張展志，于軍輝，劉 剛，廖代祥，羅成華△

(1.北京大學(xué)第九臨床醫(yī)學(xué)院;2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院普通外科，北京 100038)

局部麻醉下Milligan-Morgan和Ligasure混合痔手術(shù)的對比分析

張展志1，2，于軍輝2，劉 剛2，廖代祥2，羅成華2△

(1.北京大學(xué)第九臨床醫(yī)學(xué)院;2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院普通外科，北京 100038)

目的 探討局部麻醉下外剝內(nèi)扎術(shù)(Milligan-Morgan)和血管閉合系統(tǒng)(Ligasure)兩種不同混合痔切除術(shù)的臨床療效。方法選擇2009年4月至2012年4月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院普通外科行混合痔切除手術(shù)住院患者68例，分為Ligasure手術(shù)治療34例(觀察組)和Milligan-Morgan治療34例(對照組)，手術(shù)均采用局部浸潤麻醉，術(shù)后隨訪6～36個月，比較兩種手術(shù)方式的手術(shù)時間，術(shù)中出血量，總住院費(fèi)用，術(shù)后住院時間、疼痛程度及并發(fā)癥情況。結(jié)果對照組、觀察組平均手術(shù)時間分別為(32.35±10.24)、(20.29±7.88)min，平均術(shù)中出血量分別為(29.71±14.67)、(4.97±2.89)mL，平均術(shù)后疼痛(最劇烈)分?jǐn)?shù)分別為(5.88±1.12)、(3.47±0.83)分，平均術(shù)后住院時間分別為(7.97±2.55)、(2.29±1.17)d，平均住院費(fèi)用分別為 (1 541.32±205.91)、(2 872.32±652.30)元,兩組比較均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。住院期間及隨訪中，除對照組肛門滲液率和術(shù)后疼痛評分較觀察組高外(P<0.01)；兩組其他并發(fā)癥發(fā)生率比較，均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論Ligasure術(shù)中出血量少，手術(shù)時間及術(shù)后住院時間短。

麻醉，局部；外剝內(nèi)扎術(shù)；血管閉合系統(tǒng)；混合痔

在痔的外科手術(shù)中，外剝內(nèi)扎術(shù)(Mil1igan-Morgan)是國內(nèi)目前應(yīng)用最多的術(shù)式，但手術(shù)相關(guān)的出血及疼痛問題一直未得到有效解決等。血管閉合系統(tǒng)(Ligasure)止血效果好，組織損傷輕，Sayfan等[1]將其率先應(yīng)用在痔切除手術(shù)中，并取得良好效果。本院于2009年4月至2012年4月對68例混合痔分別進(jìn)行了Ligasure痔切除術(shù)和Milligan-Morgan手術(shù)治療，并進(jìn)行了對比分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2009年4月至2012年4月在本院普通外科診治的混合痔患者68例，均未接受過痔手術(shù)治療。除外脫垂嚴(yán)重的環(huán)狀混合痔、伴有嚴(yán)重慢性內(nèi)科疾病、伴有外科急腹癥及惡性腫瘤的患者。將68例患者分為Ligasure組(觀察組)和Milligan-Morgan組(對照組)，每組34例，兩組患者性別、年齡等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2方法

1.2.1治療方法 觀察組：行Ligasure手術(shù)，術(shù)前行腸道準(zhǔn)備及備皮；術(shù)中取截石位或側(cè)臥位，肛周以1%利多卡因局部浸潤麻醉；麻醉生效后擴(kuò)肛至約4指，置入半口肛門鏡，夾起痔核，在根部用Ligasure鉗夾電凝，主機(jī)提示凝血成功后切割閉合帶并移開 Ligasure鉗，并重復(fù)上述步驟，直至將痔核完全切除[2]。根部較為粗大的痔核，分步處理。術(shù)中遇到出血，可重新鉗夾電凝，至不出血為止。使用的紗布術(shù)前稱重，術(shù)中以紗布沾血，術(shù)后再次稱重，相減得出大致出血量。術(shù)后用1%亞甲藍(lán)于創(chuàng)面周圍局部注射，并常規(guī)給予痔瘡栓1枚納肛。對照組：行Milligan-Morgan手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中臥位及麻醉同觀察組；麻醉生效后擴(kuò)肛至約4指，置入半口肛門鏡，用組織鉗提起外痔皮瓣向肛內(nèi)作一菱形切口，鈍性加銳性剝離痔核組織至齒線上0.5 cm，用彎鉗鉗夾內(nèi)痔基底部，用帶7號絲線圓針于鉗下貫穿“8”字縫扎，剪除殘端[3]。手術(shù)過程使用電凝止血，使用的紗布術(shù)前稱重，術(shù)中以紗布沾血，術(shù)后再次稱重，相減得出大致出血量。術(shù)后用1%亞甲藍(lán)于創(chuàng)面周圍局部注射，并常規(guī)給予痔瘡栓1枚納肛。兩組患者手術(shù)均由一組醫(yī)生完成。

