嚴(yán)星　朱曉莉　張姣

[摘要] 目的 了解分子標(biāo)志物ERCC1、RRM1檢測(cè)在晚期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）GP方案化療的患者中療效預(yù)測(cè)的可行性。方法 通過(guò)前瞻性研究，根據(jù)患者肺穿刺活檢或氣管鏡檢查病理標(biāo)本是否足量行ERCC1、RRM1免疫組化檢測(cè)，分為分子標(biāo)志物指導(dǎo)治療組（A組）和對(duì)照組（B組）；ERCC1、RRM1無(wú)表達(dá)或低表達(dá)患者為A組，未行分子標(biāo)志物檢測(cè)的患者歸為B組，觀察有效率（RR）和無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）。結(jié)果 入組51例患者，其中A組29例，其余B組22例。A組的RR、PFS分別為58.6%、154 d，B組分別為27.3%、126 d；A組的治療有效率及PFS顯著優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 免疫組化法檢測(cè)分子標(biāo)志物ERCC1、RRM1可能對(duì)晚期NSCLC患者GP方案化療療效有預(yù)測(cè)作用，ERCC1、RRM1無(wú)表達(dá)、低表達(dá)者對(duì)GP方案更敏感。

[關(guān)鍵詞] 肺癌；分子標(biāo)志物；化療療效預(yù)測(cè)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）11（c）-0081-03

由于世界人口的老齡化及日益增長(zhǎng)的致癌行為，特別是在經(jīng)濟(jì)發(fā)展中國(guó)家的吸煙行為，全球癌癥負(fù)擔(dān)繼續(xù)大幅度增加[1]。在中國(guó)城市，癌癥是導(dǎo)致居民死亡的首要原因，在農(nóng)村，癌癥占死亡原因第2位，其中肺癌是最常見(jiàn)的癌癥[2]，且非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）約占80%。雖然治療肺癌的方法有手術(shù)、化療、放療或它們的組合，但大多數(shù)患者都需要化療，尤其對(duì)于那些晚期患者，化療可能是他們唯一的治療選擇[3]。

切除修復(fù)交叉互補(bǔ)基因1（ERCC1）和核苷酸還原酶1（RRM1）是近年來(lái)針對(duì)非小細(xì)胞肺癌檢測(cè)的分子標(biāo)志物。目前已有相關(guān)報(bào)道表示ERCC1、RRM1可以有效預(yù)測(cè)鉑類(lèi)和吉西他濱的藥物敏感性，但多為回顧性研究[4-6]。

該研究自2009年1月—2013年9月間針對(duì)晚期NSCLC患者，根據(jù)肺癌組織標(biāo)本是否足夠用免疫組織化學(xué)方法行ERCC1和TS聯(lián)合檢測(cè)進(jìn)行分組予以前瞻性隊(duì)列研究，分為分子標(biāo)志物指導(dǎo)治療組和經(jīng)驗(yàn)治療對(duì)照組，比較兩組治療方案的有效性，觀察免疫組化檢測(cè)對(duì)肺癌化療療效是否有預(yù)測(cè)價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

自2009年1月—2013年9月期間入住東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院呼吸科和中國(guó)人民解放軍第八二醫(yī)院呼吸科、腫瘤科并經(jīng)病理組織或細(xì)胞學(xué)確診的晚期NSCLC患者共51例，其中男性 31例，女性14例。全部患者均經(jīng)行CT檢查證實(shí)具有可測(cè)量的腫瘤病灶；預(yù)計(jì)生存期3個(gè)月以上；PS評(píng)分0～2。排除標(biāo)準(zhǔn)：PS評(píng)分>2分；之前接受過(guò)化療；預(yù)計(jì)生存期少于3個(gè)月；存在嚴(yán)重合并癥、嚴(yán)重器官功能障礙。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 每個(gè)患者均行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)或氣管鏡肺活檢術(shù)，根據(jù)病理組織是否足量可行ERCC1和RRM1免疫組化法檢測(cè)進(jìn)行分組：ERCC1、RRM1無(wú)表達(dá)或低表達(dá)者為免疫組化指導(dǎo)組（A組），共29例；無(wú)法行免疫組化檢測(cè)的患者為對(duì)照組（B組），共22例；兩組在性別、年齡一般資料上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性；所有患者均給予吉西他濱聯(lián)合順鉑化療，具體方案：吉西他濱 1 000 mg/m2，靜滴，第1、8天；順鉑25 mg/m2，靜滴，第1～3天；28 d為1個(gè)周期。

1.2.2 ERCC1、RRM1的免疫組化檢測(cè) 采用免疫組織化學(xué)EnVision法檢測(cè)NSCLC患者病理標(biāo)本的分子標(biāo)志物ERCC1、RRM1：石蠟切片脫蠟至水，并進(jìn)行抗原修復(fù)；PBS洗3次后滴加一抗工作液，4 °C孵育過(guò)夜；次日PBS洗3次后滴加二抗，常溫孵育30分鐘；PBS再洗3次，DAB顯色5 min；蘇木精染色液復(fù)染細(xì)胞核3 min；常規(guī)脫水透明，中性樹(shù)膠封片。

免疫組化結(jié)果分析采用人工半定量法，ERCC1染色3+以位于細(xì)胞核的蛋白染色呈棕褐色為標(biāo)準(zhǔn)，RRM1染色3+以位于細(xì)胞質(zhì)的蛋白染色呈棕褐色標(biāo)準(zhǔn)；染色強(qiáng)度評(píng)分：0定義為無(wú)表達(dá)，+定義為低表達(dá)，2+及以上定義為高表達(dá)。

