彭峰

[摘要] 目的 研究分析四肢長骨骨折骨不連的原因和手術治療效果。方法 選取該院2012年4月—2013年5月間收治的50例四肢長骨骨折骨不連患者，對其骨不連的原因進行分析，并進行手術治療，采取內固定和自體髂骨取骨植骨術治療，觀察手術治療的效果。結果 對所有患者均進行隨訪，隨訪時間為4～17個月，所有患者再次手術后傷口均一期愈合，骨折部位均骨性愈合，骨折愈合時間為5～10個月。術后隨訪復查X線片顯示：所有患者在2個月左右骨折端有新的骨痂生成，3～4個月有連續(xù)骨痂生成，6～8個月骨折達到臨床愈合。另外，所有患者手術治療的平均時間為（32.58±15.69）min，在術中平均出血量為（22.14±5.67）mL。結論 四肢長骨骨折骨不連的原因有多方面，其中傷情嚴重和醫(yī)源性因素是造成骨不連的主要因素。通過使用手術去除硬化骨，并打通髓腔，加強固定和植骨手術治療可以取得較好的效果。

[關鍵詞] 四肢；長骨骨折；骨不連；原因；手術治療

[中圖分類號] R68 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）11（c）-0073-02

[Abstract] Objective To study and analyze the causes of nonunion of long bone fracture of extremities and the effect of corresponding surgical treatment. Methods 50 patients with nonunion of long bone fracture of extremities admitted in our hospital from April 2012 to May 2013 were selected. The reasons that caused the nonunion were analyzed. The patients were given the surgical treatment， internal fixation and autologous iliac bone grafting. And the therapeutic effect of operation was observed. Results All the patients were followed up for 4-17 months. The wound of all the patients was healed by first intention after the second operation. The fracture sites were bony healing， the healing time was 5-10 months. Postoperative X-ray showed that all of the patients had new callus growing at the fracture end in the period of 2 months or so， continuous bone callus growing in 3-4 months， in 6-8 months the fracture healed clinically. In addition， the average time of operation treatment for all patients was （32.58±15.69） min， the mean intraoperative blood loss was （22.14±5.67） ml. Conclusion There are many reasons that can cause the nonunion of long bone fracture of extremities， of which， severe injury and iatrogenic factors are the main reasons. By operation removing the sclerotic bone and getting through the medullary cavity， strengthening fixation and bone grafting operation treatment can achieve good results.

[Key words] Limbs； Long bone fracture； Nonunion； Reason； Operation treatment

隨著交通事業(yè)的飛速發(fā)展，意外事故隨之增加，使得四肢長骨骨折包括多發(fā)、粉碎和多段骨折的現象明顯增高，尤其是開放骨折的發(fā)生率在顯著增高，治療難度較大。隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，針對四肢長骨骨折的治療技術也在不斷的改進和完善，大多數骨折均可以愈合。但骨不連時有發(fā)生，失敗率較高，已經成為骨科醫(yī)生的一大難題。骨不連是四肢長骨骨折術后常見的并發(fā)癥，治療比較困難，不僅給患者家庭帶來沉重的經濟負擔，還給患者自身帶來極大的痛苦[1]。該研究通過對該院2012年4月—2013年5月間收治的50例四肢長骨骨折骨不連的患者進行研究，根據患者臨床表現、術中和影響檢查分析骨不連的原因，并使用交鎖髓內針或者鋼板螺釘內固定結合植骨治療，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的50例四肢長骨骨折骨不連患者，其中男性27例，女性23例，年齡段為17～64歲，平均年齡為（34.15±2.17）歲。受傷原因：交通事故傷25例，高處墜落傷11例，跌傷5例，重物砸傷4例，其他傷5例。初次損傷情況：開放性骨折29例，閉合性骨折21例。骨不連部位：肱骨22例，股骨12例，尺橈骨8例，脛骨5例。骨不連時間5～13個月，平均骨不連時間為（8.14±1.24）個月。

1.2 方法

所有患者均再次進行手術治療，常規(guī)使用硬膜外麻醉，術中顯露骨不連的部位，去除上次手術固定骨折的內固定物，將骨折斷端顯露出來，對周圍增生的肉芽組織進行清除。同時使用咬骨鉗將骨折斷端的硬化骨和正常骨質進行咬斷，使用粗鉆頭打通骨髓腔，對骨折斷端進行修整并使其穩(wěn)定對合。針對肱骨骨折術后骨不連的患者，需要注意預防橈神經損傷。針對尺橈骨骨折術后骨不連的患者，應該注意尺橈關節(jié)脫位而影響前臂旋轉功能。針對股骨骨折術后骨不連的患者，在術中需要避免過多的剝離骨膜，在對骨折斷端進行修整的時候避免去除過多的骨質而導致患肢的短縮。當骨折斷端復位后，應該選擇適當的內固定物重新進行內固定。該組患者中有8例行交鎖髓內釘固定，有22例行鋼板螺釘內固定，所有患者均進行自體髂骨取骨植骨術。

1.3 評價指標

記錄患者手術時間、術中出血量。術后對所有患者均進行隨訪，隨訪時間為4～17個月，包括上門隨訪和到醫(yī)院X線復檢，隨訪率為100.0%，并觀察患者骨折愈合的時間、X線顯示骨痂生成時間。