表1 兩組患者一般資料比較(n=34)

1.2.2觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)時間，術(shù)中出血量，術(shù)后住院時間，總住院費(fèi)用，術(shù)后疼痛評分，以及包括術(shù)后出血、術(shù)后滲液、尿潴留和肛門狹窄的術(shù)后并發(fā)癥情況。術(shù)后疼痛評估采用視覺模擬評分法(VAS)，以“0”表示不痛，“10”表示患者想象中的最痛值，讓患者在此區(qū)間內(nèi)進(jìn)行評分。術(shù)后6 h及1、3、7 d進(jìn)行VAS評分，取最疼痛的1次分值計算，計算平均術(shù)后疼痛(最劇烈)分?jǐn)?shù)。

1.2.3術(shù)后隨訪 術(shù)后6 h及1、3、7、30 d時，住院期間詢問和出院后電話隨訪患者情況。其后時間囑門診每3個月復(fù)查，時間從6個月到3年。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況比較 術(shù)中及術(shù)后均未應(yīng)用其他止血方法，觀察組手術(shù)時間明顯短于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，術(shù)后住院時間明顯短于對照組，但住院費(fèi)用明顯高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組患者術(shù)后疼痛評分及并發(fā)癥比較 觀察組、對照組患者術(shù)后VAS評分分別為(3.47±0.83)、(5.88±1.12)分，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。手術(shù)1個月后電話隨訪患者均無疼痛主訴，工作生活自如。68例患者術(shù)后有4例出現(xiàn)尿潴留，經(jīng)保守治療后短期自行緩解。另有18例有短暫肛門溢液，但無明顯排便失控，均于7 d內(nèi)自行緩解。觀察組有1例患者于術(shù)后第3天發(fā)生出血(約200 mL)，為外痔部分閉合帶裂開，有一小靜脈出血，給予手術(shù)縫扎，未再出血。對照組有2例患者術(shù)后創(chuàng)面滲血明顯，經(jīng)壓迫止血后愈合，有1例患者術(shù)后3個月隨訪時發(fā)現(xiàn)肛門狹窄，經(jīng)擴(kuò)肛治療后好轉(zhuǎn)。隨訪期間未見復(fù)發(fā)病例。兩組患者手術(shù)并發(fā)癥比較，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥比較[n(%)，n=34]

3 討 論

內(nèi)痔和外痔均為局部血管及結(jié)締組織的病理性改變、增生和移位；內(nèi)痔位于齒狀線上，為黏膜覆蓋，外痔位于齒狀線下，為皮膚覆蓋[4]。內(nèi)痔向下延續(xù)，與外痔同時存在即為混合痔[5]?；旌现痰氖中g(shù)方法有很多，但均存在些許不足。Milligan-Morgan手術(shù)，滲液較多且疼痛明顯。吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)(PPH)，不能直接切除外痔，并有研究證實(shí)，PPH與Milligan-Morgan相比更易出現(xiàn)直腸陰道瘺、肛門狹窄等并發(fā)癥[6]。Ligasure輸出高頻電能，應(yīng)用雙極能量結(jié)合血管鉗口壓力，使組織溶解變性，血管壁熔合，從而產(chǎn)生永久性管腔閉合即組織焊接達(dá)到止血目的[7]。其熱傳導(dǎo)距離僅為1 mm,無炭化效應(yīng)，局部不形成焦痂，所以切除痔核根部時，不會造成組織的過度熱損傷。傷口中無縫線，減少傷口的局部刺激，從而減輕術(shù)后疼痛和局部水腫[8]。