1.2.3 療效評(píng)估 所有患者化療前均進(jìn)行腫瘤病理學(xué)檢查、胸部CT、骨ECT、上腹部和腎上腺超聲（或CT）、頭顱CT或MRI，進(jìn)行全身評(píng)估。每次化療前進(jìn)行全血細(xì)胞計(jì)數(shù)及血生化檢查。每?jī)蓚€(gè)周期化療結(jié)束后予以復(fù)查相關(guān)檢查，再次進(jìn)行全身評(píng)估。依據(jù)RECIST標(biāo)準(zhǔn)[7]評(píng)價(jià)療效，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）和進(jìn)展（PD）。有效率（RR）計(jì)算為（CR+PR）/可評(píng)價(jià)病例數(shù)×100%；無(wú)進(jìn)展生存期（PFS） 為入組起至疾病進(jìn)展或死亡時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，率的比較使用χ2檢驗(yàn)；生存分析用Kaplan-Meier法及l(fā)og-rank檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組化療療效的比較見(jiàn)表1。A組和B組的治療有效率分別為58.6%和27.3%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.026）。

兩組PFS生存曲線見(jiàn)圖1。A組中位PFS為154 d，B組為126 d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.035）。

3 討論

目前肺癌化療方案主要是以鉑類(lèi)為主，聯(lián)合吉西他濱、培美曲塞、多西他賽、紫杉醇、長(zhǎng)春瑞濱等。但有效率僅在20%～40%左右，腫瘤細(xì)胞對(duì)化療藥物產(chǎn)生耐藥是化療療效欠佳的主要原因之一，因此尋找新的策略以選擇針對(duì)特定人群的最佳化療方案，使化療療效最佳化迫在眉睫[8]。

近年有學(xué)者研究指出，腫瘤細(xì)胞DNA修復(fù)的異常和其它相關(guān)基因的表達(dá)異常與肺癌耐藥的產(chǎn)生存在著密切聯(lián)系[9]，ERCC1和RRM1是DNA損傷修復(fù)系統(tǒng)中兩個(gè)重要的酶，已有研究表示可以根據(jù)分子標(biāo)志物指導(dǎo)個(gè)體化治療來(lái)提高化療療效。

ERCC1（The excision repair cross-complementation group 1）是切除修復(fù)交叉互補(bǔ)基因（ERRC）組的一員，ERRC基因家族通過(guò)對(duì)錯(cuò)配的核苷酸切除與修復(fù)來(lái)減少對(duì)DNA損傷[10]；它的表達(dá)產(chǎn)物參與鉑類(lèi)藥物導(dǎo)致的DNA損傷、修復(fù)過(guò)程，故ERCC1蛋白水平的下調(diào)可增加腫瘤細(xì)胞對(duì)鉑類(lèi)藥物的敏感性[10]，反之則對(duì)鉑類(lèi)藥物耐藥。RRM1（The ribonucleotide reductase subunit M1 ） 位于染色體11p15.5，是編碼參與DNA合成、修復(fù)核糖核苷酸還原酶的調(diào)節(jié)亞基[11]，吉西他濱為核苷酸還原酶抑制劑，可以結(jié)合于RRM1的特定位點(diǎn)，抑制核苷還原酶活性從而抑制DNA的合成、抵抗DNA的修復(fù)，減緩腫瘤生長(zhǎng)；故RRM1無(wú)或低表達(dá)者吉西他濱化療療效好。

目前國(guó)內(nèi)外已有多項(xiàng)臨床研究支持上述觀點(diǎn)。Reynolds[12]等對(duì)晚期NSCLC患者的Ⅲ期臨床研究發(fā)現(xiàn)，用定量熒光免疫組化法檢測(cè)的ERCC1蛋白表達(dá)水平與鉑類(lèi)方案療效呈負(fù)相關(guān)。Rosell等[13]分析了未接受手術(shù)的NSCLC患者吉西他濱聯(lián)合鉑類(lèi)的化療療效，發(fā)現(xiàn)RRM1低表達(dá)的患者總生存率高于RRM1高表達(dá)的患者；Simon等[14]人也得出類(lèi)似結(jié)論。

該研究通過(guò)前瞻性方法，根據(jù)活檢組織標(biāo)本是否足夠?qū)⑼砥?NSCLC患者分為個(gè)體化治療組及經(jīng)驗(yàn)性GP方案化療組。觀察兩組患者化療的有效性，結(jié)果顯示ERCC1無(wú)或低表達(dá)的患者其RR、PFS均明顯高（長(zhǎng)）于ERCC1高表達(dá)的患者（P值分別為0.026和0.035），提示ERCC1、RRM1無(wú)或低表達(dá)的患者對(duì)GP方案化療更敏感。這與國(guó)際上目前的研究結(jié)果相一致，同時(shí)也表明依據(jù)分子標(biāo)志物ERCCl、RRM1表達(dá)狀態(tài)選擇合適的化療方案可能能夠提高化療療效。

該研究分組根據(jù)組織標(biāo)本量多少而確定，有隨機(jī)性，但未能?chē)?yán)格按照隨機(jī)抽樣方法，期待繼續(xù)進(jìn)行大樣本隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。近來(lái)有學(xué)者認(rèn)為以現(xiàn)有ERCC1抗體進(jìn)行的免疫組化分析未必能檢出具有獨(dú)特功能性的ERCC1同型異構(gòu)體，在本研究中未得到體現(xiàn)，但檢驗(yàn)方法仍有待更好的完善。

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