3 討論

其一，四肢長骨骨折骨不連的原因。根據相關研究顯示，將四肢長骨骨折骨不連的原因歸類為局部因素和全部因素兩類，細分為局部供血、骨折復位、感染、骨缺損和應力干擾等。這種分類的方式過多的強調骨折局部的原因，沒有將骨不連的醫(yī)生、患者和傷情三者聯系起來。該研究中認為四肢長骨骨折骨不連的原因主要是以下幾個方面的因素：①嚴重創(chuàng)傷所致。由于暴力過大（車禍、高處墜落）導致骨折粉碎比較嚴重，血管皮膚等軟組織損傷和污染嚴重，從而造成局部供血效果較差，傷口感染，最終影響到骨折的愈合效果導致骨不連[2]。②手術原因。醫(yī)生在手術的過程中，對患者的骨膜剝離的過多，游離骨塊去除的部分較多，使得骨缺損或者骨折對位線不合理，導致骨折的間隙過大。另外由于內固定選擇不夠適當，螺絲打入骨折間隙中，固定物松動斷裂以及沒有進行植骨等措施，從而導致骨折不愈合。相關研究者認為固定不適當和感染是骨不連的主要原因[3]。在該組患者中有5例是由于手術醫(yī)生對骨折分析不夠深入和對內固定的選擇不夠適當，從而造成內固定失敗，引起骨不連現象的發(fā)生。有3例患者是由于在手術中骨膜剝離較多，影響到骨折斷端的血供，從而引起骨不連。在手術中醫(yī)生的手術專業(yè)技能、對骨折和內固定物的選擇以及把握程度等，均對骨折的愈合具有非常重要的影響作用。③患者的原因。患者自身的代謝和營養(yǎng)情況、年齡、性別、藥物、一般健康狀況和活動鍛煉情況等均對骨折愈合具有一定的影響。例如患者營養(yǎng)不良、體制比較虛弱，對骨折愈合的進程具有一定的影響，愈合速度較慢。有的患者過早的進行身體機能鍛煉，或者鍛煉的方式不正確等，導致骨不連[4]。在該組患者中有4例患者均自行過早鍛煉，沒有按照醫(yī)生的囑咐定期復診，從而導致內固定物松動和骨不連。④生物學因素。有時治療方式是正確的，骨不連是由于生物學過程中發(fā)生異常引起的，例如骨痂形成障礙、骨痂鈣化障礙等。骨折后的軟組組和硬組織具有促進正常骨折愈合的效果，稱之為區(qū)域性加速現象，在臨床上有些疾病會導致區(qū)域性加速現象低下，例如糖尿病、合并周圍神經損傷等，從而導致骨不連。

其二，骨不連的治療方法研究。首先，制定出個性化的治療方案。在治療骨不連的過程中，需要根據患者骨不連的部位、原因等進行分析，制定出適合患者的最佳方案。在制定方案的時候，需要考慮到以下幾個方面：①需要觀察和判斷患者的骨折部位和骨不連的類型，并對其進行仔細的分析。②需要考慮到負責手術的醫(yī)生技術水平和對相關器械的熟練程度，從而有效的避免醫(yī)源性骨不連現象的發(fā)生。③對患者的職業(yè)、年齡和經濟條件等進行分析，在術后采取有針對性的康復措施[5]。④對骨不連的各種原因進行分析研究，并針對往常各種不同的治療方案和治療效果進行分析對比。其次，內固定物的選擇。骨不連的患者至少經歷過1次以上的內固定治療，再次進行手術固定時，必須要考慮到上次手術固定方法和材料，在再次手術中加固內固定。目前四肢骨折的主要固定材料有交鎖髓內釘、外固定架和鋼板。不同類型的內固定物具有不同的優(yōu)點和缺點，在選擇內固定物的時候，還需要根據患者自身的實際情況進行考慮，選擇適當的內固定物。最后，植骨問題。在治療骨不連的手術中植骨是關鍵，植骨的材料有很多，包括自體骨、同種異體骨、人工材料、骨膜瓣等。自體骨取材比較方便且成骨的效果較好，其是目前最好的植骨材料。

在該研究中，該研究選取的50例四肢長骨骨折骨不連患者，均采用手術治療，有8例行交鎖髓內釘固定，有22例行鋼板螺釘內固定，所有患者均進行自體髂骨取骨植骨術。對所有患者均進行4～17個月隨訪，結果顯示，所有患者再次手術后傷口均一期愈合，骨折部位均骨性愈合，骨折愈合時間為5～10個月。術后隨訪復查X線片顯示：所有患者在2個月左右骨折端有新的骨痂生成，3～4個月有連續(xù)骨痂生成，6～8個月骨折達到臨床愈合。另外，所有患者手術治療的平均時間為（32.58±15.69）min，在術中平均出血量為（22.14±5.67）mL。雷春湘等人對四肢骨干骨折后骨不連的原因進行分析，四肢骨干骨折術后骨不連的主要原因為內固定松動，其次是螺釘的安裝方法不當，而局部皮膚缺損或感染或神經損傷為次要原因。并提出處理措施，分別采用堅強內固定或彈性內固定或軟組織修復+植骨或BMP+中藥等綜合治療，結果除1例脛骨下段再次骨不連者再次移植帶血管的腓骨方可愈合外，其余病例術后均已骨性愈合，有效率達97.3%。跟該研究存在一定的相似性，但由于其采用手術、中藥等方法綜合治療，療效更顯著。余偉亮等[8]人分析了四肢長骨干骨折骨不連的原因和手術治療，結果跟該研究具有一致性，說明骨不連患者首選手術治療，手術治療效果明顯。但由于不同患者的特殊性，還應該根據患者具體情況選擇最佳的手術方式，以盡快促進其愈合。

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[8] 余偉亮，鄭億彬.四肢長骨干骨折骨不連的原因和手術治療[J].醫(yī)學信息，2013，25（10）：524-525.

（收稿日期：2014-08-27）