對于粗大的痔核，可于根部行Ligasure兩次或多次閉合，以便起到“防浪堤效應(yīng)”[9]；對于較大痔核，尤其是根部較狹長者，分段切除也是不錯的選擇。Ligasure產(chǎn)生的焊接閉合帶可達(dá)到與縫線結(jié)扎相似的強(qiáng)度，可閉合直徑7 mm以內(nèi)的任何血管，可以承受3倍的正常動脈收縮壓[10]。此組病例中仍有1例患者術(shù)后嚴(yán)重出血，證實(shí)為閉合帶撕裂，黏膜下小靜脈出血，再次給予手術(shù)縫扎后，未再出血；此病例痔核根部粗大，閉合帶張力大，用力排便時發(fā)生出血，如術(shù)中行預(yù)防性的減張縫合，并有效使用藥物軟化大便，則應(yīng)可有效預(yù)防；此后相似病例，參照以上處理，未再出現(xiàn)大量出血的情況。Ligasure手術(shù)區(qū)神經(jīng)組織凝固壞死，因此局部疼痛較為輕微，術(shù)后疼痛的滿意度也優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)[11]。由于Ligasure痔切除術(shù)，可避免切口間黏膜組織損傷過多，減少大面積組織創(chuàng)面及滲出，最大限度地保留肛管齒線區(qū)域皮膚黏膜，降低術(shù)后肛門狹窄和滲液的發(fā)生率，利于術(shù)后快速恢復(fù)[12]。本研究中部分患者術(shù)后短期有尿潴留及輕度肛門溢液，但程度較輕短期恢復(fù)，觀察組患者肛門溢液明顯少于對照組，與上述觀點(diǎn)一致。

為避免術(shù)后肛門狹窄，無論Ligasure痔切除術(shù)還是Mlligan-Morgan痔切除術(shù)，術(shù)中均應(yīng)貫徹“有限性痔切除”的原則，一次手術(shù)切除痔核最多不超過3個，并應(yīng)最大程度保護(hù)肛管上皮；若一次切除3個以上的痔核，則有可能造成肛門狹窄；手術(shù)過程中手法擴(kuò)肛，對預(yù)防術(shù)后肛門狹窄效果良好[13]。對于脫垂嚴(yán)重的環(huán)形混合痔，PPH術(shù)效果顯著[14]。局部注射亞甲藍(lán)可作用于神經(jīng)末梢，使髓質(zhì)產(chǎn)生可逆損害而失去敏感性，可以有效緩解術(shù)后創(chuàng)面疼痛[15]，如能與局麻藥物混用效果更佳。本研究結(jié)果表明，Ligasure應(yīng)用于混合痔切除術(shù)止血效果良好，可明顯縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，有效地減輕疼痛，縮短術(shù)后住院時間，雖然住院費(fèi)用有所增加，仍舊是一種值得進(jìn)一步推廣的混合痔切除新方法。

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Contrast analysis of Milligan-Morgan and Ligasure mixed hemorrhoids surgery under local anesthesia*

ZhangZhanzhi1,2,YuJunhui2,LiuGang2,LiaoDaixiang2,LuoChenghua2△

(1.NinthClinicalMedicalCollegeofPekingUniversity;2.DepartmentofGeneralSurgery,AffiliatedBeijingShijitanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100038,China)

Objective To investigate the clinical curative effect of Milligan-Morgan and Ligasure blood vessels closed system for conducting mixed hemorrhoidectomy under local anesthesia.Methods 68 inpatients with mixed hemorrhoid in the general surgery department of our hospital from April 2009 to April 2012 were selected and randomly divided into the Ligasure group(observation group,34 cases) and the Milligan-Morgan group (control group,34 cases).The operation adopted the local infiltration anesthesia.The postoperative followed up lasted for 6-36 months.The operation time,intraoperative blood loss,total hospitalization cost,postoperative hospital stay time,postoperative pain degree and the postoperative complications were compared between the two groups.Results The average operation time in the control group and the observation group was (32.35±10.24)min and (20.29±7.88) min(P=0.000),the average intraoperative blood loss was (29.71±14.67)mL and (4.97±2.89) mL(P=0.000),the average postoperative pain score was (5.88±1.12) points and (3.47±0.83) points(P=0.000),the average postoperative hospital stay time was (7.97±2.55) d and (2.29±1.17) d(P=0.000),and the average hospitalization expense was (1 541.32±205.91) Yuan and (2 872.32±652.30) Yuan,respectively,the differences between the two groups were statistically significant (P=0.000).During the hospitalization period and follow-up,the anal exudation rate and the average postoperative pain score in the control group were higher than those in the observation group(P=0.000),the occurrence rate of other complications had no statistically significant differences between the two groups.Conclusion The Ligasure operation mode has less intraoperative blood loss,shorter operation time and shorter postoperative hospital stay time.

anesthesia,local;Milligan-Morgan;Ligasure;mixed hemorrhoids

·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.11.017

鐵道部專項(xiàng)課題資助項(xiàng)目(Z2011-016)。

張展志(1981-)，主治醫(yī)師，博士研究生，主要從事普通外科臨床與基礎(chǔ)研究。

△通訊作者，Tel：(010)63926523；E-mail：zzzbmu@sina.com。

R657.1

A

1671-8348(2015)11-1493-03

2014-09-08

2015-01-10)