李康貴 齊隆輝 唐 雄

湖南省株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院肩肘科，湖南株洲 412007

肱骨遠端關(guān)節(jié)面骨折包括肱骨小頭和肱骨滑車兩部分，其發(fā)生骨折的機率較小，約占全部肘關(guān)節(jié)骨折的1%，全部肱骨遠端骨折的6%[1]。發(fā)生概率較少，臨床醫(yī)生診療經(jīng)驗相對不足，又為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療難度相對也較大,容易發(fā)生肘關(guān)節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。該院自2009年4月—2013年5月共收治此類病例50例，皆采用Herbert 螺釘聯(lián)合帶軸支架外固定治療，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組50 例，男21 例，女29 例，年齡40～70 歲，平均51 歲，均為新鮮閉合性肱骨遠端關(guān)節(jié)面骨折。其中右側(cè)27 例，左側(cè)23例，依據(jù)Bryan-Morrey 分型[2]：Ⅰ型15 例，Ⅱ型8 例，Ⅲ型15例，Ⅳ型12 例。致傷原因：車禍傷23 例，摔傷7 例，高處墜落傷20例。受傷至手術(shù)時間2～7 d，平均4 d。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者取仰臥位，患肢外展置于手術(shù)側(cè)臺上。常規(guī)消毒、鋪巾單后。取患肘外側(cè)切口，長約6 cm，逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜，于尺側(cè)腕伸肌與肘肌之間分開，將尺側(cè)腕伸肌、伸肌總腱起點和關(guān)節(jié)囊整體剝離并向前牽開，顯露肱骨小頭、滑車，清除瘀血。生理鹽水沖洗傷口，吸干，將骨折復(fù)位，視骨折塊的多少，予以不同數(shù)目的Herbert 螺釘固定。對于太小無法固定的予以清除。生理鹽水沖洗傷口。修復(fù)關(guān)節(jié)囊，重建伸肌總腱及尺側(cè)腕伸肌止點，留置引流管，逐層縫合。在C-臂X 線機的引導(dǎo)下先將一枚直徑2 mm 的克氏針鉆入肱骨遠端旋轉(zhuǎn)中心點，此鋼針再套入外固定支架旋轉(zhuǎn)軸上。再分別于肱骨干中段外側(cè)鉆入2 枚直徑5.5 mm 的支架固定針，將前臂置于旋前位，將2 枚直徑3.5 mm 的支架固定針擰入尺骨上段背側(cè)。觀察肘關(guān)節(jié)屈伸情況，若肘關(guān)節(jié)屈伸良好，擰緊卡環(huán)，最后略微將肘關(guān)節(jié)外固定支架上下?lián)伍_（2～3 mm）。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后第一天即在CPM 機上行肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。外固定支架維持6 周后拆除，引流管在日引流量少于10 mL 時拔除；術(shù)后24 h 內(nèi)開始口服吲哚美辛，25 mg，Tid。連續(xù)4周。

2 結(jié)果

2.1 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

參照Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評定[3]，即按痛疼45 分、運動功能20分、穩(wěn)定性10 分、日常生活功能25 分四大指標(biāo)對關(guān)節(jié)功能進行評分。優(yōu)90 分以上，良75～89 分，可60～74 分，差小于60 分。

2.2 療效評定結(jié)果

本組患者均獲得隨訪，隨訪時間6～18 個月，平均8 個月。均無肘關(guān)節(jié)感染、骨化性肌炎以及神經(jīng)損傷。按照上述療效評定標(biāo)準(zhǔn)，本組優(yōu)35 例，良8 例，可7 例，差0 例，優(yōu)良率達84%。

3 討論

肱骨遠端關(guān)節(jié)面骨折多見于成年女性，可能與其生物力學(xué)上的易患性（提攜角偏大）和代謝上的易患性（骨質(zhì)疏松）有關(guān)[4]。此類骨折為純關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，無關(guān)節(jié)囊、韌帶附著，骨折塊小且常碎成幾塊，骨片分離，關(guān)節(jié)面不平。閉合情況下準(zhǔn)確復(fù)位并維持復(fù)位都相當(dāng)困難，而過晚的關(guān)節(jié)活動造成肱骨小頭缺血性壞死的概率增加，大部分患者的預(yù)后并不理想[5]。所以目前絕大多數(shù)醫(yī)生主張早期行開放復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，以恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整和關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，以利于早期功能鍛煉，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。

