zhèn)靜和躁動評分(SAS)細則調整泵入速度，將SAS評分維持在2～4分，盡量使患者處于隨時能被喚醒的狀態(tài)。而對照組患者僅進行常規(guī)的術后治療，包括止血、預防應激性潰瘍、降低顱內壓、營養(yǎng)腦神經及維持水電解質平衡。

1.2.2觀察指標 觀察并比較兩組患者術后4、12、24 h 3個時間點的HR、平均動脈壓(MAP)、呼吸頻率(R)及血氧飽和度(SpO2)、氧分壓(PO2)及血二氧化碳分壓(PCO2)。

2 結 果

2.1兩組患者平均HR、R、SpO2及MAP水平比較 觀察組患者平均HR、R、及MAP水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而兩組患者的平均SpO2比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2觀察組患者動脈血氣分析指標在各時間點的動態(tài)變化情況 觀察組患者在應用Dex后，R、SpO2、PO2、PCO2隨著時間的變化，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組患者HR、R等水平比較

a：P<0.05，與觀察組比較。

表2 觀察組患者各指標隨時間變化情況

2.3兩組患者不良反應發(fā)生情況比較 觀察組患者在用藥過程中，有6例患者在給予負荷劑量的Dex后出現血壓下降，MAP<65 mm Hg，當經積極補液及抬高雙下肢后約5 min恢復正常；有3例患者出現HR下降低于60次/分的情況，但經短暫停藥處理后恢復正常。對照組無不良反應發(fā)生。

3 討 論

ICU作為重癥患者救治的場所，各種噪音及有創(chuàng)操作、晝夜通明的燈光等刺激因素常會導致患者出現疼痛、躁動甚至譫妄，嚴重影響其預后。而鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療通過使患者處于類似“休眠”狀態(tài)，可降低患者機體代謝率及氧耗，可減少上述不良刺激及降低交感神經的興奮性，從而使各種病理因素對機體造成的進一步損傷得到減輕,故鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療已成為重癥患者臨床治療過程中的重要組成部分[5]。而TBI患者也常伴有疼痛、躁動甚至外傷性譫妄等臨床表現，若未能及時控制，不僅會增加患者的痛苦，加重腦水腫及繼發(fā)性腦出血等并發(fā)癥的發(fā)生，甚至會加速患者死亡[6]。因此，這類患者也有進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的必要[3]。然而，相對其他重癥患者而言，TBI患者具有特殊性，其意識障礙水平、血壓變化情況與顱內傷情變化有著極強的相關性，而傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜藥物，如咪達唑侖、丙泊酚等，常具有明顯的呼吸抑制作用，且可能會對意識評估造成影響，又缺乏高級別的循證醫(yī)學證據，臨床應用受到極大的限制。因此，尋找一種既能減輕患者疼痛、躁動及譫妄等并發(fā)癥的發(fā)生，又不影響對患者意識評估的藥物就顯得尤為重要，具有重要的臨床意義。

Dex作為一種高效的選擇性α2腎上腺素受體激動劑，不僅有鎮(zhèn)靜、弱鎮(zhèn)痛作用，而且無呼吸抑制、不影響對患者意識的判定，同時具有抑制交感神經的興奮及抗凋亡等眾多神經保護功能，使其在顱腦創(chuàng)傷患者鎮(zhèn)靜中可能具有不俗的應用前景[4]。Yokota等[7]進行的一項回顧性研究也顯示，Dex能夠安全有效的應用于神經外科領域。國內郝江等[8]的一項前瞻性研究表明，Dex在中度顱腦損傷患者的療效肯定，無明顯的呼吸抑制，其減輕或消除焦慮和躁動癥狀有效率為85.71%，但血壓及HR的下降幅度為14%～25%。然而，該研究并未設置對照組，從而使其效益下降。本研究采用隨機對照的方法，觀察了Dex在TBI患者術后24 h內持續(xù)鎮(zhèn)靜的有效性及安全性。結果表明，兩組患者平均SpO2分別為(96.7±0.6)%、(97.0±1.2)%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。而本研究對觀察組患者進行動態(tài)觀察時，發(fā)現其R、SpO2、PO2、PCO2水平在各時間點比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明Dex對TBI患者而言，無呼吸抑制作用。這與既往研究的結果相一致[8-9]。同時，本研究還觀察到平均HR、R及MAP水平分顯著低于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而兩組患者的GCS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明Dex不僅能穩(wěn)定患者的血流動力學，而且對意識的評估無影響。本研究推測原因可能歸因于Dex獨特的藥理作用[4,10]，Dex與藍斑核內α2腎上腺素受體突觸前膜、后膜的受體相結合，抑制去甲腎上腺素的釋放，同時抑制大腦皮質的覺醒反應，同時保留了患者喚醒系統(tǒng)的功能，且無明顯蓄積作用，從而達到鎮(zhèn)靜的目的。本研究有6例患者在給予負荷劑量的Dex后出現血壓下降，MAP<65 mm Hg，有3例患者出現心動過緩。而朱?，幍萚6]在研究過程中發(fā)現，有3例患者應用負荷劑量的Dex后出現了短暫性的高血壓。研究證實，Dex對患者血流動力學的影響取決于其對外周還是中樞的α2的受體占主導作用。若為前者，則因血管平滑肌上的α2腎上腺素受體被激活，使得患者外周血管收縮，而導致一過性高血壓；若后者占優(yōu)勢，則患者中樞腦干藍斑核副交感神經的沖動信號輸出會增加，交感神經的活動減少，從而降低其血壓和HR[4]。

綜上所述，Dex能改善顱腦損傷患者術后的應激反應，無呼吸抑制作用，且不影響對意識的評估，適用于顱腦外傷患者的短期鎮(zhèn)靜。但是，由于其可能對患者的血流動力學造成不良影響，在如何選擇合適的患者或者是否需要應用負荷劑量等方面仍需進一步研究。

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驗交流·

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.11.032

重慶市永川區(qū)科技計劃項目(YCSTC2012BE5008)；重慶市醫(yī)學會重癥醫(yī)學專委會臨床醫(yī)學科研專項基金。

唐澤(1975-)，主治醫(yī)師，大學本科，主要從事急危重癥研究。

△通訊作者，Tel：18983855955；E-mail:1642039059@qq.com。

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1671-8348(2015)11-1533-02

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2015-01-25)