開放復(fù)位后內(nèi)固定物?？蛇x擇松質(zhì)骨螺釘、普通空心釘、可吸收螺釘?shù)?。因骨折為關(guān)節(jié)面部且折塊小，而松質(zhì)骨螺釘、普通空心螺釘都有較粗大的螺帽，為了不加重關(guān)節(jié)面的損傷、干擾關(guān)節(jié)，所以不能從關(guān)節(jié)面部直接鉆入，改而從后方植入，對骨折塊較薄的肱骨遠端關(guān)節(jié)面骨折，螺紋很難完全通過骨折線而起到拉力螺釘?shù)淖饔?；?dāng)骨折塊過小時，螺釘從后向前植入可能會損傷關(guān)節(jié)面或使骨塊劈裂且很難將螺紋埋于軟骨面以下[6]。也就不能提供良好的固定作用?？晌章葆斢辛己玫纳锵嗳菪?，但其強度低于金屬螺釘，單獨使用可吸收螺釘內(nèi)固定時需要配合石膏固定，不利于關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉，并可發(fā)生遲發(fā)性無菌性炎癥[7]。Herbert螺釘為鈦合金制成，生物相容性好，無需二次手術(shù)取出；直徑小，可固定較小的骨折塊；無螺帽，對關(guān)節(jié)面軟骨損傷小，對關(guān)節(jié)無干擾，可直接從骨折塊前方垂直骨折面鉆入；雙頭加壓，對于骨折塊尤其是軟骨下骨質(zhì)少的骨折塊有很好的加壓固定作用。

肱骨遠端關(guān)節(jié)面骨折，骨折塊常較小，往往一塊骨折塊只能使用一枚Herbert 螺釘固定，故而不能有效對抗扭轉(zhuǎn)力量，也就不能早期的進行肘關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。最近的研究認(rèn)為韌帶和關(guān)節(jié)破損后，隨著關(guān)節(jié)的制動即進入一種高速的修復(fù)狀態(tài)，但是由于在此種情況下修復(fù)的韌帶和關(guān)節(jié)囊膠原纖維的排列是非定向且雜亂無章的，常導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能的喪失[8]。因此，如何在確保骨折解剖復(fù)位及維持骨折塊和關(guān)節(jié)穩(wěn)定的前提下早期功能鍛練至關(guān)重要。肘部跨關(guān)節(jié)帶軸支架的旋轉(zhuǎn)軸與肘關(guān)節(jié)本身旋轉(zhuǎn)軸完全相同，故可在維持穩(wěn)定的前提下又不妨礙肘關(guān)節(jié)屈伸活動；支架固定的牽開作用可減輕關(guān)節(jié)壓力和屈肘時尺骨冠狀突、橈骨頭對肱骨遠端關(guān)節(jié)面的剪切力。肘關(guān)節(jié)外側(cè)在肘關(guān)節(jié)伸直時為張力側(cè)，而位于肘關(guān)節(jié)外側(cè)的支架能有效對抗伸肘時前臂重力對肘關(guān)節(jié)外側(cè)的牽拉及內(nèi)側(cè)的擠壓作用，維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定，給伸肌總腱、關(guān)節(jié)囊、損傷韌帶的修復(fù)提供無張力的愈合環(huán)境。程安源等[9]認(rèn)為超關(guān)節(jié)帶軸外固定支架結(jié)構(gòu)獨特，穩(wěn)定性好，并且經(jīng)生物力學(xué)證實具有較強抗壓力和活動能力，二者結(jié)合，可以做到堅強固定，骨折移位少，關(guān)節(jié)活動好，愈合高。

綜上所述，對于肱骨遠端關(guān)節(jié)面骨折采取早期開放、直視下解剖復(fù)位，Herbert 螺釘內(nèi)固定聯(lián)合帶軸支架外固定治療，具有復(fù)位準(zhǔn)確、固定牢固、對關(guān)節(jié)干擾小，可以早期進行肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉和預(yù)后恢復(fù)良好的特點，值得在臨床上廣泛推廣應(yīng)用。

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